Choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna serca): przyczyny, objawy i leczenie

Choroba wieńcowa polega na tworzeniu się blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (tętnicach doprowadzających krew do mięśnia sercowego). Choroba wieńcowa skutkuje niedokrwieniem mięśnia sercowego i może powodować – w zależności od nasilenia i stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego – przewlekłe zespoły wieńcowe (dławica piersiowa stabilna) oraz ostre zespoły wieńcowe (zawały serca). Profilaktyka choroby wieńcowej opiera się na zapobieganiu miażdżycy, która jest najczęstszą przyczyną choroby wieńcowej.

Co to jest choroba wieńcowa? Co to jest choroba niedokrwienna serca?

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) to pojęcie obejmujące wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego, bez względu na jego powód. Absolutnie najczęstszą (>98% przypadków) przyczyną choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych (p. ryc.), czyli choroba wieńcowa. W chorobie wieńcowej blaszka miażdżycowa rozwija się w tętnicy przez wiele lat (zobacz: Co to jest miażdżyca?). Wraz z jej powiększaniem się do mięśnia sercowego dopływa coraz mniej krwi, co powoduje jego niedokrwienie i niedotlenienie.

Chorobę niedokrwienną mogą też (rzadko) powodować m.in.:

1. skurcz tętnicy wieńcowej – dławica odmienna (Prinzmetala), wywołany lekami, np. po odstawieniu azotanów
2. zator tętnicy wieńcowej – w przebiegu sepsy lub bakteryjnego zapalenia wsierdzia
3. zapalenie tętnic wieńcowych – guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu, choroba Kawasakiego, toczeń rumieniowaty układowy, kiła
4. zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zaburzeń metabolizmu – mukopolisacharydoz, amyloidozy, choroby Fabry’ego, homocystynurii
5. zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy – nadpłytkowość, zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, czerwienica prawdziwa stany zwiększonej krzepliwości krwi, zwłaszcza zespół antyfosfolipidowy
6. zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania (niezwiązana ze zmianami w tętnicach) – zwężenie ujścia aorty – wszystkie postaci, kardiomiopatia przerostowa, niedomykalność zastawki aortalnej, zatrucie tlenkiem węgla, niewyrównana nadczynność tarczycy, niedokrwistość.

W zależności od tego, jak szybko rozwija się choroba wieńcowa i jak duży jest niedobór tlenu wyróżnia się dwie główne postaci:

1. przewlekłe zespoły wieńcowe, czyli stan, w którym niedokrwienie występujące najczęściej pod wpływem wzrostu obciążenia mięśnia sercowego (np. podczas wysiłku fizycznego, stresu) lub o niewielkim nasileniu i choroba rozwija się stosunkowo wolno.
2. ostre zespoły wieńcowe, w których przebiegu niedobór tlenu jest duży, często dochodzi do prawie całkowitego przerwania dopływu krwi do mięśnia sercowego, a niedokrwienie gwałtownie narasta i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Do tej grupy należą zawały serca.

Co to jest dławica piersiowa?

Dławica piersiowa to objaw choroby niedokrwiennej serca. W dławicy piersiowej występuje ból w klatce piersiowej (lub tzw. jego równoważnik, czyli inne objawy mające tę samą przyczynę i znaczenie) wskutek niedokrwienia mięśnia sercowego. Ból jest wywołany zwykle wysiłkiem fizycznym lub stresem (ale może też występować samoistnie) i nie jest związany z martwicą komórek mięśnia sercowego. Objawy dławicowe są wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego. Więcej: Dławica piersiowa

U kogo występuje choroba wieńcowa? Jakie są przyczyny choroby wieńcowej?

Częstość występowania choroby wieńcowej w Polsce to 20–40/1000. Zazwyczaj pojawia się po 40. roku życia u mężczyzn i 50. roku życia u kobiet. Częstość występowania dławicy piersiowej zwiększa się u obu płci wraz z wiekiem (wynosi 5–7% i 10–12% u kobiet oraz 4–7% i 12–14% u mężczyzn, odpowiednio w wieku 45–64 lat i 65–84 lat).

Prawdopodobieństwo występowania choroby wieńcowej zwiększa obecność czynników ryzyka, takich jak:

1. predyspozycje genetyczne (wczesne – u mężczyzn poniżej 55. rż., u kobiet poniżej 60. rż. – występowanie w rodzinie choroby niedokrwiennej serca lub chorób innych tętnic na podłożu miażdżycy)
2. wiek (mężczyźni od 45. rż., kobiety od 55. rż.)
3. płeć (większe ryzyko u mężczyzn niż u kobiet przed menopauzą)
4. nieprawidłowe odżywianie
5. mała aktywność fizyczna
6. zwiększone stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) w osoczu
7. zwiększone stężenie triglicerydów (TG)
8. stan przedcukrzycowy lub cukrzyca
9. nadwaga i otyłość
10. nadciśnienie tętnicze
11. palenie papierosów
12. obecność miażdżycy tętnic mózgowych lub obwodowych
13. zmiany w spoczynkowym (rutynowym) EKG
14. nieprawidłowa funkcja lewej komory serca w badaniu echokardiograficznym.

Jakie są objawy choroby wieńcowej?

Choroba wieńcowa może mieć postać przewlekłych zespołów wieńcowych lub ostrych zespołów wieńcowych. Więcej: Ostre zespoły wieńcowe i Dławica piersiowa stabilna

W przewlekłych zespołach wieńcowych zestaw objawów, które pojawiają się w momencie nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego (zwykle przy wysiłku) nazywamy dławicą piersiową. U każdej osoby przejawiają się trochę inaczej, ale najbardziej typowym objawem jest ból w klatce piersiowej, który:

• ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia (prawie nigdy nie jest ostry ani kłujący)
• zwykle jest umiejscowiony za mostkiem, może promieniować do szyi, żuchwy, górnej części brzucha lub ramion (zwykle lewego); może być zlokalizowany również w górnej części brzucha
• jest wywoływany przez wysiłek fizyczny i ustępuje w spoczynku. Drugim obok wysiłku istotnym czynnikiem wywołującym ból jest stres emocjonalny
• nasilenie bólu często jest większe w godzinach porannych, zależy też od warunków atmosferycznych – sprzyjają mu zimne powietrze i wietrzna pogoda
• zwykle trwa kilka minut i nie zmienia się w zależności od pozycji ciała ani fazy oddechu (jest taki samo podczas wdechu i wydechu)
• ustępuje po podjęzykowym przyjęciu nitrogliceryny, zwykle w ciągu 1–3 min
• typowy ból dławicowy występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. U kobiet ból częściej jest związany z przykrymi emocjami i trwa dłużej niż kilka minut
• ból może być również wywołany przez przyjęcie pozycji leżącej i występować w godzinach nocnych. Ten rodzaj bólu występuje zwłaszcza u osób w starszym wieku o ograniczonej aktywności fizycznej
• wystąpieniu bólu dławicowego może również sprzyjać obfity posiłek.

Objawy dławicowe są wyrazem niedostatecznego zaopatrzenia w tlen w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego. Typowe objawy dławicowe mają postać bólu dławicowego, ale napad dławicy piersiowej może również przebiegać jako tzw. równoważniki, do których należą:

1. Duszność wysiłkowa – oznacza to, że kiedy pacjent podejmuje wysiłek fizyczny (np. maszeruje) ma uczucie braku powietrza i musi przystanąć, aby go „nabrać”. Objaw ten może towarzyszyć bólowi lub go zastępować – zwłaszcza u osób z cukrzycą lub w podeszłym wieku, u których odczuwanie bólu często jest upośledzone.
2. Silny ból nadbrzusza albo nudności i wymioty – objawy takie nie są typowe dla dławicy piersiowej, ale są jednymi z możliwych, które mogą wystąpić szczególnie u osób w wieku podeszłym, u kobiet, u pacjentów chorych na cukrzycę, niewydolność nerek lub z otępieniem. Niektórzy chorzy mogą mieć wrażenie, że to poważna niestrawność. Mogą, ale nie muszą, towarzyszyć im inne wymienione objawy.
3. Silne zawroty głowy
4. Kołatanie serca
5. Znaczne osłabienie

Więcej o dławicy piersiowej tutaj: Dławica piersiowa stabilna

Ostre zespoły wieńcowe to zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) oraz ostry zespół wieńcowy z bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) – zawał serca bez uniesienia odcinka ST i niestabilna dławica piersiowa. Więcej: Ostre zespoły wieńcowe

W ostrych zespołach wieńcowych występuje ból w klatce piersiowej, który jest podobny do bólu występującego w przypadku dławicy piersiowej lub jej równoważników. W odróżnieniu od stabilnej choroby wieńcowej ból nie ustępuje w ciągu 5 min po ustaniu działania wywołujących go czynników lub przyjęciu nitrogliceryny pod język, lecz trwa dłużej i może się pojawić również w spoczynku. U chorych z cukrzycą, z niewydolnością nerek, w podeszłym wieku, z otępieniem oraz częściej u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo wyrażone.

W zawale serca z uniesieniem odcinka ST objawy mogą być dużo bardziej nasilone i bólowi w klatce piersiowej mogą towarzyszyć inne objawy. Więcej: Zawał serca z uniesieniem odcinka ST

Co robić w przypadku wystąpienia objawów choroby wieńcowej?

Osoby z diagnozą choroby wieńcowej z reguły same potrafią ocenić, czy odczuwane objawy są niepokojące czy nie. Jeśli jest cokolwiek niepokojącego w odczuwanych objawach, np. ból jest silniejszy i dłuższy niż zwykle, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem!

Należy pamiętać, że zawał serca może być pierwszym objawem choroby wieńcowej.

Jak lekarz stawia diagnozę choroby wieńcowej?

Diagnostyka niestabilnej choroby wieńcowej i zawału serca, ze względu na ryzykowność tych stanów zwykle odbywa się w szpitalu, najczęściej na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (!). W przypadku stabilnej choroby wieńcowej wykonuje się szereg badań dodatkowych, takich jak:

• badania laboratoryjne (stężenie cholesterolu, trójglicerydów (lipidogram), glukozy, morfologia, hormony tarczycy, kreatynina itp.)
• echokardiografia lub scyntygrafia wysiłkowa serca
• echokardiografia spoczynkowa (także przezprzełykowa) – do oceny spoczynkowej funkcji serc
• elektrograficzna próba wysiłkowa i EKG spoczynkowe
• badanie rentgenowskie klatki piersiowej w poszukiwaniu innych przyczyn dolegliwości w klatce piersiowej i/lub oznak niewydolności serca
• koronarografia (angiografia inwazyjna) tętnic wieńcowych – do oceny anatomii tętnic wieńcowych
• angio-TK serca – w wyjątkowych przypadkach
• rezonans magnetyczny serca – zwykle u pacjentów, u których niemożliwe jest wykonanie echokardiografii
• PET (pozytronowa tomografia emisyjna) – bardzo dokładne, ale też bardzo drogie i trudno dostępne badanie.

Profilaktyka choroby wieńcowej

Choroba wieńcowa jest najczęściej spowodowana miażdżycą. A więc profilaktyka choroby wieńcowej jest profilaktyką miażdżycy. Przeczytaj tutaj: Miażdżyca

Jak długo można żyć z chorobą wieńcową?

Nie da się jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Zależy to od wielu czynników, m.in. od tego, jak bardzo zaawansowana jest choroba wieńcowa, jaki jest stan ogólny pacjenta, jego serca i układu krążenia, a także od tego, czym spowodowana jest choroba wieńcowa. W większości przypadków choroba wieńcowa jest skutkiem miażdżycy. Dlatego bardzo ważna jest profilaktyka miażdżycy. Więcej tutaj: Miażdżyca
Odpowiednie postępowanie może spowolnić jej rozwój, a także zapobiec wystąpieniu powikłań, np. zawału serca.