Radioterapia

Na czym polega radioterapia?

Radioterapia, czyli leczenie napromienianiem, jest jedną z trzech najważniejszych metod leczenia nowotworów złośliwych (obok leczenia chirurgicznego i chemioterapii). W ramach radioterapii do zniszczenia komórek nowotworowych wykorzystuje się promieniowanie jonizujące. Promieniowanie wykorzystywane w radioterapii jest podobne do wykorzystywanego podczas zwykłego prześwietlenia promieniami Roentgena (badanie RTG lub TK). W trakcie radioterapii stosuje się dużo większe dawki promieniowania przez dłuższy czas. Obecnie w ramach radioterapii stosuje się wiele nowych, niedawno opracowanych metod leczenia, z wykorzystaniem różnych źródeł promieniowania jonizującego i technik przestrzennych, które znacznie ograniczyły występowanie wczesnych i późnych powikłań leczenia.

Promieniowanie jonizujące wywołuje w komórkach szereg zmian, co prowadzi do ich śmierci i w efekcie zmniejszenia masy guza. Oczywiście w obszarze napromienianym znajdują się również zdrowe tkanki, które powinny być szczególnie chronione. Tkanki w naszym organizmie mają różną wrażliwość na promieniowanie, dlatego na etapie planowania leczenia sprawdza się, czy spełnione są niezbędne kryteria służące ich ochronie (tzn. narządowe dawki krytyczne). Dodatkowo stosuje się różne inne techniki pozwalające na ochronę narządów. Zaliczają się do nich napromienianie na wstrzymanym wdechu, tzn. breath hold (w celu ochrony serca w napromienianiu piersi po stronie lewej), przyjęcie dużej ilości płynów – „opijanie się” (pozwala to chronić jelita, przy napromienianiu na obszar miednicy i jamy brzusznej) lub stosowanie tzw. bolusów na skórę.

Należy dodać, że w zdrowych komórkach dużo szybciej dochodzi do regeneracji uszkodzeń wywołanych promieniowaniem. W guzach procesy regeneracyjne odbywają się dużo wolnej, dlatego komórki nowotworowe są bardziej podatne na działanie promieniowania niż te zdrowe.

Zdarzają się sytuacje, w których nie jesteśmy w stanie zastosować radioterapii, ponieważ konieczna do wyleczenia nowotworu dawka promieniowania nieodwracalnie zniszczyłaby zbyt dużą ilość zdrowych tkanek.

W pionierskim okresie radioterapii stosowano duże jednorazowe dawki promieniowania, co prowadziło do wyleczenia nowotworu, ale wiązało się z bardzo rozległą martwicą okolicznych zdrowych tkanek, trudnymi do opanowania krwotokami wskutek zniszczenia ściany naczyń krwionośnych i innymi poważnymi powikłaniami. Aby temu zaradzić, wprowadzono metodę dzielenia całkowitej dawki promieniowania na dawki mniejsze, ale częściej podawane (czyli tzw. frakcjonowanie dawki). Dzięki temu udało się zachować ten sam efekt leczniczy przy zminimalizowaniu działań niepożądanych. Opracowanie frakcjonowania dawki legło u podstaw nowoczesnej radioterapii, która jest obecnie bezpieczną i bardzo skuteczną metodą leczenia wielu nowotworów złośliwych.

W zależności od rodzaju nowotwory różnią się naturalną wrażliwością na promieniowanie:

• najwyższa promieniowrażliwość – białaczki, chłoniaki złośliwe Hodgkina i nie-Hodgkina, neuroblastoma i nasieniak jądra
• średnia promieniowrażliwość – raki płaskonabłonkowe (płuca, gardła, krtani, jamy ustnej, szyjki macicy)
• niska promieniowrażliwość – raki gruczołowe (prostaty, tarczycy), mięsaki, czerniaki i glejaki.

Najważniejsze w zaplanowaniu leczenia jest dokładne dobranie dawki promieniowania i dostarczenie jej w możliwie ściśle ograniczoną strefę choroby, a także, jak wspomniano wcześniej, ochrona przed promieniowaniem tkanek zdrowych (czyli tzw. ochrona narządów krytycznych).

Wskazania do radioterapii zależą głównie od celu leczenia. Dzieli się ją na:

1. Radykalną – np. w przypadku niektórych nowotworów skóry, raka niedrobnokomórkowego płuca, raka przełyku albo raka krtani, nasieniaka, chłoniaków Hodgkina.
2. Uzupełniającą (adiuwantową) – po operacji (np. w przypadku zabiegów oszczędzających z powodu raka piersi w celu dodatkowej eliminacji z operowanej okolicy z komórek nowotworu, które mogły pozostać po zabiegu).
3. Indukcyjną (neoadiuwantową) – przed operacją (np. w przypadku raka odbytnicy w celu redukcji rozmiarów guza i zmniejszenia prawdopodobieństwa nawrotu choroby po leczeniu)
4. Paliatywną lub objawową – stosuje się ją, np. w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, zmniejszenia dolegliwości towarzyszących zaawansowanemu raku płuca (duszność, zespół żyły głównej górnej), przerzutów do mózgowia.
5. Stereotaktyczną (SBS, SBRT) – jest to odmiana radioterapii radykalnej, która polega na podaniu jednej lub kilku dużych dawek promieniowania na obszar guza (musi on być stosunkowo mały i dobrze odgraniczony) z minimalnym obszarem zdrowej tkanki.

Można również zastosować ją w połączeniu z chemioterapią – takie leczenie jest skuteczne, np. u chorych na raka odbytu: skojarzenie radioterapii i chemioterapii daje bardzo dobre wyniki, umożliwiając uniknięcie operacji, która musiałby polegać na wycięciu odbytu i wytworzeniu przetoki kałowej („sztucznego odbytu”) na brzuchu.

Jakie są rodzaje radioterapii?

Istnieją dwa podstawowe rodzaje radioterapii: teleradioterapia oraz brachyterapia.

Teleradioterapia polega na wykorzystaniu źródła promieniowania jonizującego (najczęściej fotonów, elektronów, czasami protonów) położonego poza ciałem chorego i prowadzeniu leczenia z odległości kilkudziesięciu centymetrów. Wydobywające się ze źródła promieniowanie jest skierowane na chorą okolicę ciała.

Brachyterapia (wykorzystuje promieniowanie gamma) – polega na tym, że źródło promieniowania jest wprowadzane za pomocą odpowiedniego urządzenia (prowadnicy, tuby, igły lub kapsułki) do wnętrza ciała (tzn. jest w bezpośrednim kontakcie z chorym). Aplikacja urządzeń odbywa się w znieczuleniu ogólnym, dlatego bardzo często przed zabiegiem wymagana jest konsultacja z anestezjologiem. Brachyterapię można podzielić na śródtkankową, w której źródło promieniowania umiejscowione jest bezpośrednio w guzie, i śródjamową – źródło umieszczone jest w jamie ciała, np. jamie macicy. Przy odpowiednio zaplanowanym leczeniu dawka promieniowana prawie całkowicie skupia się w obrębie nowotworu, co znacząco ogranicza uszkodzenia okolicznych zdrowych tkanek.

Jakie są powikłania radioterapii?

Powikłania napromieniania są na ogół ograniczone do okolicy napromienianej. Często w połowie leczenia i do 2 tygodni po jego zakończeniu występuje uczucie osłabienia i rozbicia (czasami z niewielką gorączką). W przypadku chorych, u których napromieniane są nowotwory jamy brzusznej, mogą się dodatkowo pojawić nudności i wymioty, a przypadku napromieniania narządów miednicy biegunka.

Częste powikłania miejscowe to:

• zaczerwienienie skóry,
• uczucie zmęczenia,
• utrata apetytu,
• utrata włosów w okolicy napromienianej.

Ogólnie rzecz ujmując, powikłania radioterapii można podzielić na wczesne (do 6 mies.) i późne. Powikłania wczesne:

• pojawienie się tzw. pajączków skórnych na skórze napromienianej,
• objawy dyspeptyczne (tzw. zgaga)
• niepłodność (zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, przy czym powikłanie to może mieć charakter odwracalny lub stały),
• zwłóknienie skóry, charakteryzujące się przerośniętymi bliznami (bliznowce),
• zwłóknienie i zanik nerek,
• marskość wątroby,
• niedrożność jelit,
• martwica mózgu,
• martwica rdzenia kręgowego,
• tamponada serca.

Powikłania późne:

• efekt teratogenny u płodu (tj. wady rozwojowe),
• zwiększenie ryzyka wystąpienia innych nowotworów złośliwych (tzw. nowotworów popromiennych: białaczki, raka piersi, raka tarczycy, raka ślinianek, raka jelita grubego, raka żołądka, raka wątroby, raka jajnika i raka skóry; przy czym czas do ujawnienia nowotworów wtórnych wynosi około 10 lat dla białaczki i 20 lat dla innych nowotworów),
• rozwój nowotworów wtórnych w obszarze napromieniania i okolicy (raka odbytnicy, raka pęcherza moczowego, raka macicy, mięsaków kości).

Trzeba podkreślić, że powikłania te, aczkolwiek możliwe, nie umniejszają faktu, że radioterapia jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia wielu nowotworów złośliwych. Każda metoda stosowana w leczeniu ludzi wiąże się z różnymi działaniami niepożądanymi, ale skrupulatne badania naukowe i staranne monitorowanie jakości leczenia sprawiają, że korzyści osiągane z leczenia znacznie przewyższają ryzyko z nim związane.

Co to jest symulacja leczenia?

Przed rozpoczęciem leczenia napromienianiem konieczne jest zaplanowanie leczenia (symulacja leczenia). W czasie tej procedury wykonuje się badania obrazowe (głównie tomografię komputerową), aby precyzyjnie określić położenie guza, wyznaczyć okolicę, która powinna być objęta działaniem promieniowania, zaplanować rozkład dawek promieniowania z uwzględnieniem narządów zdrowych, które trzeba oszczędzić i osłonić. Cały proces trwa około 14 dni. Aby pomiary i plany przygotowane podczas symulacji leczenia były przydatne, konieczne jest trwałe oznaczenie punktów orientacyjnych na skórze pacjenta – w tym celu często tatuuje się niewielkie (2–3 mm) kropki na skórze. Stosuje się także specjalne urządzenia z tworzyw sztucznych, wykonywane indywidualnie dla każdego chorego, zapewniające powtarzalne ułożenie ciała podczas sesji radioterapii (np. indywidualnie dopasowane syntetyczne maski).

Jak często przeprowadza się napromienianie jednego chorego?

Częstotliwość oraz długość leczenia napromienianiem zależy od rodzaju i lokalizacji nowotworu oraz od przyjętego schematu leczenia (może być różny w zależności od zastosowania innych technik, takich jak chirurgia i chemioterapia). Zazwyczaj napromienianie przeprowadza się od poniedziałku do piątku. Całe leczenie trwa na ogół 5–7 tygodni, a jednorazowa standardowa dawka (frakcja) wynosi ok. 2 greje (Gy). Obecnie stosuje się wiele innych sposobów dzielenia całkowitej dawki promieniowania, jednak szczegółowe omówienie tych metod znacznie przekracza ramy niniejszego tekstu. Przykładowo w leczeniu uzupełniającym po operacji oszczędzającej w raku piersi trwa ono około 3 tygodni. Leczenie paliatywne lub objawowe to 1 tydzień leczenia, a procedury stereotaktyczne trwają łącznie około 3 dni.

Czy w czasie napromieniania będą mi towarzyszyli lekarz albo pielęgniarka?

Podczas samej sesji napromieniania chory przebywa sam w pomieszczeniu, w którym przeprowadza się radioterapię (ze względu na konieczność ochrony przed promieniowaniem ściany są bardzo grube – pomieszczenie często nazywane jest „bunkrem”). Personel medyczny kontroluje stan pacjenta za pomocą urządzeń medycznych oraz kamer i ma z nim stały kontakt głosowy. Lekarze i technicy znajdują się pomieszczeniu obok, nadzorując cały proces leczenia. Personel medyczny nie może przebywać w pomieszczeniu, w którym przeprowadza się leczenie, ponieważ dawka promieniowania, jaką otrzymaliby podczas leczenia kolejnych chorych, byłaby zagrożeniem dla ich zdrowia i życia.