Rak płuca

Jak często występuje rak płuca?

Jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy w Polsce u mężczyzn (rocznie odnotowuje się około 15 000 nowych zachorowań) i drugi co do częstości występowania (po raku piersi) nowotwór złośliwy u kobiet (ok. 7000 nowych przypadków rocznie). W ciągu ostatnich lat obserwuje się zmniejszenie liczby nowych zachorowań mężczyzn, przy jednoczesnym wzroście zachorowalności kobiet.

Rak płuca należy do nowotworów o bardzo złym rokowaniu. Wynika to głównie z faktu, że choroba bardzo często zostaje rozpoznana za późno.

W Polsce 5 lat po rozpoznaniu tej choroby przeżywa niewiele ponad 10% chorych. W związku z tym, stanowi on pierwszą przyczynę zgonu z powodu chorób nowotworowych, zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn.

Od niedawna w Polsce więcej kobiet umiera rocznie z powodu raka płuca niż z powodu znacznie częściej występującego raka piersi.

Jakie są objawy raka płuca?

Wczesne objawy raka płuca są niecharakterystyczne. Bardzo często związane są z innymi powszechnymi chorobami przewlekłymi (np. POChP, niewydolnością serca, zapaleniem górnych dróg oddechowych). Objawy późne pojawiają się często dopiero wówczas, gdy nie jest już możliwe wyleczenie ze względu na miejscowe zaawansowanie lub rozsiew nowotworu. U około 75% chorych występuje utrzymujący się przez wiele tygodni kaszel (objawem nie jest sam w sobie kaszel, lecz zmiana jego rodzaju, np. niemożliwość odkrztuszenia wydzieliny lub uczucie jej zalegania), u 2/3 pojawia się duszność (uczucie braku oddechu, „ciężki” oddech”, uczucie nagłego zmęczenia), a u około 1/3 krwioplucie (poprzez krwioplucie należy rozumieć nie tylko odkrztuszanie krwi, ale również odkaszliwanie brunatnej wydzieliny lub krwiście podbarwionego śluzu). Mogą się pojawić również inne objawy, takie jak ból w klatce piersiowej, chrypka, zaburzenia połykania (zob. Dysfagia) i ból barku. Warto pamiętać, że powtarzające się i niereagujące na leczenie antybiotykami zapalenia płuc mogą – choć oczywiście nie muszą – stanowić objaw raka płuca.

Ponadto rozwijającemu się rakowi płuca często towarzyszą inne objawy (lekarze określają je mianem „objawów ogólnych”): bóle kostno-stawowe, ogólne osłabienie, zmniejszenie masy ciała, podwyższona temperatura (zwykle utrzymująca się ok. 37°C), zaburzenia czucia, zakrzepowe zapalenie żył i zespoły paranowotworowe.

Jakie są przyczyny raka płuca?

Główną przyczyną odpowiadającą za raka płuca jest palenie papierosów (dotyczy to również połączeń tytoniu z marihuaną). W dymie tytoniowym znajduje się około 60 rakotwórczych związków. Paląc 25 papierosów dziennie, jesteś 25-krotnie bardziej narażony na zachorowanie raka płuca niż osoba niepaląca. Należy pamiętać, że ryzyko zachorowania znacząco zwiększa zarówno palenie czynne, jak i bierne, przez co rozumie się narażenie na dym tytoniowy (np. domownicy osoby palącej).

Drugim równie niebezpiecznym czynnikiem jest zanieczyszczenie powietrza, tzw. smog, który w Polsce jest ogromnym problemem (18.01.2021 r. Wrocław był jednym z miast o najgorszej jakości powietrza na świecie!).

W mniejszym stopniu ryzyko zachorowania zwiększają też narażenie na radon, nikiel, chrom czy azbest. Niewielkie znaczenie mają także czynniki genetyczne, mogące zwiększać predyspozycję do zachorowania na raka płuca.

Czy rak płuca to jedna choroba?

W płucach może się rozwinąć kilkadziesiąt różnych typów nowotworów złośliwych, różniących się budową mikroskopową, przyczyną rozwoju, lokalizacją czy rokowaniem.

Najprostszy podział wyróżnia dwie duże grupy: niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP), (ok. 80% przypadków zachorowań) i drobnokomórkowego raka płuca (DRP), stanowiącego około 15% wszystkich rozpoznań raka płuca. Bardziej szczegółowy podział raka płuca obejmuje następujące podtypy:

• rak gruczołowy (45%, częstość występowania rośnie)
• rak płaskonabłonkowy (30%)
• rak drobnokomórkowy (15%, szczególnie złe rokowanie)
• rak wielkokomórkowy (10%)
• rakowiak (kilka procent wszystkich zachorowań; ten typ nowotworu wiąże się ze znacząco lepszym rokowaniem niż wymienione wyżej).

Jakie badania wykonuje się w celu rozpoznania raka płuca?

Celem wykonywanych badań diagnostycznych jest po pierwsze określenie umiejscowienia guza w płucu (zwykle w pierwszej kolejności wykonuje się zdjęcie rentgenowskie, a następnie tomografię komputerową klatki piersiowej). Jednocześnie konieczne jest ustalenie zaawansowania regionalnego, czyli stwierdzenie, czy w węzłach chłonnych występują przerzuty. Bada się węzły położone w pobliżu rozwidlenia tchawicy. Obecność nowotworu w węzłach chłonnych i wielkość guza pierwotnego to podstawowy czynnik umożliwiający podjęcie decyzji o najbardziej właściwym sposobie leczenia. Poza tomografią komputerową do oceny węzłów chłonnych często wykorzystuje się pozytonową tomografię emisyjną (PET-TK). Badanie PET-TK jest wskazane u wszystkich chorych kwalifikowanych do leczenia określanego jako radykalne, czyli dające szansę na całkowite wyleczenie pacjenta (zabieg operacyjny lub radykalna radio- albo radiochemioterapia). Badanie PET-TK to również najlepsza metoda wykrycia przerzutów odległych. Należy jednak zaznaczyć, że dodatni wynik badania PET-TK nie oznacza pewnej obecności przerzutów i wymaga weryfikacji w badaniu histopatologicznym.

Kolejnym elementem diagnostyki, niezbędnym do wybrania przez lekarza schematu leczenia, jest ustalenie budowy histologicznej guza, czyli zbadanie, z jakiej tkanki składa się guz. Wymaga ono pobrania fragmentu guza i zbadania go pod mikroskopem. Fragment guza, w zależności od jego umiejscowienia, można pobrać podczas bronchoskopii (czyli oglądania wnętrza tchawicy i oskrzeli za pomocą elastycznego urządzenia wprowadzanego przez usta do dróg oddechowych). W przypadku guza położonego w pobliżu ściany klatki piersiowej materiał do badania mikroskopowego można uzyskać, wykonując biopsję, czyli nakłucie przez ścianę klatki piersiowej (tzw. biopsja transtorakalna), zwykle pod kontrolą TK.

Jeśli za pomocą opisanych metod nie udaje się potwierdzić rozpoznania, czyli określić rodzaju guza na podstawie badania mikroskopowego pobranych tkanek, czasem konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego – otwarcia klatki piersiowej (torakotomia) lub wprowadzenia do klatki piersiowej specjalnych narzędzi (wideotorakoskopia – metoda wykorzystująca niewielką kamerę do oglądania wnętrza klatki piersiowej i specjalnych narzędzi), aby w sposób ostateczny potwierdzić rozpoznanie raka i zaplanować odpowiednie leczenie.

Pobranie fragmentu tkanki guza jest również niezbędne do wykonania dalszych badań, czyli badań molekularnych.

Lekarz często zleca również inne badania (np. badanie mikroskopowe śliny, badania wskaźników laboratoryjnych z krwi lub dodatkowe badania obrazowe, np. tomografię komputerową jamy brzusznej i głowy).

Bardzo istotnym czynnikiem, od którego również zależy wybór schematu leczenia, jest ocena sprawności oddechowej i ogólnej chorego (głównie układu sercowo-naczyniowego). W tym celu wykonuje się badanie spirometryczne (zob. Spirometria) oraz inne testy.

Kluczem do właściwego leczenia jest bardzo precyzyjne określenie tzw. zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej (ang. staging), dlatego staranne przeprowadzenie wszystkich badań przed podjęciem decyzji o sposobie postępowania jest konieczne i wymaga cierpliwości zarówno ze strony chorego, jak i lekarza. W ocenie zaawansowania lekarze posługują się klasyfikacją TNM, która uwzględnia wielkość guza, jego lokalizację i rodzaj zajętych przez niego tkanek (np. zajęcie błony surowiczej pokrywającej płuco [opłucnej płucnej] lub wyścielającej wnętrze klatki piersiowej [opłucnej ściennej]), występowanie przerzutów w poszczególnych grupach węzłów chłonnych oraz występowanie przerzutów w narządach odległych (rak płuca często tworzy przerzuty w wątrobie, nadnerczach i mózgu).

Jakie są sposoby leczenia chorych na raka płuca?

Leczenie chorych na raka płuca można podzielić na trzy kategorie:

• leczenie o założeniu radykalnym, czyli dające szansę na całkowite wyleczenie pacjenta,
• leczenie o założeniu paliatywnym (chemioterapię i/lub radioterapię), czyli mające na celu wydłużenie przeżycia, jednakże bez szansy na wyleczenie
• leczenie objawowe, którego głównym celem jest poprawa jakości życia (tj. zmniejszenie dolegliwości bólowych, duszności itd.).

Warto zaznaczyć, że podstawą leczenia większości nowotworów jest terapia skojarzona, czyli stosowanie technik chirurgii, chemioterapii i radioterapii. Rodzaj leczenia uzależniony jest od stopnia zaawansowania nowotworu i stanu ogólnej sprawności chorego.

W uproszczeniu można przyjąć, że jeśli stopień zaawansowania nie jest duży, to pacjenci są kwalifikowani do leczenia radykalnego. Najlepsze wyniki uzyskuje się dzięki operacji, która ma na celu usunięcie guza w całości. Niestety, tylko ok. 30% wszystkich chorych można poddać leczeniu chirurgicznemu – u pozostałych w chwili rozpoznania choroba jest już zbyt zaawansowana (np. pojawiły się przerzuty odległe).

Istnieje kilka technik operacyjnych – podstawową metodą jest wycięcie płata płuca (tzw. lobektomia; płuco lewe zbudowane jest z 2 płatów, a płuco prawe z 3 płatów). Jest to najczęściej wykonywana operacja u chorych na raka płuca (ocenia się, że spośród tych, którzy mogą zostać zoperowani, u 2/3 wykonuje się lobektomię).

Operację tę można przeprowadzić po otwarciu klatki piersiowej (czyli wykonując tzw. torakotomię – przecinając mięśnie łączące sąsiednie żebra [zazwyczaj 4. i 5. żebro]). Zabieg ten można wykonać także za pomocą wideotorakoskopii – nie przecina się wówczas mięśni międzyżebrowych, tylko wprowadza do wnętrza klatki piersiowej kilka specjalnych urządzeń (technika operacji przypomina operację laparoskopową, polegającą na wprowadzeniu kilku małych narzędzi przez małe nacięcia do jamy brzusznej). Drugim często wykonywanym zabiegiem u chorych na raka płuca jest wycięcie całego płuca (pneumonektomia). Rzadziej wycina się fragment jednego z płatów płuca (tzw. segmentektomia, czyli wycięcie jednego segmentu płata płucnego; operację tę wykonuje się zwykle w przypadku niewielkich guzów [do 2 cm średnicy], położonych w obwodowych częściach płuca, u pacjentów, których stan zdrowia nie pozwala na bardziej rozległą operację). Można wykonywać również inne rodzaje operacji, ale w przypadku raka płuca pozostałe metody operacyjne stosuje się dużo rzadziej.

Po operacji głównym czynnikiem wpływającym na dalsze postępowanie jest wynik badania mikroskopowego wyciętych tkanek (tzw. preparatu operacyjnego), w tym przede wszystkim ocena doszczętności operacji. Należy się upewnić, czy guz został wycięty z odpowiednim zapasem (tzw. marginesem) zdrowych tkanek, a także, czy usunięte wraz z nim węzły chłonne nie zawierały przerzutów. W zależności od wyniku pooperacyjnego badania mikroskopowego może zapaść decyzja o podjęciu leczenia uzupełniającego (chemioterapia, radioterapia).

Po operacyjnym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca radioterapię (tzw. uzupełniającą) stosuje się stosunkowo rzadko. Zazwyczaj wprowadza się ją w przypadku niedoszczętnego wycięcia (brak marginesu zdrowych tkanek) lub braku możliwości dokonania wiarygodnej oceny węzłów chłonnych w materiale pooperacyjnym. Dodatkowo przed operacją i po niej można zastosować chemioterapię. Decyzje o jej włączeniu lekarz onkolog zawsze podejmuje indywidualnie w stosunku do każdego chorego. W przypadku chorych, którzy nie kwalifikują się do zabiegu operacyjnego, rozważa się radioterapię jako formę leczenia radykalnego (tzw. radioterapia stereotaktyczna polegająca na bardzo precyzyjnym napromienieniu pojedynczego ogniska dużą dawką).

Radioterapię i/lub chemioterapię stosuje się także jako wspomniane wcześniej leczenie paliatywne i objawowe. Dotyczy to chorych z wieloma przerzutami raka płuca do mózgu, bolesnymi przerzutami do kości, z dusznością czy w razie wystąpienia, tak zwanego zespołu żyły głównej górnej.

W ciągu ostatnich lat do leczenia raka płuca wprowadzono dwie grupy leków: tak zwane leki ukierunkowane molekularnie oraz preparaty działające na zasadzie immunoterapii, czyli wpływające na działanie układu odpornościowego. Zastosowanie leków ukierunkowanych molekularnie (np. erlotynib, gefitynib, afatynib, kryzotynib, ozymertynib) jest ograniczone do chorych na gruczolakoraka z obecnością określonych mutacji w genach EGFR, ALK lub ROS (łącznie do 15% chorych), gdyż tylko w takim przypadku lek ma szansę zadziałać. Wszystkie wymienione leki stosuje się doustnie i podaje się je do czasu wystąpienia progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności leczenia. Terapię ukierunkowaną molekularnie chorzy zasadniczo lepiej tolerują niż chemioterapię, korzyść z leczenia odnosi większa liczba pacjentów, a progresja choroby występuje o wiele później. Przedstawione fakty uzasadniają konieczność wykonywania specjalistycznych badań molekularnych (oznaczanie obecności mutacji w tkance nowotworowej). Należy jednoznacznie podkreślić, że wspomniane badania molekularne (genetyczne) dotyczą komórek nowotworowych, a stwierdzenie określonej mutacji nie ma nic wspólnego z potencjalnym obciążeniem genetycznym rodziny chorego.

Drugą, nową grupą leków jest tzw. immunoterapia inhibitorami punktów kontroli immunologicznej (np. pembrolizumab, niwolumab, atezolizumab). Leki te podaje się dożylnie, do czasu wystąpienia progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności leczenia. W zależności od preparatu można je stosować od razu po rozpoznaniu rozsiewu choroby (w tzw. pierwszej linii leczenia) lub po niepowodzeniu wcześniejszej chemioterapii (druga linia), zależnie od typu histologicznego nowotworu i ekspresji PD – L1. Stosowanie immunoterapii wiąże się z wyraźnie dłuższym czasem do wystąpienia progresji choroby i czasem przeżycia pacjentów, a terapia jest zwykle dobrze tolerowana. Stosowanie zarówno leków ukierunkowanych molekularnie, jak i immunoterapii w Polsce odbywa się w ramach tak zwanych programów terapeutycznych, czyli dokumentów określających dokładnie jakie warunki musi spełnić chory, aby terapię można refundować ze środków publicznych.

Leczenie drobnokomórkowego raka płuca przebiega odmiennie niż pozostałych typów raka płuca. W tym typie histologicznym raka określenie stopnia zaawansowania choroby ma ogromne znaczenie. Leczenie polega przede wszystkim na stosowaniu skojarzonej radiochemioterapii (przeważnie jest to jednak leczenie paliatywne, ze względu na obecność przerzutów odległych w momencie rozpoznania choroby). Leczenie operacyjne praktycznie nie jest stosowane.

Jakie są wyniki leczenia raka płuca?

Wyniki leczenia raka płuca są niestety złe. W Polsce 5 lat przeżywa około 13,5% spośród wszystkich chorych na raka płuca, a odpowiada za to przede wszystkim wysoki stopień zaawansowania choroby w chwili jej rozpoznania u większości chorych. Do zabiegu operacyjnego kwalifikuje się w przybliżeniu 30% chorych, a tylko około 40% z nich przeżywa 5 lat. Wyniki leczenia pacjentów niekwalifikujących się do zabiegu operacyjnego są dużo gorsze, a u około 40% chorych już w momencie ustalenia rozpoznania nowotwór jest w takim stadium zaawansowania, że jego wyleczenie jest niemożliwe. Wprowadzenie w ostatnim czasie do użytku nowych leków poprawiło wyniki leczenia o założeniu paliatywnym (chorych na raka niedrobnokomórkowego). W przypadku drobnokomórkowego raka płuca przeciętny czas przeżycia chorych, którzy nie poddadzą się leczeniu, wynosi około 2 miesięcy od rozpoznania choroby. Podjęcie leczenia zwiększa szanse na przeżycie kilkunastu miesięcy, ale ogólne rokowanie jest złe.

Czy można zapobiegać zachorowaniom na raka płuca?

Tak, podstawowym sposobem zapobiegania jest niepalenie papierosów i unikanie narażenia na dym tytoniowy. Osoby palące powinny bezwzględnie przestać palić, ponieważ dzięki temu mogą znacząco zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka płuca. Przy czym im więcej czasu upłynie od zupełnego odstawienia papierosów, tym bardziej zmniejsza się ryzyko zachorowania na raka płuca. Należy pamiętać, że każdy moment jest dobry, żeby przestać palić – niezależnie od wieku, korzyści bowiem z takiej decyzji są wielowymiarowe i dotyczą nie tylko zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka płuca, krtani i pęcherza moczowego – mogą się również przyczynić do uniknięcia wielu innych chorób (płuc, serca, naczyń itp.).

Nie ma badań przesiewowych w kierunku raka płuca – oczywiście regularne wykonywanie badań obrazowych klatki piersiowej (np. prześwietlenia płuc w ramach badań okresowych w miejscu zatrudnienia) przyczynia się do zwiększania liczby nowo rozpoznawanych zachorowań na raka płuca, nie przekłada się jednak na zmniejszenie liczby zgonów z powodu tej choroby w skali całej populacji.

Od dłuższego czasu prowadzi się też badania nad wartością badań przesiewowych, czyli badań u osób zdrowych (bez objawów) w celu wykrycia wczesnych postaci raka płuc. Mają one na celu wykrycie raka płuca odpowiednio wcześnie, co powinno przełożyć się na lepsze wyniki leczenia. Duże nadzieje pozostawia niskodawkowa tomografia komputerowa (nd-TK) klatki piersiowej, jednak zawsze należy pamiętać, że najlepszą profilaktyką raka płuca jest całkowite zaprzestanie palenia – zarówno czynnego, jak i biernego.