Najwyższa Izba Kontroli stwierdziła, że brak opracowanej zawczasu strategii protonoterapii wpłynął niekorzystnie na organizację, wdrożenie i upowszechnienie tej metody leczenia w Polsce. Trudno się z tym nie zgodzić – mówi MP.PL prof. Marek Jeżabek, były dyrektor Instytutu Fizyki Jądrowej PAN w Krakowie-Bronowicach.
Prof. Marek Jeżabek. Fot. Fot. Franciszek Mazur / Agencja Gazeta
Małgorzata Solecka: NIK w połowie kwietnia opublikowała raport o dostępności terapii protonowej i wykorzystaniu cyklotronów w Centrum Cyklotronowym Bronowice w Krakowie. Pozwolę sobie na osobisty komentarz: po raz pierwszy rozmawialiśmy na temat problemów z protonoterapią w 2015 r. Na kilkudziesięciu stronach raportu NIK znalazłam wszystko, o czym mówił Pan i podczas naszego pierwszego spotkania i kolejnych rozmów. NIK wystawiła też Instytutowi Fizyki Jądrowej PAN i stanowiącemu jego część Centrum Cyklotronowemu Bronowice niemal „laurkę”. Tak należy odczytywać brak jakichkolwiek wniosków negatywnych pod adresem Instytutu. Zacytuję fragment: „Instytut utworzył Centrum Cyklotronowe Bronowice zgodnie z założeniami projektowymi. Przeprowadzono szkolenia przyszłej kadry CCB oraz pracowników placówek medycznych – potencjalnych partnerów w prowadzonej terapii. Usytuowanie CCB w Instytucie pozwoliło obniżyć o około 9 mln zł rocznie (75%) koszty serwisu, realizowanego przez dostawcę cyklotronu Proteus C-235. Wyposażenie CCB oraz kadra fizyków medycznych i techników elektroradiologii spełniały wymogi rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego”. Natomiast jeśli chodzi o nieprawidłowości, w raporcie napisano wprost: „brak”.
Prof. Marek Jeżabek: Pozwolę sobie w nieco profesorskim tonie zrecenzować dokument NIK. W moim odczuciu kontrola była bardzo obszerna, wnikliwa i szczegółowa, a przedstawiony syntetyczny raport bardzo rzetelnie odzwierciedla fakty wynikające z dokumentacji i przebiegu wydarzeń. Przedstawione wnioski i konkluzje uważam za słuszne i bardzo dobrze udokumentowane. Tak bym napisał, gdyby to była praca naukowa, przedstawiona mi do oceny.
Ale nie była, bo to Pan – jako kierujący Instytutem Fizyki Jądrowej PAN w latach objętych kontrolą – podlegał ocenie.
Kontrola nie była łatwa. Od czerwca do końca sierpnia 2020 r. kontrolerzy zadawali nam, tzn. kierownictwu Instytutu i kierownictwu CCB, czyli prof. Pawłowi Olko i prof. Renacie Kopeć, cały szereg niełatwych pytań. Dociekliwych, wymagających precyzyjnych odpowiedzi, dotyczących faktów i dokumentów, które trzeba było niekiedy odszukiwać w archiwach, bo choć kontrola obejmowała okres od 2015 roku, kontrolerzy sięgali znacznie dalej w przeszłość, również do dokumentów już zarchiwizowanych. Zadawali coraz to nowe, szczegółowe zadania służbom administracyjnym Instytutu i podejmowali kolejne wątki. To wszystko nie tylko w okresie wakacyjnym, ale przede wszystkim – pandemicznym.
Skąd ta drobiazgowość? Być może kontrolerzy nie dowierzali w to, co działo się wokół terapii protonowej i wokół CCB na przestrzeni lat objętych kontrolą?
W mojej opinii kontrolerzy NIK byli solidnie przygotowani do swojej pracy. Jednak częścią tego przygotowania bez wątpienia były materiały medialne, również te nie do końca przychylne Centrum Cyklotronowemu Bronowice, w których – nie waham się użyć tego słowa – niektórzy przedstawiciele środowiska medycznego, środowiska onkologicznego, niezwykle opiniotwórczego i wpływowego, po prostu nas oczerniali.
Przez tych kilka lat dało się odczuć, że zarówno w Ministerstwie Zdrowia, jak i w Instytucie Onkologii czy nawet w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie ugruntowała się taka opinia, że najlepiej byłoby protonoterapię fizykom zabrać. Po części rozumiem ten tok myślenia – lekarze źle znoszą, jak w proces leczenia zaangażowany jest ktoś z zewnątrz. Byliśmy obcym ciałem. Raport do pewnego stopnia to pokazuje. Wszystko, co zależało od Instytutu Fizyki Jądrowej PAN – badania naukowe, współpraca międzynarodowa – zostało ocenione pozytywnie, bez żadnych zastrzeżeń. W przeciwieństwie do pozostałego aspektu medycznego, na który mieliśmy znikomy wpływ.
Mówię to z gorzką satysfakcją. Nie było i nie jest moim celem udowadnianie swojej racji, i wolałbym jej nie mieć, a żeby terapia protonowa służyła ludziom. Po to powstało Centrum Cyklotronowe Bronowice. Raport NIK jest klamrą, która zamyka moją pracę na tym odcinku, bo w tej chwili zajmuję się już zupełnie innymi rzeczami. Z jednej strony mogę się cieszyć, bo moja praca została oceniona pozytywnie. Z drugiej – czuję żal, że to, co chcieliśmy osiągnąć, się nie udało. Żałuję, że wola współpracy była tylko z naszej strony.
Który z wniosków NIK uważa Pan za najważniejszy z punktu widzenia rozwoju protonoterapii w Polsce?
Trudno wskazać jeden najważniejszy, bo kilka jest fundamentalnych. Dla protonoterapii, jako dziedziny radioterapii, bardzo ważne jest właściwe, racjonalne i respektujące interes pacjenta ustalenie listy wskazań. O tym, jakie przypadki należy leczyć tą metodą, powinien tak naprawdę decydować za każdym razem lekarz, kierując się swoją najlepszą wiedzą lekarską. Wskazania powinny być tym, co podpowiada sama nazwa – wskazówką, ale każdy pacjent ma swoje indywidualne uwarunkowania, potrzeby. Choćby usytuowanie nowotworu bardzo istotnie zmienia korzyści z droższej, ale bardziej precyzyjnej metody, jaką jest terapia protonowa.
Warto podkreślić, że na świecie do obliczania zysku zdrowotnego, jaki może odnieść pacjent z zastosowania poszczególnych metod leczenia, wprzęgnięto już algorytmy komputerowe, a w niedalekiej przyszłości w proces kwalifikacji pacjentów organizacje finansujące świadczenia zdrowotne włączą sztuczną inteligencję. Przykładem może być Holandia, kraj słynący z oszczędności i gospodarności, o którym na pewno nie można powiedzieć, że wydaje pieniądze lekką ręką. Pacjent powinien być oceniany obiektywnie nie tylko pod kątem tego, jaki ma nowotwór, ale jakie korzyści terapeutyczne może przynieść droższa metoda leczenia, oszczędzająca krytyczne narządy w większym stopniu niż klasyczna radioterapia fotonowa. Takiego myślenia brakuje i obawiam się, że również raport NIK tego nie zmieni, bo ostatecznie decyzję w tej sprawie i tak będą podejmować lekarze, radioterapeuci.
Ale może to zbyt pesymistyczne, co mówię. Bo warto zauważyć, że w 2020 roku nastąpił zauważalny wzrost liczby pacjentów kierowanych na terapię protonową przez konsultanta krajowego poza tą bardzo wąską listą wskazań. Bo konsultant krajowy ma taką możliwość i zaczął z niej w większym stopniu korzystać. Zanim będziemy używać sztucznej inteligencji do podejmowania takich zobiektywizowanych decyzji, niech mogą podejmować decyzje lekarze, choćby na tym wysokim szczeblu konsultantów krajowych czy wojewódzkich. Mam nadzieję, że prędzej czy później polska medycyna, w odniesieniu do drogich terapii, dopuści do udziału w procesie decyzyjnym algorytmy, bo w tę stronę zmierza rozwój technologiczny. W tę stronę poszli już nie tylko Holendrzy, ale też Duńczycy. Od tych krajów możemy się uczyć oszczędnego, ale efektywnego wydawania pieniędzy w ochronie zdrowia.
Problemy z dostępnością uderzają nie tylko w pacjentów, ale też w ośrodek w Bronowicach.
Dla CCB bardzo niekorzystnym rozwiązaniem jest to, że pacjenci mogli i mogą być kierowani tylko przez jeden ośrodek medyczny. Było od początku dla nas oczywiste, że lekarze z innych ośrodków będą raczej chcieli zatrzymywać swoich pacjentów, a nie oddawać ich na leczenie do Instytutu Onkologii w Krakowie. I ten scenariusz się w ogromnym stopniu zrealizował. Dlatego jeden z kluczowych wniosków, jaki zawarła w swoim raporcie NIK, to otwarcie możliwości kierowania na protonoterapię przez większą liczbę ośrodków, co wiąże się też z możliwością podpisywania kontraktów na to świadczenie przez więcej niż jeden oddział NFZ. Obecne rozwiązania dodatkowo ograniczają liczbę pacjentów – nie dość, że obowiązuje wąska lista wskazań, to jeszcze z powodów formalno-finansowych pacjenci są zatrzymywani w innych szpitalach.
Ograniczenia są więc zarówno medyczne, jak i systemowe.
Dokładnie. Tymczasem przecież CCB mogłoby mieć naturalnych partnerów poza Małopolską. Choćby w bardzo prężnych ośrodkach onkologicznych z województwa śląskiego. Nie ukrywam, że Instytut Onkologii w Gliwicach dla mnie od początku był wręcz wymarzonym partnerem dla IFJ PAN. Nadzieję dają choćby wnioski zawarte w liście prezesa NIK do ministra zdrowia, będącym odpowiedzią na stanowisko resortu wobec raportu. Prezes Marian Banaś wspomina, między innymi, o możliwości wznowienia leczenia protonami pacjentów pediatrycznych, właśnie w oparciu o ośrodek w Gliwicach.
Zresztą ten list prezesa NIK, będący odpowiedzią na pismo podpisane przez wiceministra Sławomira Gadomskiego, nadzorującego obszar onkologii, a w przeszłości mocno związanego z Narodowym Instytutem Onkologii, zawiera cały szereg bardzo ważnych stwierdzeń, a pod tezami, jakie stawia, pozostaje mi się tylko podpisać. Choćby pod tym, że brak opracowanej zawczasu strategii protonoterapii „wpłynął niekorzystnie na organizację, wdrożenie i upowszechnienie tej metody leczenia nowotworów złośliwych w Polsce”. Trudno się z tym nie zgodzić. Szef NIK przyjmuje do wiadomości zapewnienia o stopniowym rozszerzaniu listy wskazań do terapii protonowej, ale zwraca uwagę, że wprowadzona na początku 2019 roku zmiana w rozporządzeniu ministra zdrowia „tylko w niewielkim stopniu zwiększyła dostęp pacjentów onkologicznych do tego sposobu leczenia”. Wprost pisze, że odrębne kontraktowanie świadczeń dla pacjentów dorosłych i pediatrycznych – które jest warunkiem sine qua non leczenia dzieci terapią protonową – jest w tej chwili niemożliwe „wyłącznie ze względu na aktualny stan systemu informatycznego”. To – w mojej ocenie – wręcz sensacja. W swoim piśmie prezes NIK wraca zresztą wielokrotnie do tematu leczenia dzieci, bo to jest jeden z największych i najpilniejszych problemów do rozwiązania.
W mojej ocenie w tym piśmie prezesa NIK nie ma ani jednego zbędnego czy mniej istotnego wniosku. Zwraca na przykład uwagę na oczywisty, chociaż często ignorowany fakt, że usytuowanie ośrodka terapii protonowej w IFJ PAN bardzo znacząco obniża koszty.
Oczywiście, można powiedzieć, że jestem nieobiektywny, bo, gdy byłem dyrektorem Instytutu, wielokrotnie podejmowałem próby wyjaśnienia tego wszystkiego decydentom, bez wyraźnych efektów. Trudno więc, bym się nie zgodził i to entuzjastycznie z tym, co zawiera raport czy list szefa NIK do ministra zdrowia.
Najważniejszy wniosek jest moim zdaniem taki, żeby lekarze chcieli leczyć protonami, bo ta metoda jest pacjentom potrzebna, i żeby procedury biurokratyczne w tym pomagały.
Może już wkrótce będą chcieli, bo przecież Narodowa Strategia Onkologiczna zawiera zapowiedź otwarcia co najmniej dwóch innych ośrodków terapii protonowej, w Warszawie i w Gliwicach. Czy ten wątek, w kontekście ciągle niewielkiego wykorzystania mocy krakowskiego ośrodka, był poruszany w trakcie kontroli?
My oczywiście przekazaliśmy kontrolerom komplet dostępnych informacji, ale przede wszystkim w kontekście sytuacji CCB. Wskazywaliśmy na przykład, że czekanie z rozszerzeniem listy wskazań do terapii protonowej do momentu uruchomienia ośrodka terapii protonowej w Narodowym Instytucie Onkologii, czy to jednego, czy dwóch, jest błędem.
A czy w ogóle to, że rozważamy budowanie kolejnych ośrodków, bez osiągnięcia optymalnego poziomu wykorzystania ośrodka w Krakowie, ma sens?
Pięć lat temu odpowiedziałbym, że nie ma. Ale sytuacja się zmienia. Świat idzie do przodu – pokazuje to choćby raport NIK, zawierający mapę już istniejących ośrodków terapii protonowej i tych, które są w trakcie budowy czy planowania. Terapia protonowa pozostaje ciągle zaawansowaną technologicznie metodą leczenia, ale się upowszechnia. To również rodzi żal – pięć lat temu mogliśmy wejść do klubu innowatorów, uczestniczyć jako partner najlepszych europejskich i światowych ośrodków onkologicznych w badaniach klinicznych. Dziś mamy po prostu jeden z wielu w Europie i na świecie ośrodków protonoterapii, którego nadal nie możemy optymalnie wykorzystać.
Ale na pytanie, czy potrzebne są kolejne ośrodki radioterapii protonowej w Polsce, odpowiadam twierdząco. Są potrzebne, bo bardzo wielu pacjentów potrzebuje leczenia protonami. Powiem więcej – w tej chwili wystarczyłoby kilka ruchów Ministerstwa Zdrowia, udrażniających przepływ pacjentów, i Centrum Cyklotronowe Bronowice wypełniłoby się pacjentami niemal w stu procentach. W tej chwili dodatkowo mocno ogranicza nas pandemia. Do niedawna mogliśmy przyjąć dwudziestu, maksymalnie trzydziestu pacjentów na dobę, bo kierująca Centrum pani prof. Renata Kopeć zdecydowała, że w ciągu tygodnia w terapii protonowej może uczestniczyć tylko połowa personelu. Chodziło oczywiście o utrzymanie ciągłości działania ośrodka w przypadku, gdyby doszło – mimo zachowywania najwyższych standardów bezpieczeństwa – do zakażenia.
Obecnie personel Centrum Cyklotronowego Bronowice został już w ogromnej większości zaszczepiony i Centrum może pracować na dwie zmiany, co pozwala, z grubsza, podwoić liczbę przyjmowanych do napromieniania pacjentów. Mam nadzieję, że niedługo tak się stanie.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
