Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Siatkówczak

prof. dr hab. med. Marek Prost
Centrum Okulistyki Dziecięcej w Warszawie
Siatkówczak

Co to jest i jakie są przyczyny?

Siatkówczak (retinoblastoma) jest najczęściej występującym nowotworem wewnątrzgałkowym u dzieci. Jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z prymitywnych komórek siatkówki, który nieleczony prowadzi do przerzutów i śmierci dziecka. Współczesne metody leczenia pozwalają w ponad 90% przypadków uratować życie chorego dziecka i często zachować przynajmniej w jednym oku użyteczny stopień widzenia.

Siatkówczak występuje w dwóch postaciach: dziedzicznej (uwarunkowanej genetycznie) oraz niedziedzicznej (spowodowanej mutacją, która nie jest dziedziczona). Postacie te różnią się zarówno mechanizmem powstawania choroby (patogeneza), jak i objawami klinicznymi (tab. 1).

Tabela 1. Różnicowanie postaci dziedzicznej i niedziedzicznej siatkówczaka
Postać dziedzicznaPostać niedziedziczna
zazwyczaj obustronna zawsze jednostronna
najczęściej wieloogniskowa zawsze jednoogniskowa
pierwsze objawy <1. roku życia pierwsze objawy w 1.–5. roku życia
możliwość dziedziczenia 40–50% nie dziedziczy się
dziedziczenie autosomalne dominujące
możliwość rozwoju nowotworów wtórnych nowotwory wtórne nie występują
*Należy pamiętać, że ok. 10% przypadków jednoocznych i jednoogniskowych stanowi postać dziedziczna i dlatego prawdopodobieństwo dziedziczenia przypadków jednoocznych i jednoogniskowych wynosi 4–5%.

Postać dziedziczną obserwuje się u około 40% wszystkich chorych, przy czym rodzinne występowanie choroby stwierdza się w 10–15% przypadków. Wykrywalność rodzinnego występowania się zwiększała w związku z coraz lepszą diagnostyką i metodami leczenia, czyli z większym odsetkiem chorych, którzy przeżywają mimo zachorowania na ten nowotwór. Siatkówczak dziedziczony jest autosomalnie dominująco z penetracją 80–100% (penetracja oznacza częstość występowania objawów chorobowych u osób posiadających gen chorobowy). Do rozwoju nowotworu dochodzi wskutek mutacji w obrębie prążka q14 chromosomu 13. Powstanie siatkówczaka wyjaśnia tzw. teoria Knudsena. Według niej do rozwoju choroby potrzebne są dwie mutacje. Pierwsza rozwija się w genach, które dziecku przekazują rodzice i powoduje uszkodzenie genu supresorowego, tzw. antyonkogenu odpowiedzialnego za hamowanie rozwoju nowotworu. Do drugiej mutacji dochodzi w pierwotnych komórkach siatkówki. Miejsce powstanie tych mutacji warunkuje rozwój postaci dziedzicznej lub niedziedzicznej. W postaci dziedzicznej do pierwszej mutacji dochodzi w komórce rozrodczej (plemniku lub komórce jajowej) przed zapłodnieniem. Dlatego też wszystkie komórki urodzonego dziecka będą zawierały zmutowany, nieczynny gen supresorowy. Do drugiej mutacji (jednej lub kilku) dochodzi w somatycznych, pierwotnych komórkach siatkówki. Mutacje te powstają częściej niż rozwija się siatkówczak, ale w prawidłowych warunkach są one kontrolowane przez antyonkogen, który u dzieci z siatkówczakiem zostaje uszkodzony w czasie pierwszej mutacji. Ponieważ pierwsza mutacja dotyczy komórki rozrodczej, występuje ona we wszystkich komórkach siatkówki. Choroba jest dziedziczona i pojawia się dość wcześnie. Brak kontroli drugiej mutacji powoduje, że choroba jest najczęściej obuoczna i wieloogniskowa. Z powodu obecności mutacji antyonkogenu we wszystkich komórkach organizmu dzieci chorujące na dziedziczną postać siatkówczaka mają większe prawdopodobieństwo zachorowania na inne nowotwory złośliwe (tzw. nowotwory wtórne). W postaci niedziedzicznej obie mutacje zachodzą w siatkówce i dlatego choroba nie jest przekazywana potomstwu (zmutowane geny znajdują się tylko w komórkach siatkówki chorego, a nie w jego komórkach rozrodczych).

Siatkówczak – mały biało-kremowego guzek uwypuklony do ciała szklistego w obwodowej części siatkówki
Ryc. 1. Siatkówczak – mały biało-kremowego guzek uwypuklony do ciała szklistego w obwodowej części siatkówki

Siatkówczak – duży guz w plamce siatkówki
Ryc. 2. Siatkówczak – duży guz w plamce siatkówki

Siatkówczak – guz wypełniający prawie całą gałkę oczną i powodujący powstanie białego odblasku w obrębie źrenicy (tzw. leukokoria)
Ryc. 3. Siatkówczak – guz wypełniający prawie całą gałkę oczną i powodujący powstanie białego odblasku w obrębie źrenicy (tzw. leukokoria)

Siatkówczak – widoczny rozsiew komórek nowotworowych w ciele szklistym
Ryc. 4. Siatkówczak – widoczny rozsiew komórek nowotworowych w ciele szklistym

Jak często występuje?

Nowotwór stwierdza się go u jednego na 15 000–20 000 urodzonych dzieci.

Jak się objawia?

W większości przypadków pierwsze objawy choroby występują w 1. roku życia. W postaci niedziedzicznej zmiany nowotworowe mogą się pojawić do 5. roku życia. Najczęstszym objawem klinicznym, który pozwala rozpoznać siatkówczaka, jest biały odblask z dna oka (tzw. objaw białej źrenicy – leukokoria) oraz zez. pp nie jest wczesnym objawem chorobowym i świadczy o tym, że guz zajął już dość duży obszar siatkówki. Często można ją zaobserwować na zdjęciach fotograficznych wykonywanych z użyciem lampy błyskowej, na których widoczny jest objaw białej źrenicy. Obecność zeza (zob. Zez: przyczyny) wskazuje, że zmiany nowotworowe zajęły plamkę (zob. Budowa narządu wzroku: siatkówka). Inne objawy występują rzadko i są charakterystyczne dla zaawansowanych postaci siatkówczaka (jaskra, różnice w zabarwieniu tęczówek obu oczu, występowanie białych komórek nowotworowych lub krwi w komorze przedniej oka, jednostronne poszerzenie źrenicy); zob. Jaskra, Krew w przedniej komorze oka (krwistek), Zaburzenia źreniczne.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Siatkówczak nie może być rozpoznany przez rodziców dziecka. Właściwą diagnozę może postawić tylko lekarz okulista po wykonaniu badań diagnostycznych. W przypadku podejrzenia siatkówczaka (choroba w rodzinie, występowanie objawu białej źrenicy lub zeza) u dziecka należy jak najszybciej zgłosić się do ośrodka specjalizującego się w jego leczeniu (zob. Zez). Należy pamiętać, że zez u małego dziecka zawsze jest objawem choroby oka, a jego przyczyną mogą być poważne choroby soczewki, siatkówki lub nerwu wzrokowego.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Najważniejszą metodą stosowaną w diagnostyce siatkówczaka jest wziernikowanie pośrednie (zob. Wziernikowanie pośrednie). Na podstawie tego badania można rozpoznać siatkówczaka w około 85% przypadków. Inne badania pomocne w diagnostyce to ultrasonografia (zob. Ultrasonografia w prezentacji B) oraz tomografia komputerowa (TK; zob. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w okulistyce). Oba uwidaczniają charakterystyczne dla siatkówczaka zwapnienia w obrębie guza, tomografia zaś pozwala dodatkowo na wykrycie nacieków nowotworowych poza gałką oczną. Rezonans magnetyczny (MR) nie jest metodą zalecaną w diagnostyce siatkówczaka, ponieważ nie uwidacznia zwapnień w obrębie guza. Może on być natomiast pomocny w ocenie nacieków poza gałką oczną oraz przerzutów. W przypadku podejrzenia o przerzuty konieczne jest wykonanie punkcji szpiku kostnego, badania płynu mózgowo-rdzeniowego, badania krwi, zdjęć rentgenowskich czaszki oraz kości długich.

W trakcie wziernikowania można wyróżnić trzy typy siatkówczaka:

  1. typ endofityczny – nowotwór rośnie do wnętrza gałki ocznej i jest widoczny w postaci białego lub białokremowego guzka uwypuklonego do ciała szklistego (zobacz: Budowa narządu wzroku), przy czym naczynia siatkówki pokrywają jego powierzchnię. Wielkość guza może być bardzo różna: od zmian o średnicy 1 dd do dużych guzów (do 2 cm średnicy) wypełniających prawie całą gałkę oczną. W niektórych przypadkach komórki nowotworowe mogą oderwać się od guza i przeniknąć do ciała szklistego. Widoczne są wówczas w postaci białych, małych kulek zawieszonych w ciele szklistym ponad siatkówką (ryc. 1–4).
  2. typ egzofityczny – guz rozrasta się pod siatkówką i powoduje jej odwarstwienie wskutek gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni podsiatkówkowej. W niektórych przypadkach są widoczne ogniska zwapnień pod uniesioną siatkówką (ryc. 5 i 6).
  3. Siatkówczak – typ endofityczny guza. Widoczne rozrost guza pod siatkówką i jej odwarstwienie wskutek gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni podsiatkówkowej
    Ryc. 5. Siatkówczak – typ endofityczny guza. Widoczne rozrost guza pod siatkówką i jej odwarstwienie wskutek gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni podsiatkówkowej

    Siatkówczak – zwapnienia w gałce ocznej w obrazie tomografii komputerowej
    Ryc. 6. Siatkówczak – zwapnienia w gałce ocznej w obrazie tomografii komputerowej
  4. typ rozsiany (nazywany też rozlanym) – charakteryzuje się rozsiewem komórek nowotworowych w ciele szklistym. Towarzyszy temu zazwyczaj płaski naciek w siatkówce. Obraz kliniczny może przypominać stan zapalny oka (zob. Zapalenie naczyń siatkówki oraz Zapalenie pośredniej części błony naczyniowej). Zmian guzowatych w siatkówce zazwyczaj wtedy nie widać. Ten typ siatkówczaka jest bardzo trudny do rozpoznania i odróżnienia go od zapalenia wnętrza gałki ocznej, występuje zwykle u starszych dzieci (5 lat).

Klasyfikacje zmian w narządzie wzroku w przebiegu siatkówczaka przedstawiono w tabeli 2 i 3.

Nieleczony lub oporny na leczenie siatkówczak daje przerzuty do innych narządów. Dzieje się tak zazwyczaj w ciągu roku po rozpoznaniu siatkówczaka. Są one spowodowane naciekaniem naczyniówki (skąd drogą krwi rozprzestrzeniają się do kości, ośrodkowego układu nerwowego i narządów wewnętrznych; zob. Budowa narządu wzroku) oraz nerwu wzrokowegotwardówki (w wyniku czego może dojść do rozwoju zmian w oczodole i ośrodkowym układzie nerwowym). Przerzuty w przebiegu siatkówczaka najczęściej umiejscawiają się w kościach czaszki, kościach długich kończyn, narządach wewnętrznych (wątroba), węzłach chłonnych i rdzeniu kręgowym.

Tabela 2. Klasyfikacja siatkówczaka wg Reese i Ellswortha
Grupa I: Zmiany nowotworowe z bardzo korzystną prognozą odnośnie zachowania widzenia
A. Pojedynczy guz o średnicy mniejszej niż 4 średnice tarczy nerwu wzrokowego (ok. 6 mm) umiejscowiony w równiku gałki lub do tyłu od niego
B. Liczne guzy wszystkie o średnicy mniejszej niż 4 średnice tarczy nerwu wzrokowego (ok. 6 mm) umiejscowiony w równiku gałki lub do tyłu od niego
Grupa II: Zmiany nowotworowe z korzystną prognozą odnośnie zachowania widzenia
A. Pojedynczy guz o średnicy 4–10 średnic tarczy nerwu wzrokowego (6–15 mm) umiejscowiony w równiku gałki lub do tyłu od niego
B. Liczne guzy wszystkie o średnicy 4–10 średnic tarczy nerwu wzrokowego (6–15 mm) umiejscowiony do tyłu od równika gałki
Grupa III: Zmiany nowotworowe o wątpliwej prognozie odnośnie zachowania widzenia
A. Każdy guz po przodu od równika gałki ocznej
B. Pojedynczy guz większy niż 10 średnic tarczy nerwu wzrokowego (15 mm) umiejscowiony do tyłu od równika gałki
Grupa IV: Zmiany nowotworowe o niekorzystnej prognozie odnośnie zachowania widzenia
A. Liczne guzy, z których niektóre mają średnicę większą niż 10 średnic tarczy nerwu wzrokowego (15 mm)
B. Każda zmiana umiejscowiona do przodu od rąbka zębatego
Grupa V: Zmiany nowotworowe o bardzo niekorzystnej prognozie odnośnie zachowania widzenia
A. Duży guz zajmujący więcej niż połowę powierzchni siatkówki
B. Rozsiew komórek nowotworowych do ciała szklistego

Tabela 3. Międzynarodowa klasyfikacja siatkówczaka
Grupa Nazwa skrócona Cechy kliniczne
A mały guz – guz o średnicy <3 mm
B większy guz obejmujący plamkę, okołotarczowy płyn podsiatkówkowy – guz o średnicy >3 mm albo umiejscowiony w plamce (w odl. <3 mm od dołeczka plamki),
– przy tarczy nerwu wzrokowego (w odl. <1,5 mm od tarczy),
– płyn podsiatkówkowy w odl. <3 mm od granicy guza
C rozsiew miejscowy – guz z towarzyszącymi zmianami:
  • rozsiewem komórek nowotworowych pod siatkówkę w odl. <3 mm od granic guza
  • rozsiewem komórek nowotworowych do ciała szklistego w odl. <3 mm od granic guza,
  • rozsiewem komórek nowotworowych pod siatkówkę i do ciała szklistego w odl. <3 mm od granic guza
D rozsiew rozlany – guz z towarzyszącymi zmianami:
  • płynem podsiatkówkowym w odl. >3 mm od granicy guza,
  • rozsiewem komórek nowotworowych pod siatkówkę w odl. >3 mm od granic guza,
  • rozsiewem komórek nowotworowych do ciała szklistego w odl. >3 mm od granic guza,
  • rozsiewem komórek nowotworowych pod siatkówkę i do ciała szklistego w odl. >3 mm od granic guza
E zaawansowane zmiany – guz obejmujący więcej niż 50% gałki albo:
  • jaskra neowaskularna,
  • nieprzezierne ośrodki optyczne po krwotoku do komory przedniej, ciała szklistego lub przestrzeni podsiatkówkowej,
  • naciek nerwu wzrokowego (do tyłu od blaszki sitowej), naczyniówki (>2 mm), twardówki, oczodołu, komórki nowotworowe w komorze przedniej oka,
  • zanik gałki ocznej,
  • stan zapalny oczodołu spowodowany aseptyczną martwicą guza

Jakie są sposoby leczenia?

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu jedyną skuteczną metodą leczenia siatkówczaka było usunięcie gałki ocznej (enukleacja). Wprowadzona w latach trzydziestych radioterapia, a następnie szerokie zastosowanie w ciągu ostatnich lat chemioterapii były krokami milowymi w leczeniu choroby, diametralnie zmieniając rokowanie. Współczesne metody leczenia nie tylko umożliwiają zachowanie gałki ocznej, ale często i dobrego widzenia.

Obecnie nie ma ogólnie stosowanej metody leczenia siatkówczaka. Różne ośrodki mają wypracowane własne schematy lecznicze, w których preferowane są różne metody. Mimo to ogólne zasady leczenia są podobne.

Obecnie stosuje się dwie metody leczenia siatkówczaka: ogólne i miejscowe. Do metod ogólnych zalicza się chemioterapię, czyli dożylne stosowanie silnych środków przeciwnowotworowych. Wśród metod miejscowych należy wymienić: krioterapię, laserową termoterapię (termochemoterapię), fotokoagulację laserową, radioterapię miejscową (płytki zawierające izotopy promieniotwórcze naszywane na twardówkę tzw. brachyterapię) i ogólną (naświetlanie oka z pól zewnętrznych za pomocą akceleratora liniowego umieszczonego obok głowy pacjenta), miejscową chemioterapią oraz usunięcie gałki (enukleację).

W większości przypadków leczenie zaczyna się od chemioterapii (tzw. chemioredukacja nowotworu). Po zmniejszeniu się masy nowotworu pod wpływem leków przeciwnowotworowych konieczne jest następnie zastosowanie, w zależności od potrzeb, różnych metod leczenia miejscowego, aby zniszczyć pozostałe po chemioterapii ogniska nowotworowe. Jedynym wyjątkiem, kiedy leczenie zaczyna się od metod miejscowych, są jednooczne, pojedyncze, małe guzy położone na obwodzie siatkówki.

Gałkę oczną usuwa się, gdy wcześniejsze metody leczenia nie zniszczyły guza lub gdy w momencie rozpoznania zmian w gałce ocznej choroba jest w zaawansowanym stadium. W standardowym postępowaniu po usunięciu gałki ocznej powinno się stosować wszczep (implant) oczodołowy. U dzieci jest to szczególnie ważne, ponieważ nie tylko poprawia to ruchomość protezy, ale też umożliwia prawidłowy rozwój oczodołu i symetryczny rozwój twarzoczaszki.

Usuniętą gałkę oczną powinien dokładnie zbadać histopatolog, zwracając szczególną uwagę na ewentualną obecność naciekania przez siatkówczaka naczyniówki i nerwu wzrokowego (zob. Budowa narządu wzroku). W przypadku nacieku nerwu wzrokowego należy ustalić, czy komórki nowotworowe przekraczają blaszkę sitową, a jeśli tak – czy wychodzą poza miejsce odcięcia nerwu wzrokowego w czasie zabiegu wyłuszczenia gałki ocznej.

Jeżeli leczenie siatkówczaka jest skuteczne, obserwuje się regresję guza. Tylko w nieznacznym odsetku przypadków guzy zanikają całkowicie – dotyczy to tylko najmniejszych zmian. W pozostałych przypadkach po zniszczeniu komórek nowotworowych pozostaje łącznotkankowy zrąb bez czynnych komórek nowotworowych, a w przypadku guzów większych – zwapnienia, które są bardzo charakterystyczne dla siatkówczaka (ryc. 7–8).

Siatkówczak – zanik guza w obwodowej części siatkówki po krioterapii
Ryc. 7. Siatkówczak – zanik guza w obwodowej części siatkówki po krioterapii

Siatkówczak – zanik guza w tylnym biegunie oka po termo chemoterapii
Ryc. 8. Siatkówczak – zanik guza w tylnym biegunie oka po termo chemoterapii

Siatkówczak – regresja dużego guza w plamce po leczeniu z licznymi zwapnieniami
Ryc. 9. Siatkówczak – regresja dużego guza w plamce po leczeniu z licznymi zwapnieniami

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Współczesne metody leczenia pozwalają w ponad 90% przypadków uratować życie chorego dziecka i w wielu przypadkach na zachowanie użytecznego widzenia przynajmniej w jednym oku. Rokowanie w konkretnym przypadku zależy od wielu czynników – na przykład stopnia zaawansowania zmian nowotworowych, ich umiejscowienia, podatności na leczenie, występowania wtórnych nowotworów. O wiele lepsze rokowanie jest w postaci jednoocznej choroby.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenie?

Dzieci po leczeniu siatkówczaka powinny być badane przez lekarza okulistę co 3–6 miesięcy do 6. roku życia, a później co rok.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Jednym z istotnych elementów leczenia jest poradnictwo genetyczne. Ze względu na charakter choroby bardzo ważne jest dokładne poinformowanie rodziców o możliwości jej dziedziczenia.

Jak opisano wyżej, siatkówczak jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący z wysoką penetracją genu wynoszącą 80–100% (to znaczy, że choroba pojawia się u 80–100% osób posiadających gen chorobowy). Dlatego w przypadku pacjentów z obuoczną postacią guza prawdopodobieństwo posiadania chorego potomstwa wynosi 40–50%. Z kolei wśród pacjentów z jednoocznym siatkówczakiem postać dziedziczna stanowi 10%, dlatego też prawdopodobieństwo posiadania chorego potomstwa w tych przypadkach wynosi 4–5% (tab. 4).

Jeżeli rodzice, u których w wywiadzie nie stwierdzono występowania choroby, mają jedno dziecko z jednooczną postacią siatkówczaka, to prawdopodobieństwo, że kolejne dzieci będą chore, wynosi 1%. Jeżeli rodzice bez obciążonego wywiadu (tzn. kiedy choroba nie występowała w rodzinie) mają dziecko z obuoczną postacią siatkówczaka, prawdopodobieństwo, że ich kolejne dziecko będzie chore, wynosi 2–4%.

Tabela 4. Możliwość dziedziczenia siatkówczaka
Jakie jest prawdopodobieństwo, że moje kolejne dziecko będzie chore?
pytającym jest: choroba jednooczna choroba obuoczna
udokumentowana historia rodzinna brak historii rodzinnej udokumentowana historia rodzinna brak historii rodzinnej
rodzic chorego dziecka 40–50% 1% 40–50% 2–4%
chore dziecko 40–50% 4–5% 40–50% 40–50%

Wszystkie dzieci z obciążonym wywiadem rodzinnym (tzn. kiedy choroba występowała w rodzinie) powinien zbadać specjalista 2 tygodnie po urodzeniu, a następnie w 1. roku życia co 3 miesiące, w 2. roku życia co 4 miesiące i w następnych latach co 6 miesięcy (do ukończenia 6. roku życia). Należy również pamiętać, że u pacjentów z obuocznym siatkówczakiem istnieje 15% prawdopodobieństwo pojawienia się tzw. wtórnych nowotworów. Są to zazwyczaj złośliwe nowotwory (kostniakomięsak, czerniak złośliwy, włókniakomięsak, guzy szyszynki), które rozwijają się najczęściej w miejscach poddanych napromieniowaniu z pól zewnętrznych w obrębie głowy i pojawiają się zwykle między 10. a 25. rokiem życia.

20.02.2014

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?