Czym są krwawienia pomenopauzalne i jakie są ich przyczyny?
Menopauza jest bardzo ważnym momentem w życiu każdej kobiety. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) menopauza oznacza ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym przez 12 miesięcy nie doszło do pojawienia się kolejnego krwawienia, a stanu tego nie można wytłumaczyć stanem zdrowia (czyli np. chorobą). Jej nastąpienie poprzedza okres okołomenopauzalny, w którym zwykle dochodzi do zmian w częstotliwości, obfitości krwawień miesięcznych.
Etap życia trwający od roku po menopauzie do końca życia kobiety zwany jest okresem pomenopauzalnym, w którym dochodzi do zmian hormonalnych powodujących całkowite zaprzestanie występowania owulacji oraz krwawień z dróg rodnych. Każde krwawienie w tym czasie należy do objawów chorobowych, który wymaga niezwłocznej wizyty u ginekologa i podjęcia szczegółowej diagnostyki. Jest to sygnał alarmowy, który zawsze powinien prowadzić do wszczęcia postępowania mającego na celu w pierwszej kolejności wykluczenie rozwijającego się nowotworu endometrium (błony śluzowej macicy), niezależnie od obfitości oraz częstotliwości krwawienia oraz odnalezienie przyczyny tego stanu.
Najczęstszą przyczyną krwawienia pomenopauzalnego są zmiany zanikowe bony śluzowej macicy i pochwy (40–50%), polipy endometrialne (12%), a w dalszej kolejności przerost endometrium – prosty bez atypii, złożony lub atypowy (10%), rak endometrium (5–10%) oraz rzadziej choroby, takie jak zapalenie endometrium, rak szyjki macicy, podrażnienie zewnętrznych narządów płciowych.
Jak często występuje krwawienie pomenopauzalne?
Szacuje się, że co 10. kobieta w gabinecie ginekologicznym zgłasza się do lekarza z powodu krwawienia pomenopauzalnego. Zaobserwowano, że częstość krwawień pomenopauzalnych maleje wraz z wiekiem. Odwrotnie natomiast jest w przypadku ryzyka raka endometrium jako przyczyny krwawienia – między 50. a 60. rokiem życia wynosi ok. 9%, wzrastając aż do 60% u kobiet powyżej 80. roku życia. Krwawienia występują aż u 40% pacjentek stosujących hormonalną terapię zastępczą.
Jak się objawia krwawienie pomenopauzalne?
Krwawienie po menopauzie może przybierać różne postaci. Zwykle jest to jednorazowe, krótkotrwałe zdarzenie, które kobieta zauważa podczas wizyty w toalecie lub podczas przebierania bielizny. Zdarza się, że krwawienie powtarza się wielokrotnie. W niektórych przypadkach ilość krwi może być większa (np. przy przyjmowaniu leków wpływających na krzepliwość krwi), co zwykle bardziej niepokoi kobietę i skłania do szybszej wizyty u lekarza.
Towarzyszące plamieniu dolegliwości, takie jak nieprzyjemny zapach, pojawienie się obfitej wydzieliny z pochwy, to objawy mogące współwystępować w raku endometrium.
Co robić w przypadku krwawienia pomenopauzalnego?
W każdym przypadku zaobserwowania krwawienia z dróg rodnych w okresie pomenopauzalnym konieczne jest niezwłocznie zgłoszenie się do ginekologa. Nigdy nie należy lekceważyć tego objawu i opóźniać wizyty u lekarza, gdyż czynnikiem decydującym o powodzeniu leczenia może okazać się wczesne jego wdrożenie.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie choroby powodującej krwawienia pomenopauzalne?
Kobieta, która zgłosi się na wizytę ginekologiczną, zostaje poddana szczegółowemu procesowi diagnostycznemu, mającemu na celu wykluczenie raka endometrium oraz znalezienie źródła krwawienia, co pozwala na dalszym etapie dobrać odpowiednie leczenie. Lekarz w pierwszej kolejności wypytuje o to, kiedy wystąpiło krwawienie z dróg rodnych i jak ono wyglądało, czy towarzyszyły mu inne objawy. Ginekolog zapyta również o przybliżoną datę ostatniej miesiączki, ciąże, choroby towarzyszące, przyjmowane leki, choroby w rodzinie, przebyte operacje oraz zabiegi, w szczególności ginekologiczne. Następnie na fotelu ginekologicznym przeprowadza badanie we wziernikach, mające na celu wzrokową ocenę zewnętrznych narządów płciowych oraz odbytu, struktury pochwy i szyjki macicy oraz ewentualną ocenę krwawienia, jeśli ono trwa. Na tym etapie pobiera się również materiał do badania cytologicznego. W następnej kolejności bada kobietę dwuręcznie, szczególną uwagę zwracając na wielkość macicy, jej ruchomość, bolesność, obecność wyczuwalnych guzów w obrębie narządu rodnego. Podczas tej samej wizyty wykonuje badanie ultrasonograficzne (USG) narządu rodnego przez pochwę pozwalające dokładniej ocenić struktury, ze szczególnym uwzględnieniem endometrium, które mierzy oraz ocenia jego kształt. Niekiedy już na tym etapie udaje się wykluczyć raka endometrium, jeśli grubość błony śluzowej macicy nie przekracza 3–4 mm. W razie konieczności ginekolog zleca również badania laboratoryjne.
Lekarz po wstępnej ocenie i diagnozie, zawsze wtedy, gdy grubość endometrium przekracza dopuszczalną normę, kieruje pacjentkę do szpitala w celu umówienia się na biopsję endometrium, wyłyżeczkowanie jamy macicy lub histeroskopię. Materiał pobrany podczas zabiegu wysyła się do badania histopatologicznego pod mikroskopem, oceniającego strukturę endometrium, które pozwala na wykluczenie lub potwierdzenie trwającego procesu nowotworowego i zwykle umożliwia ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie procesu terapeutycznego.
Jakie są metody leczenia krwawienia pomenopauzalnego?
Leczenie krwawienia pomenopauzalnego dobiera się w zależności od przyczyny, która je wywołała. W przypadku przerostu endometrium bez atypii postępowaniem z wyboru jest terapia hormonalna. Duże znaczenie w powodzeniu leczenia u osób otyłych ma zmniejszenie masy ciała. W atypowym przeroście endometrium konieczne jest usunięcie macicy, ze względu na zwiększone ryzyko nowotworu endometrium.
Diagnoza raka endometrium wymaga szybkiej interwencji. W tym przypadku konieczne jest usunięcie macicy wraz z przydatkami, marginesem pochwy oraz węzłami chłonnymi miednicy mniejszej i przyaortalnymi. W niektórych przypadkach, w zależności od zaawansowania nowotworu oraz jego charakteru, dołącza się inne metody leczenia, takie jak radioterapia i/lub hormonoterapia czy immunoterapia.
Po rozpoznaniu atrofii endometrium stosuje się zwykle okresową obserwację, w niektórych przypadkach rozważa się podanie hormonów jajnikowych ogólnie lub miejscowo.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie krwawień pomenopauzalnych?
Krwawienia pomenopauzalne ustępują zazwyczaj po zastosowaniu leczenia, a im szybsza interwencja, tym większe szanse na całkowite wyleczenie chorób, które je wywołały.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia krwawień pomenopauzalnych?
Zakończenie leczenia z powodu krwawień pomenopauzalnych w wielu przypadkach wymaga okresowych kontroli u ginekologa – lekarza prowadzącego. Może on zalecić wykonanie dodatkowych badań profilaktycznych, w tym zabiegów diagnostycznych, co ma na celu potwierdzenie, że doszło do całkowitego wyleczenia choroby.
Jakie są rokowania w krwawieniu pomenopauzalnym?
Za 90% krwawień pomenopauzalnych odpowiada przyczyna nienowotworowa, która nie wpływa na długość przeżycia pacjentki. W przypadku rozpoznania raka endometrium rokowanie zależy od stadium oraz charakteru nowotworu. Należy pamiętać, że w przypadku wykrytego na wczesnym etapie rozwoju raka endometrium kobieta ma duże szanse na całkowite wyleczenie i normalne życie przez długie lata.
