Rak piersi

Co to jest rak piersi?

Rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy kobiet, wywodzący się z nabłonka gruczołu sutkowego.

Jak często występuje rak piersi?

W 2017 r. zarejestrowano w Polsce 18 700 nowych zachorowań na raka piersi (ok. 190 zachorowań odnotowano u mężczyzn!). Liczba ta stopniowo wzrasta w krajach wysoko rozwiniętych, jest to głównie związane z wydłużeniem się długości życia kobiet.

Liczba zgonów z powodu raka piersi w tym samym roku wyniosła około 6750 (w Polsce wskaźnik ten ciągle rośnie).

Jakie są czynniki ryzyka rozwoju raka piersi?

Wśród czynników ryzyka zachorowania na raka piersi wyróżnia się, m.in.:

• Wiek kobiet – liczba zachorowań ewidentnie zwiększa się po 50. roku życia; najwięcej zachorowań, około 4/5, odnotowuje się po menopauzie.
  Bardzo nieliczne przypadki zdarzają się przed 20. rokiem życia.
• Czynniki genetyczne – w szczególności zachorowania na raka piersi oraz raka jajnika u krewnych 1. stopnia (np. u siostry). Zespół zwiększonego ryzyka zachorowania na raka piersi związany z mutacjami genów tzw. BRCA1/2 – u kobiet, u których stwierdzono te mutacje, ryzyko wystąpienia raka piersi w ciągu całego życia dochodzi do 90%. Kobiety z powyższą mutacją obejmują inne zasady wczesnego wykrywania raka piersi.
  Dodatkowo wciąż prowadzone są badania badające związek rodzinnego występowania raka piersi i raka jelita grubego.

Więcej na temat związany z mutacjami genów tzw. BRCA1/2 u kobiet dowiesz się z wywiadu Trudne dziedzictwo

Polecamy wideo: Kiedy warto wykonać badania na nosicielstwo mutacji BRCA1 i BRCA2? lek. Dorota Nowakowska
Poradnia Genetyczna Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie



• Zwiększone stężenie estrogenów – wiąże się z naturalnym cyklem hormonalnym, menstruacyjnym. Ryzyko zwiększa więc wczesna pierwsza miesiączka lub menopauza występująca po 55. roku życia, a także brak ciąż lub późne posiadanie pierwszego dziecka.
• Hormonalna terapia zastępcza oparta na estrogenach
• Wcześniejsze rozpoznanie innych, niezłośliwych (łagodnych) chorób piersi, np. tzw. atypowych rozrostów w obrębie gruczołu sutkowego, raka in-situ (tzn. rak, który nie nacieka zdrowego podłoża tkanki).
• Rak piersi w wywiadzie (zwiększa ryzyko ok. 5-krotnie)
• Czynniki znajdujące się w środowisku i w pożywieniu – wykazano zwiększenie ryzyka raka piersi u kobiet spożywających więcej tłuszczów zwierzęcych oraz pijących alkohol.
• Otyłość jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka piersi. Nadmiar tkanki tłuszczowej powoduje przekształcanie się związków hormonalnych do estrogenów, które sprzyjają rozwojowi raka piersi.

Polecamy: Otyłość a rak piersi

• Promieniowanie jonizujące w dawkach leczniczych (nie zalicza się tutaj badań obrazowych np. RTG lub TK klatki piersiowej), tj. radioterapia na obszar klatki piersiowej przed 30. rokiem życia (stosowana np. w leczeniu nowotworów wieku dziecięcego).
• Duża gęstość mammograficzna piersi – ogranicza zastosowanie badania przesiewowego jakim jest mammografia.

Co chroni przed zachorowaniem na raka piersi?

Przed zachorowaniem chroni karmienie piersią. Dodatkowo wspomina się o takich czynnikach, jak spożywanie ubogotłuszczowych produktów mlecznych oraz pokarmów zawierających wapń i witaminę D.
Ciąża i okres do kilku lat po urodzeniu dziecka zwiększają ryzyko zachowania i ryzyko zgonu, następnie wraz z upływem czasu ryzyko to maleje.

Warto wiedzieć: dwuskładnikowa (zrównoważona) antykoncepcja hormonalna bardzo nieznacznie zwiększa ryzyko zachowania na raka piersi – ok. 0,013%.

Fakt, że u danej osoby nie występują czynniki ryzyka, nie świadczy o tym, że ta osoba nie zachoruje.

Polecamy: Czy da się uniknąć zachorowania na nowotwór?

Rak piersi - objawy

Rak piersi przez bardzo długi czas nie daje charakterystycznych objawów. Dlatego tak ważne jest wykonywanie mammografii. Pacjenci mogą zaobserwować lub wyczuć w samobadaniu piersi nieregularny guzek, zgrubienie, które zlewa się z całym gruczołem. Charakterystyczny jest również objaw „chwytania”, zaciągania skóry, np. przy podnoszeniu do góry rąk.

Zobacz: samobadanie piersi - [Infografiki, Instrukcja]

Do innych charakterystycznych objawów należą:

• wyczuwalny lub widoczny guz w piersi,
• zmiana wielkości, kształtu, obrysu i napięcia skóry piersi,
• wciągnięcie brodawki sutkowej (występujące nagle, tj. rozwijające się w ciągu, np. kilku tygodni),
• wciągnięcie skóry piersi i pojawienie się zmian w obrębie skóry piersi lub zmian w obrębie skóry brodawki (wgłębienia skóry, zaczerwienienia, usztywnienia itp.),
• obrzęk kończyny górnej.

Poważnym objawem zaawansowanego raka piersi jest wystąpienie zaczerwienienia i obrzęku skóry piersi z widocznymi drobnymi dołeczkami w skórze (tzw. objaw skórki pomarańczy). Także wystąpienie owrzodzenia, czyli uszkodzenia skóry przez rozwijający się guz to bardzo groźny objaw świadczący o znacznym zaawansowaniu choroby.

Czasem pierwszym objawem choroby, jest pojawienie się pod pachą powiększonych, twardych guzków – mogą być to pachowe węzły chłonne z przerzutami nowotworu (oczywiście przyczyną powiększenia węzłów chłonnych nie musi być zawsze choroba nowotworowa, zawsze należy to potwierdzić poprzez wykonanie biopsji). Możliwe jest również wystąpienie obrzęku całej kończyny górnej, z powodu utrudnionego odpływu limfy.

Wyciek surowiczy (nawet krwisty) z brodawki sutkowej rzadko jest objawem raka, najczęściej wiąże się z innymi patologiami piersi (np. zapaleniem gruczołu). Jeżeli po zastosowaniu antybiotyku wyciek nadal nie ustępuje, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Jakie badanie wykonać, aby zdiagnozować raka piersi?

Po zebraniu wywiadu lekarz bada pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem piersi. Zleca badania dodatkowe, z których największe znaczenie ma USG piersi z oceną dołów pachowych i mammografia (w przypadkach wątpliwych wykonuje się badanie MRI piersi). Następnie konieczne jest wykonanie biopsji gruboigłowej, czyli pobranie fragmentu guza, aby ustalić rozpoznanie histopatologiczne. Wykonanie biopsji jest niezbędne do rozpoznania choroby i ustalenia planu leczenia.

Mammografia jest badaniem, w którym przy zastosowaniu promieniowania rentgenowskiego wykonuje się „zdjęcia” każdej z piersi. Niektóre kobiety odczuwają krótko trwające dolegliwości bólowe związane z koniecznością ucisku piersi podczas badania. Ucisk jest konieczny, aby badanie było wiarygodne. W Polsce od 50.–69. roku życia obowiązuje „Program profilaktyki raka piersi”, dzięki któremu całe badanie jest bezpłatne. Należy je wykonywać minimum co 2 lata.

Jak ocenia się zaawansowanie raka piersi?

Do oceny zaawansowania raka piersi służą badania obrazowe standardowo wykonywane w przypadku oceny zaawansowania innych nowotworów złośliwych. Rutynowo wykonuje się tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej i/lub ultrasonografię jamy brzusznej. Lekarz dodatkowo może zlecić tomografię komputerową mózgowia i ocenę szkieletu pod kątem obecności przerzutów (scyntygrafię). Czasem wykonuje się także badanie PET (należy podkreślić, że nie przeprowadza się go rutynowo u każdej pacjentki).

Rak piersi - leczenie

Podstawowym sposobem leczenia chorych na raka piersi jest chirurgia. W zależności od zaawansowania choroby można stosować leczenie oszczędzające pierś (breast conserving surgery – BCS) lub wymagające usunięcia całego gruczołu.

Rak piersi - leczenie chirurgiczne oszczędzające pierś

Leczenie oszczędzające pierś polega na wycięciu guza z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek oraz obligatoryjnej uzupełniającej radioterapii na obszar piersi (stanowi to całość procedury zwanej BCT – breast conserving therapy).

Podczas operacji przeważnie wykonuje się biopsję ze znakowaniem węzła wartowniczego (zbierającego chłonkę z piersi). Jeżeli w badanym materiale nie stwierdzono przerzutów, a w badaniu lekarskim i USG węzły pachowe są ocenione jako niezajęte przez nowotwór, można odstąpić od wycięcia węzłów chłonnych dołu pachowego (limfadenektomia pachowa).

Niezbędnym warunkiem przeprowadzenia leczenia oszczędzającego w sposób, który zapewni należycie małe prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest przeprowadzenie pooperacyjnej radioterapii (przeważnie jest to cykl 20 napromieniań – leczenie trwa około 3 tyg.). W wyjątkowych przypadkach lekarz może zadecydować o wykorzystaniu najnowszego schematu składającego się z 5 dawek – czyli leczenie trwa tylko 5 dni. Dodatkowo, jeżeli występują odpowiednie wskazania wykonuje się również brachyterapię. Polega ona na tym, że źródło promieniowania jest wprowadzane za pomocą odpowiedniego urządzenia – cienkich igieł – do gruczołu piersiowego (tzn. źródło promieniowania jest w bezpośrednim kontakcie z chorym). Aplikacja urządzeń odbywa się w znieczuleniu ogólnym, dlatego bardzo często przed zabiegiem wymagana jest konsultacja z anestezjologiem. Przy odpowiednio zaplanowanym leczeniu dawka promieniowana prawie całkowicie skupia się w obrębie nowotworu, co znacząco ogranicza uszkodzenia okolicznych zdrowych tkanek.

Rak piersi - amputacja piersi (mastektomia)

Radykalna amputacja piersi (radykalna mastektomia) to operacja polegająca na usunięciu przez chirurga całej piersi wraz z węzłami chłonnymi pachy. Stosuje się ją, jeżeli leczenie oszczędzające jest niemożliwe (np. z powodu dużego rozmiaru guza lub nie można zastosować po nim uzupełniającej radioterapii np. z powodu klaustrofobii).
W nielicznych przypadkach – jeżeli ryzyko zachorowania jest bardzo duże można wykonać tzw. profilaktyczną amputację piersi.

Radioterapię można zastosować także po mastektomii, gdy stwierdzono zajęcie węzłów chłonnych.

Rak piersi - powikłania podczas radioterapii

Do wczesnych, dość częstych, powikłań, które mogą się pojawić podczas napromienia należą: zaczerwienienie i pieczenie skóry w miejscu napromieniania, które ustępują po zastosowaniu podstawowych leków przeciwbólowych.
Po zakończeniu leczenia może pojawić się tzw. odczyn suchy – skóra wygląda podobnie do oparzonej przez słońce – stosuje się wtedy specjalne kremy nawilżające po radioterapii. Zmiany te mogą przekształcić się w odczyn mokry – zaleca się wtedy stosowanie płynu dezynfekującego do skóry i błon śluzowych np. Octanisept w sprayu.
Dodatkowo pod koniec leczenia może pojawić się uczucie dyskomfortu przy przełykaniu i ogólne osłabienie i rozbicie.

Rak piersi - chemioterapia, leki hormonalne, nowoczesne leki molekularne

Niezależnie od wybranej metody leczenia, po jego zakończeniu, u każdej chorej lekarze starannie rozważają argumenty za zastosowaniem i przeciw zastosowaniu leczenia systemowego, czyli klasycznej chemioterapii, leków hormonalnych lub nowoczesnych leków ukierunkowanych molekularnie.

W przypadkach, w których z powodu obecności przerzutów odległych operacja piersi nie przyniosłaby korzyści, stosuje się od chwili rozpoznania leczenie systemowe. Takie postępowanie łagodzi objawy zaawansowanego nowotworu, może prowadzić do remisji ognisk przerzutowych oraz wyraźnie przedłużać życie.

Rak piersi - rehabilitacja po operacji

Najważniejszym celem rehabilitacji po wycięciu układu chłonnego pachy jest przywrócenie pełnej sprawności ręki oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia obrzęku limfatycznego. W tym celu stosuje się masaże limfatyczne i manualną rehabilitację usprawniającą staw barkowy.

Polecamy: Rehabilitacja po leczeniu z powodu raka piersi

Jednym z elementów rehabilitacji jest także zaoferowanie chorym możliwości przeprowadzenia operacji odtwórczej piersi. Operacje które, omówiono w innym tekście, polegają na odtworzeniu kształtu piersi z użyciem własnych tkanek chorego z ewentualnym użyciem dodatkowo wszczepianych protez (implantów).

Więcej na ten temat: Czy możliwe jest operacyjne odtworzenie piersi po amputacji? Jakie są możliwości operacyjnego odtworzenia piersi?

Jak obserwuje się chorych po leczeniu raka piersi?

Po przeprowadzonym leczeniu niezbędne są regularne wizyty kontrolne. Częstość badań jest podobna do tej, którą stosuje się w przypadku innych nowotworów złośliwych: w ciągu pierwszych 2 lat od operacji – co 3–4 miesiące; od 2 do 5 lat po operacji – co 6 miesięcy; po 5 latach od operacji – co 12 miesięcy.
Leczenie hormonalne stosuje się przeważnie do 5 lat od czasu jego wdrożenia – czyli do wyleczenia z choroby.

Podczas wizyt kontrolnych podstawowym zadaniem lekarza jest zbadać chorą, w szczególności bliznę po operowanej stronie i drugą, pozostałą pierś. Ponadto lekarz prowadzący obserwację regularnie zleca mammografię (po mastektomii – raz w roku; po leczeniu oszczędzającym – po 6 mies., a następnie co rok). Regularnie, raz w roku, należy wykonywać badanie ginekologiczne i cytologiczne wymazów z szyjki macicy. Wszystkie inne badania należy wykonywać tylko wówczas, gdy jest to uzasadnione medycznie. Aktywne poszukiwane przerzutów odległych (np. poprzez powtarzanie badania PET) nie wpływa na długość przeżycia chorych, a jedynie na świadomość dalszego życia z zaawansowanym nowotworem.

Z uwagi na to, że cały proces leczenia raka piersi jest długi i dla niektórych obciążający psychicznie, w większości ośrodków pacjentom i ich najbliższym oferuje się wsparcie psychologiczne. Należy pamiętać, że zdrowie psychiczne jest równie istotne jak zdrowie rozumiane jako „fizyczne”.

Rak piersi - rokowanie

Należy pamiętać, że raka piersi u różnych osób wykrywa się na różnym etapie zaawansowania, guzy są różnej wielkości, nowotwór może mieć różny typ histologiczny, więc nie należy wnioskować, że jeśli np. ktoś z rodziny zmarł z powodu raka piersi, to np. u córki tej osoby w przypadku zachorowania na raka choroba będzie miała podobny przebieg.

Na rokowanie w raku piersi wpływa wyjściowa wielkość guza, typ histologiczny nowotworu, obecność receptorów estrogenowych, HER2, liczba zajętych przez raka węzłów chłonnych, doszczętność zabiegu operacyjnego.