Co to jest i jakie są przyczyny?
Błona naczyniowa znajduje się między twardówką a siatkówką. W jej skład wchodzi tęczówka, ciało rzęskowe i naczyniówka (zob. Budowa narządu wzroku). Główną rolą błony naczyniowej jest odżywienie i zaopatrzenie w tlen siatkówki.
Zapalenie błony naczyniowej oka to stan potencjalnie zagrażający widzeniu, który może prowadzić do znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Mimo postępu diagnostyki i leczenia choroba ta nadal stwarza poważne problemy, ponieważ ma zróżnicowane i często niedające się ustalić przyczyny. Pomimo leczenia miejscowego i ogólnego u części pacjentów dochodzi do nawrotów choroby. Ponadto następstwem zapalenia błony naczyniowej mogą być poważne powikłania, takie jak obrzęk plamki, odwarstwienie siatkówki, jaskra czy zaćma.
Zapalenie błony naczyniowej można systematyzować według dwóch kryteriów: anatomicznego i klinicznego.
Podział anatomiczny:
- zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (obejmuje tęczówkę i część ciała rzęskowego);
- zapalenie pośredniej części błony naczyniowej (dotyczy tzw. części płaskiej ciała rzęskowego);
- zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej (obejmuje naczyniówkę oraz siatkówkę ze względu na ich znaczne zintegrowanie);
- zapalenie całej błony naczyniowej (dotyczy wszystkich jej struktur).
Zobacz także: Budowa narządu wzroku
Podział kliniczny:
- zapalenie ostre charakteryzuje się nagłym wystąpieniem objawów i trwa do 3 miesięcy;
- zapalenie nawracające cechują okresy remisji (inaczej cofania się) i zaostrzeń objawów chorobowych;
- zapalenie przewlekłe trwa ciągle ponad 3 miesiące.
Zapalenie błony naczyniowej to choroba o wielorakich przyczynach (w medycynie na określenie przyczyny używa się pojęcia etiologia). Czynniki powodujące zapalenie błony naczyniowej mogą być zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty lub pierwotniaki) i niezakaźne (procesy immunologiczne w przebiegu chorób układowych, np. sarkoidozy czy reumatoidalnego zapalenia stawów, oraz miejscowe stany chorobowe, np. uszkodzenie chemiczne lub urazy).
W części przypadków nie udaje się określić etiologii zapalenia, określa się je wówczas mianem idiopatycznego.
Jak się objawia?
Objawy zapalenia błony naczyniowej zależą od jego umiejscowienia i charakteru. Zostały szczegółowo omówione przy opisie zapalenia przedniego, pośredniego i tylnego odcinka błony naczyniowej (zob. Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, Zapalenie pośredniej części błony naczyniowej oraz Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej).
Co robić w razie wystąpienia objawów?
W przypadku podejrzenia zapalenia błony naczyniowej oka należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem okulistą, ponieważ tylko specjalista może potwierdzić lub wykluczyć chorobę. Odkładanie decyzji o wizycie w gabinecie okulistycznym nie poprawi stanu miejscowego, a jedynie go pogorszy, mogąc doprowadzić nawet do utraty widzenia.
Jak lekarz stawia diagnozę?
Rozpoznanie zapalenia błony naczyniowej opiera się na zebraniu szczegółowego wywiadu (wywiad okulistyczny, ogólny i dotyczący życia codziennego) oraz dokładnym badaniu okulistycznym. Zazwyczaj konieczne są także badania dodatkowe.
Istotny z punktu widzenia rozpoznania jest wiek, ponieważ niektóre zapalenia wiążą się ściśle z tym czynnikiem, na przykład zapalenie błony naczyniowej w przebiegu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów dotyczy najczęściej dzieci, a u osób nieco starszych zapalenia wywołuje częściej obecność antygenu HLA-B27.
Wywiad okulistyczny
Niezwykle istotny jest wywiad okulistyczny, ponieważ na jego podstawie lekarz może już wysunąć wstępne podejrzenia konkretnej przyczyny zapalenia. Należy przygotować się na pytania dotyczące zarówno obecnego stanu oczu, jak i wcześniejszych chorób oczu, przyjmowanych leków, przeprowadzonych zabiegów chirurgicznych na oczach czy badań obrazowych (jeśli były wykonywane, pacjent powinien mieć przy sobie dokumentację medyczną).
Wywiad dotyczący ogólnego stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków
Równie ważny jest wywiad dotyczący ogólnego stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków, zwłaszcza jeśli pacjent choruje na choroby ściśle związane z zapaleniami błony naczyniowej, takie jak na przykład: gruźlica, kiła, choroby reumatoidalne czy nowotworowe.
Wywiad dotyczący życia codziennego
- podróże zagraniczne mogą mieć znaczenie w przypadku podejrzenia czynnika zakaźnego powodującego zapalenie błony naczyniowej,
- kontakt ze zwierzętami (mogą one być nosicielami toksoplazmozy czy toksokarozy,
- spożywanie surowego mięsa i żywności zanieczyszczonej ziemią, picie nieprzygotowanej wody (toksoplazmoza),
- dożylne stosowanie narkotyków może być przyczyną zakażenia wirusem HIV, a jego konsekwencją bywa grzybicze zapalenie błony naczyniowej związane z upośledzeniem odporności,
- wywiad dotyczący życia seksualnego ma znaczenie w przypadku podejrzenia kiły lub zakażenia wirusem HIV.
Badanie okulistyczne
Lekarz szczegółowo ocenia stan przedniego i tylnego odcinka oka w biomikroskopie (zob. Badanie w lampie szczelinowej [biomikroskop]). Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji i charakteru zapalenia. Szczegółowo zostały omówione w tekście dotyczącym zapalenia przedniego, pośredniego i tylnego odcinka błony naczyniowej (zob. Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, Zapalenie pośredniej części odcinka błony naczyniowej oraz Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej).
Badania dodatkowe
Zazwyczaj w celu potwierdzenia rozpoznania niezbędne są specjalistyczne badania dodatkowe.
Badania radiologiczne
RTG klatki piersiowej wykonuje się w celu wykluczenia gruźlicy i sarkoidozy; a RTG stawów krzyżowo-biodrowych w przypadku podejrzenia zapalenia stawów.
Testy skórne
W celu wykluczenia gruźlicy przeprowadza się próbę tuberkulinową.
Testy serologiczne
- testy serologiczne wykonuje się w przypadku podejrzenia toksoplazmozy, toksokarozy, boreliozy, zakażenia wirusem HIV czy wirusem cytomegalii,
- przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oznacza się głównie u dzieci z podejrzeniem młodzieńczego zapalenia stawów,
- przeciwciała ANCA oraz czynnik reumatoidalny RF bada się w przypadku współwystępowania zapalenia twardówki i błony naczyniowej.
Testy enzymatyczne
Badanie enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) wykorzystuje się w diagnostyce sarkoidozy.
Oznaczanie antygenów zgodności tkankowej (HLA)
Występują różne typy antygenów zgodności tkankowej, np. HLA-B27, HLA-A 29 czy HLA-B51. Odpowiednie testy wykonuje się w przypadku podejrzenia np. zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa lub zespołu Behçeta.
Angiografia fluoresceinowa
Angiografia fluoresceinowa (AF) to badanie polegające na dożylnym podaniu fluoresceiny w celu zobrazowania naczyń krwionośnych siatkówki.
Optyczna koherentna tomografia
Optyczna koherentna tomografia (OCT) siatkówki to nieinwazyjne badanie obrazowe służące głównie do oceny stanu plamki.
Badanie ultrasonograficzne
Badanie ultrasonograficzne (USG) przeprowadza się głównie, gdy nie ma możliwości oceny dna oka, na przykład przy braku przezierności ośrodków optycznych (zob. zaćma, zmętnienie rogówki, krew w przedniej komorze oka [krwistek], krew w ciele szklistym). Badanie to służy także do oceny powikłań zapalenia błony naczyniowej, takich jak krwotok do komory ciała szklistego [zob. Budowa narządu wzroku] czy odwarstwienie siatkówki.
Biopsję
Biopsję, czyli pobranie materiału biologicznego do badania histopatologicznego na przykład ze spojówki, ciała szklistego albo siatkówki, wykonuje się niekiedy w ciężkich zapaleniach o nieustalonej etiologii i przy braku odpowiedzi na leczenie.
Jakie są sposoby leczenia?
Leczenie zapaleń błony naczyniowej, mimo postępów medycyny i farmakologii, nadal jest zadaniem trudnym i nie zawsze przynosi satysfakcjonujące efekty. Podstawowym celem leczenia jest uzyskanie jak najlepszej ostrości wzroku, zapobieganie powikłaniom, a także – jeśli to możliwe – leczenie przyczynowe.
Leczenie zapalenia błony naczyniowej dzieli się na zachowawcze (inaczej farmakologiczne – miejscowe i ogólne) oraz chirurgiczne, przy czym to ostatnie jest głównie leczeniem powikłań, takich jak zaćma (zob. Zaćma) czy odwarstwienie siatkówki.
W leczeniu zachowawczym stosuje się m.in. leki rozszerzające źrenicę, które zapobiegają tworzeniu się zrostów tylnych, a poprzez porażenie zapalnie podrażnionych mięśni odpowiedzialnych za zwężenie źrenicy zmniejszają także światłowstręt i ból oka.
Podstawą w leczeniu farmakologicznym zapalenia błony naczyniowej są kortykosteroidy. Leki te mają silne działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. Stosuje się je miejscowo w postaci kropli, okołogałkowo, doszklistkowo i ogólnie.
Stosowanie kortykosteroidów, zwłaszcza ogólnie, niesie ze sobą szereg działań niepożądanych i z tego względu jest w znacznym stopniu ograniczone. Najczęstszym powikłaniem po miejscowym stosowaniu kortykosteroidów jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (zob. Jaskra) oraz rozwój zaćmy (zob. Zaćma). Skutkiem długo trwającej ogólnej terapii kortykosteroidami jest jatrogenny zespół Cushinga (typowe objawy to twarz jak „księżyc w pełni”, „bawoli” kark, zwiększona ilość tkanki tłuszczowej w okolicy jamy brzusznej, zaniki mięśniowe w ramionach i nogach, zaburzenia emocjonalne, większa podatność na zakażenia, otyłość, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i węglowodanowej, zaburzenia miesiączkowania i inne).
U pacjentów z ciężkim zapaleniem błony naczyniowej, którzy nie reagują na kortykosteroidy lub ich nie tolerują, zaleca się leki immunosupresyjne. Są one dość skuteczne w leczeniu tej choroby, ale znacznym ograniczeniem ich stosowania są działania niepożądane, między innymi możliwość uszkodzenia wątroby, nerek, powstania wad płodu (jeśli terapia byłby prowadzona w czasie ciąży), zwiększenie ryzyka wystąpienia nowotworów w przyszłości, na przykład białaczki.
Pomimo leczenia u niektórych pacjentów dochodzi do nawrotów choroby, najczęściej w momencie zmniejszania dawek leków. Nawracające zapalenia mogą prowadzić do pogarszania stanu miejscowego, a w konsekwencji do utraty wzroku.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Dobre rokowanie wykazują zapalenia ostre, zwłaszcza te, które dotyczą przedniego odcinka błony naczyniowej i wystąpiły po raz pierwszy. Natomiast w przypadku zapaleń przewlekłych i nawracających rokowanie jest niepewne i w dużej mierze zależy od rozwoju powikłań i skuteczności ich leczenia.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?
Bardzo ważna jest świadomość pacjenta dotycząca jego choroby oraz systematyczne kontrole okulistyczne. W każdym przypadku obniżenia ostrości widzenia należy niezwłocznie zgłosić się do specjalisty.
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Nie ma sposobów uniknięcia zachorowania.
