Kiedy wydaje się, że już udało nam się przebić w Ministerstwie Zdrowia z wiedzą, że otyłość jest chorobą, którą należy leczyć, odbywają się kolejne wybory, zmienia się ekipa i musimy działać od początku – mówi dr hab. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł. Fot. Adam Stępień / Agencja Wyborcza.pl
Jerzy Dziekoński: Pilotaż KOS BMI 30+ nie będzie realizowany. Program, jak to ujął Pan podczas spotkania z dziennikarzami, wyparował. Dlaczego?
Dr hab. Mariusz Wyleżoł: To nie ja powinienem być adresatem tego pytania, tylko Ministerstwo Zdrowia. Ciężko pracowaliśmy, żeby program opracować. Kiedy był już gotowy, kiedy projekt rozporządzenia przeszedł konsultacje publiczne, nastąpiła cisza. A następnie zapadła decyzja, że nie będzie jednak realizowany. Ogłoszono to podczas konferencji prasowej zorganizowanej przez Fundację na Rzecz Leczenia Otyłości jesienią ubiegłego roku. Wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny oznajmił, że realizacja programu jest zbyt kosztowna. Żaden z ekspertów, którzy brali udział w stworzeniu programu, nie został wcześniej poinformowany przez resort zdrowia o decyzji ani nie przedstawiono nam żadnych wycen, które wskazywałyby na to, że ostateczna wersja programu, z którą nie mieliśmy się okazji zapoznać, jest kosztowo nie do zrealizowania. Bo jeżeli coś jest za drogie, to można przecież ograniczyć koszty, modyfikując program. Tyle, że nie było w ogóle dyskusji na ten temat.
I tu nasuwa się pytanie o konsekwencję w postępowaniu Ministerstwa Zdrowia, bo z jednej strony słyszymy, że roczne leczenie powikłań otyłości kosztuje płatnika 15 mld zł, a z drugiej, że wdrożenie programu, który miał zapewnić chorym na otyłość kompleksową i skoordynowaną opiekę jest zbyt kosztowne.
Myślę, że jest to pokłosie mylnego utożsamiania profilaktyki z leczeniem otyłości. Niestety przekłada się to również na osoby kształtujące opiekę zdrowotną w naszym kraju. Pomieszanie tych pojęć i niezrozumienie różnic powoduje daleko idące konsekwencje. Jako państwo wydajemy ogromne pieniądze na leczenie powikłań, których można uniknąć, lecząc pacjentów przyczynowo, czyli lecząc otyłość. Wydajemy miliardy na bardzo zaawansowane technologie np. kardiologiczne, kiedy należałoby leczyć otyłość, która w dużej mierze stanowi przyczynę chorób serca i naczyń. Byłoby taniej. Tylko że mało kto na rządowym szczeblu to zauważa.
Jak to zmienić?
Narracja na poziomie ministerialnym zmienia się bardzo powoli. Ale, przyznam to uczciwie: zmienia się. Jesienią ubiegłego roku przy Radzie ds. Zdrowia Publicznego został powołany zespół ds. przeciwdziałania otyłości. Za nami kilka pierwszych posiedzeń i mam wrażenie, że zaczynają one przynosić pewne rezultaty.
Z drugiej strony, niemal każde wybory parlamentarne oznaczają zmianę kierownictwa w Ministerstwie Zdrowia. I do każdej ekipy próbujemy dotrzeć z naszymi postulatami. Kiedy wydaje się, że już udało nam się przebić w Ministerstwie Zdrowia z wiedzą, że otyłość jest chorobą, którą należy leczyć, odbywają się kolejne wybory, zmienia się ekipa i musimy działać od początku. Tymczasem, jako społeczeństwo nie mamy czasu na przekonywanie polityków i startowanie po każdych wyborach od zera. Już jesteśmy spóźnieni z pewnymi działaniami. Problem narasta i kosztuje nas bardzo dużo pieniędzy i ludzkich dramatów. Jakiś czas temu po występie w programie śniadaniowym przez dwie i pół godziny odbierałem telefony. Widzowie dzwonili i pytali głównie, dokąd mają udać się po poradę, w celu leczenia otyłości. Nasz system tych chorych nie dostrzega, a ludzie pozostawieni sami sobie są zupełnie bezradni.
Rozmawialiśmy jakiś czas temu o pewnym przełomie w leczeniu otyłości, o nowych lekach i wynikach badania SELECT, które wykazało, że stosowanie semaglutydu 2,4 mg zmniejszyło o 20% ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z chorobą sercowo-naczyniową i otyłością. Dowiedzieliśmy się również, że leczenie otyłości nie jest tożsame z odchudzaniem i wymaga systemowej obudowy w postaci świadczeń dietetycznych, psychologicznych, fizjoterapeutycznych, a w wybranych przypadkach także chirurgicznych. Wniosek z tego wypływa jeden: nowoczesne terapie nie przyniosą nam długofalowych korzyści, jeśli leczenie otyłości nie zostanie umocowane w systemie.
Dlatego apelujemy o to, żeby chorzy na otyłość mieli takie same prawa jak pacjenci chorujący na inne choroby. Pacjent poddawany przeszczepieniu serca ma później zagwarantowaną opiekę nie tylko kardiochirurga czy kardiologa, ale też całego zespołu specjalistów. To właśnie nazywamy opieką kompleksową. Nie rozumiem, dlaczego chorzy na otyłość są w tym względzie dyskryminowani.
Jak rysuje się przyszłość programu KOS-BAR?
Podczas styczniowego posiedzenia zespołu, o którym wspomniałem wcześniej, wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny stwierdził, że KOS-BAR będzie nadal realizowany. I to nie jako pilotaż, tylko jako stałe świadczenie. Zostaliśmy także poinformowani, że ustalono już z minister zdrowia Izabelą Leszczyną, że lada chwila ruszą zmierzające ku temu prace. Oczywiście diabeł tkwi w szczegółach. Nie wiemy, jaką ostatecznie przybierze formę i jak będzie finansowany.
Nie chodzi o to, żeby poprzez KOS-BAR udowadniać skuteczność operacji bariatrycznych, bo to potwierdzają setki, jeśli nie tysiące badań naukowych. Ten program służy zwiększeniu efektywności systemu opieki zdrowotnej, co z punktu widzenia płatnika jest absolutnie fantastyczne – NFZ płaci określoną kwotę za pełen serwis. Płatnik wie, ile i za co zapłaci. W sytuacji, kiedy leczenie odbywa się poza programem, liczba badań, konsultacji specjalistycznych może mnożyć się zupełnie niepotrzebnie. Ryczałtowa stawka za przygotowanie pacjenta do operacji, operację i opiekę pooperacyjną to świetne rozwiązanie. Opieka trwa rok i za to fundusz płaci. Ma być bezpiecznie i efektywnie. A to czy ośrodek zleci 10 czy 100 konsultacji, zależy już tylko od niego.
Czy obecnie pacjenci są jeszcze przyjmowani do programu?
Zgodnie z ministerialnym rozporządzeniem mogliśmy przyjmować chorych do programu pilotażowego do 15–20 marca. Przygotowanie do operacji zgodnie z brzmieniem rozporządzenia zajmuje od 3 do 6 miesięcy. Większość osób, które do nas trafiają, nie ma świadomości swoich chorób. Mówią: „jestem gruby/gruba” i to wszystko. Dopiero wówczas zaczynamy odkrywać, co im dolega. A z reguły jest to długa lista problemów zdrowotnych. Polskie społeczeństwo jest niedodiagnozowane i właśnie to obserwujemy. Ustabilizowanie tych pacjentów w ciągu trzech miesięcy może być niemożliwe. W związku z tym kwalifikowanie pacjentów do KOS-BAR jeszcze w marcu mogłoby spowodować, że nie zmieścilibyśmy się z operacją i opieką pooperacyjną do momentu wygaszenia pilotażu. Ta sytuacja spowodowała, że nie możemy włączać do programu nowych osób.
A co z pacjentami, którzy byli w programie? U których zakończył się rok opieki? Czy w jakiś sposób nadal pozostają w zasięgu wzroku ośrodków uczestniczących w pilotażu KOS-BAR? Czy monitorowane są efekty leczenia po zakończeniu opieki w programie?
Nigdy nie odwracaliśmy się od naszych chorych. Proponujemy im nadal opiekę. Wypadalność z obserwacji pooperacyjnej w ramach programu KOS-BAR, w którym pacjenci poczuwają się do odpowiedzialności, jest zdecydowanie mniejsza aniżeli w sytuacji, kiedy chory nie jest uczestnikiem tego programu. Ustrukturyzowanie opieki mocno porządkuje te kwestie. Na przykład zaburzenia niedoborowe, które zdarzają się u chorych po operacjach bariatrycznych, w przypadku pacjentów prowadzonych w programie KOS-BAR praktycznie nie występują. Właśnie dzięki systematyczności, dzięki okresowości badań, dzięki nadanej strukturze. KOS-BAR jest programem bardzo wymagającym dla chorych – rehabilitacja przedoperacyjna, badania w określonym przedziale czasu, potrzebne konsultacje – tylko odpowiedzialni i zdeterminowani pacjenci są w stanie przez ten program przejść. Co, uważam, również jest korzystne z punktu widzenia płatnika. Leczenie opłacane ze środków publicznych ma większy sens, kiedy pacjenci szanują system, w ramach którego są leczeni. Wystarczy spojrzeć na liczbę umówionych wizyt specjalistycznych w naszym kraju, na które pacjenci się nie zgłosili. W przypadku KOS-BAR mamy do czynienia z pacjentami zaangażowanymi we własny proces terapeutyczny. Trudno sobie wyobrazić lepsze rozwiązanie.
Czy przed podjęciem decyzji o operacji bariatrycznej należy zaoferować pacjentom leczenie farmakologiczne?
Uważam, że farmakoterapia powinna być pierwszą linią terapeutyczną. Nie znamy odpowiedzi poszczególnych chorych na daną terapię, nie znamy więc potencjału terapii w przypadku danego, konkretnego chorego, niezależnie, czy rozmawiamy o lekach czy o chirurgii. W związku z tym powinniśmy kierować się uniwersalną zasadą w medycynie, jaką jest primum non nocere, czyli w pierwszej kolejności sięgać po metody o możliwie najmniejszej inwazyjności. Postępowanie farmakologiczne jest właśnie taką metodą. Poza tym farmakoterapia i chirurgia bariatryczna to nie są metody konkurencyjne, tylko komplementarne. W środowisku chirurgicznym dostrzegamy potrzebę farmakologicznego leczenia otyłości i apelowałbym do swoich koleżanek i kolegów zajmujących się leczeniem farmakologicznym, żeby w podobny sposób postrzegali także chirurgię. W ogóle mam apel do lekarzy, żeby nie ograniczali się do zaleceń typu „jedz mniej i ruszaj się więcej”.
A czy po operacji można zaproponować postępowanie farmakologiczne?
Jeżeli mamy nawrót otyłości, nie znajdujemy przyczyn chirurgicznych i mamy powrót do punktu wyjścia, leki mogą być korzystnym rozwiązaniem. Jeżeli nie działają, możemy ponownie kwalifikować chorych do operacji.
Myślę, że w przypadku otyłości powinniśmy pewne kwestie upraszczać i odwzorowywać schemat postępowania stosowany w przypadku innych chorób. Najpierw rozpoznanie, a później wdrożenie wybranej opcji leczenia. Jeśli pierwsza opcja nie działa, to leczenie eskalujemy, czyli – w pierwszej linii ordynujemy leki, a jeśli nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, rozważamy operację bariatryczną. I przede wszystkim powinniśmy pacjenta poddawać okresowym badaniom kontrolnym, tak jak robi się to w każdej innej specjalności medycznej, lecząc jakąkolwiek inną chorobę.
Czy zabiegi bariatryczne powinny być wykonywane tylko w ośrodkach, w których pacjenci mają dostęp do porad dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty, czyli do opieki kompleksowej?
Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta. Biorąc pod uwagę liczbę chorych na otyłość wymagających pomocy chirurgicznej oraz patrząc na uwarunkowania systemowe, na to, że nie wszyscy chirurdzy zajmujący się tego typu leczeniem zyskują przychylność dyrekcji ośrodków do zorganizowania opieki kompleksowej, i sięgając do badań naukowych potwierdzających skuteczność zabiegów bariatrycznych, byłbym jednak za tym, żeby zabiegi mogły być wykonywane także bez możliwości zagwarantowania opieki kompleksowej. Jeśli chory miałby stanąć przed alternatywą – być poddanym chirurgii bariatrycznej, ale z okrojonymi możliwościami opieki, albo nie być leczonym w ogóle, to zdecydowanie opowiadam się za pierwszą opcją. Badania pokazują również, że już w ciągu pierwszego roku od zabiegu połowa pacjentów wypada z obserwacji. Jeżeli zgłaszalność na wizyty kontrolne wynosi 50%, to oznacza, że połowa pacjentów i tak z opieki kompleksowej nie korzysta. Mimo to, kiedy ocenie poddawana jest na przykład śmiertelność odległa, okazuje się, że nawet bez wizyt kontrolnych wśród pacjentów po operacji jest niższa niż przypadku populacji chorych na otyłość, którzy nie byli leczeni chirurgicznie. Korzyść i tak jest. Oczywiście, powinniśmy dążyć do ideału, ale w sytuacji, kiedy zespół chirurgiczny nie do końca jest w stanie zapewnić choremu dostęp do kompleksowego wsparcia dietetycznego czy fizjoterapeutycznego, to i tak wybór „operować – nie operować” jest oczywisty.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
