Rehabilitacja psychiatryczna

Definicja i zastosowanie

Rehabilitacja psychiatryczna to podejście terapeutyczne, które zachęca osoby chorujące psychicznie do rozwoju posiadanych zasobów poprzez naukę i wykorzystywanie wsparcia środowiskowego, aby mogły jak najpełniej uczestniczyć w życiu społecznym.

Istotą oddziaływań oraz metod psychospołecznych w rehabilitacji psychiatrycznej jest ich uniwersalny charakter skierowany do różnych grup diagnostycznych. Rehabilitacja ta zalecana jest wszystkim osobom z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, które przez dłuższy czas są niepełnosprawne z powodu objawów chorobowych oraz istotnie ograniczone w społecznym funkcjonowaniu i pełnionych rolach. Do grupy „osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi” zalicza się te, które przez ponad 2 lata mają kontakt z instytucją psychiatryczną i niską ocenę funkcjonowania. W 90% przypadków są to osoby po przebytej psychozie. Ocenia się, że problem dotyczy około 3–3,5% populacji, co w Polsce odpowiada około 1,3 mln chorujących. W tej grupie jest około 10% osób, które nie chorowały na psychozę, tylko na przykład na ciężką postać nerwicy natręctw.

Rehabilitacja psychiatryczna obejmuje zazwyczaj pacjentów, którzy powracają do życia społecznego i uruchamiają proces zdrowienia, ale przede wszystkich tych, u których choroba nie przebiega pomyślnie, a leczenie rozciąga się na całe życie.

W swoim obecnym kształcie rehabilitacja jest fundamentalnym oddziaływaniem w psychiatrii. Oddziaływania rehabilitacyjne powinny być prowadzone we wszystkich instytucjach i programach nowocześnie rozwiniętego modelu opieki psychiatrycznej, na każdym etapie leczenia.

Geneza, założenia i cele

Na przestrzeni wieków różne były koncepcje „szaleństwa”. Koncepcja religijna podkreślała jego nadprzyrodzony – boski lub demoniczny – charakter, koncepcja biomedyczna zakładała mózgowo-humoralne podłoże zjawisk psychopatologicznych, a teorie społeczne interpretowały „szaleństwo” jako twór kultury pozwalający na wykluczanie dewiantów społecznych. Jako początek „wielkiego zamknięcia”, koncepcji internowania „obłąkanych”, przyjmuje się rok 1656 – dekret o założeniu Szpitala Ogólnego w Paryżu. Wykluczenie przybrało formę dosłowną, fizyczną, w postaci „azylu”, opisywanego jako instytucja totalna. Uwolnienie z kajdan chorych psychicznie przez Pinela w 1793 roku dało początek nowej formie wykluczenia w szpitalu, który pozostawał w obrębie struktury medycznej gwarantującej przebywanie chorych poza społecznością zdrowych. Wielkie szpitale, często 1000-łóżkowe azyle, miejsca stałego pobytu, oddzieliły na długo „normalnych” od „obłąkanych” i przetrwały do dziś, zmieniając w zależności od sytuacji organizacyjno-finansowej nazwy na przykład na zakłady opiekuńczo-lecznicze i domy pomocy społecznej dla psychicznie chorych. Po II wojnie światowej koncepcja społeczności terapeutycznej wywarła duży wpływ na psychiatrów pracujących w szpitalach psychiatrycznych i stała się punktem wyjścia reformy leczenia psychiatrycznego przeprowadzonej w latach 60. ubiegłego wieku w Europie i Stanach Zjednoczonych. Szpital stracił swoje centralne znaczenie, a główny nurt leczenia przeniósł się do miejsca zamieszkania osoby chorującej, gminy lub dzielnicy miasta, lokalnego środowiska. Ta swoista rewolucja wspomagana była przez równoczesną, trwającą do dzisiaj, rewolucję farmakologiczną, a dzięki małym dawkom najnowszych leków, tzw. neuroleptyków drugiej generacji (mniej objawów pozapiramidowych, mniej tłumienia, mniej nasilona depresja polekowa, lepsze funkcjonowanie poznawcze, lepsza współpraca w leczeniu), można było przeprowadzić największą społeczną reformę w historii psychiatrii i rehabilitacji oraz stworzyć środowiskowy model opieki psychiatrycznej.

Zakres pojęcia „rehabilitacji” w ostatnich trzydziestu latach uległ znacznemu rozszerzeniu, a rehabilitacja psychiatryczna przeżywała gwałtowny rozwój wraz z kolejnymi rewolucjami w psychiatrii. Zupełnie zmieniły się cele i metody prowadzonych dawniej na terenie szpitala zajęć rehabilitacyjnych – terapii zajęciowej, terapii przez sztukę, włączenie chorych w życie wielkiej instytucji poprzez prace ogrodowe lub w gospodarstwie rolnym. Nie znaczy to oczywiście, że dzisiaj, podczas możliwie najkrótszego koniecznego pobytu w szpitalu, chorzy nie powinni podejmować szeregu aktywności i pełnić różnych ról w ramach społeczności szpitalnej. Już od pierwszych dni w trakcie wychodzenia z ostrego kryzysu psychicznego pacjenci powinni zostać włączeni w indywidualny program rehabilitacji, realizowany następnie nierzadko przez wiele lat w opiece pozaszpitalnej.

Obecnie praktyka rehabilitacyjna w psychiatrii odeszła od wzorowanego na somatycznym „modelu choroby” w kierunku funkcjonalnej niepełnosprawności, dla której wskaźnikiem oceny są nie tylko objawy kliniczne, ale również funkcjonowanie społeczne, a zwłaszcza relacje społeczne, praca, sposób spędzania wolnego czasu oraz jakość życia danej osoby i obciążenie jej rodziny.

Rehabilitację psychiatryczną należy prowadzić w realnych warunkach życiowych i pozwolić osobie z niepełnosprawnością określić swoje życiowe cele. Proces planowania rehabilitacji opiera się na „silnych stronach” pacjentów. Za podstawową zasadę przyjęto, że pacjenci chcą spostrzegać siebie jako użytkowników systemu opieki psychiatrycznej i mieć wpływ na ten proces, że mają takie same aspiracje życiowe jak osoby bez niepełnosprawności w ich środowisku. Powinni być szanowani jako autonomiczne osoby i na ile to możliwe prowadzić normalne życie.

Aby te teoretyczne ramy mogły być realizowane w codziennej praktyce, trzeba osiągnąć cztery istotne cele, a zarazem warunki udanego leczenia i rehabilitacji:

• pacjenci muszą mieć własne miejsce zamieszkania,
• należy im zapewnić dostęp do edukacji oraz odpowiedniego zajęcia i zatrudnienia,
• leczenie i rehabilitacja powinny pomóc uczestnikom zbudować satysfakcjonujące relacje społeczne i intymne,
• osobom chorującym psychicznie trzeba zapewnić uczestnictwo na pełnych prawach w codziennym życiu społecznym.

Obok leczenia (farmakoterapii) i harmonizowania wewnętrznych przeżyć (psychoterapii) w centrum uwagi programów rehabilitacyjnych znalazły się cztery istotne obszary oddziaływań: mieszkanie, praca, czas wolny oraz więzi społeczne.

Zasadniczym celem rehabilitacji jest uzyskanie poprawy indywidualnych kompetencji pacjentów, aby pomimo choroby mogli w jak największym zakresie prowadzić samodzielne życie i uczestniczyć w życiu społecznym.

Opis

Rehabilitacja w psychiatrii obejmuje zarówno psychospołeczne działania systemowe, jak i pojedyncze metody. Realizacja celów rehabilitacji wymaga:

• wspólnych założeń i zasad,
• oddziaływań i rozwiązań systemowych,
• rozwoju pojedynczych metod rehabilitacyjnych (interwencji psychospołecznych).

Wspólne zasady i założenia obowiązujące we wszystkich interwencjach psychospołecznych (rehabilitacyjnych) to: fundamentalne znaczenie pozytywnej i stabilnej relacji z psychoterapeutą, opiekunem, terapeutą środowiskowym, lekarzem lub pielęgniarką – w zależności od tego, kto za tę relację w zespole terapeutycznym jest odpowiedzialny, orientacja na zdrowienie (dotyczy zarówno instytucji, jak i programów leczniczo-rehabilitacyjnych), tworzenie środowiska terapeutycznego opartego na szacunku i demokratycznych regułach oraz pełne włączenie pacjentów w pomoc innym i samemu sobie.

Systemowe interwencje i rozwiązania to szereg oddziaływań leczniczo-rehabilitacyjnych w domu pacjenta i to zarówno w okresie ostrych zaburzeń, np. poprzez hospitalizację domową po wybuchu psychozy lub jej nasileniu, jak i w przewlekłej fazie choroby, np. przez organizację usług specjalistycznych lub opiekuńczych. Inną istotną interwencją systemową jest włączenie pacjentów w różne formy chronionego zatrudnienia planowane w kompleksowym planie leczenia i rehabilitacji już od początku kryzysu.

Rozwinięto również wiele pojedynczych metod rehabilitacyjnych (psychoedukacja, terapia zajęciowa, terapia przez sztukę, terapia zajęciowa, zajęcia sportowe, samopomoc pacjentów), które można stosować we wszystkich miejscach medyczno-społecznego systemu opieki psychiatrycznej.

Systemowe oddziaływania lecznicze i rehabilitacyjne mają uwzględniać główne potrzeby pacjentów. Muszą być zintegrowane (a) w programach leczenia domowego ostrej psychozy, (b) w programach mieszkaniowych, (c) w programach nacelowanych na włączenie osób chorujących psychicznie w rynek pracy chronionej, (d) w programach dla dzieci, młodzieży i seniorów, (e) w programach dla bezdomnych chorujących psychicznie. Psychiatria zorientowana na potrzeby wymaga skonstruowania indywidualnego programu dla każdego chorego w oparciu o zasadę optymalnej stymulacji, gdyż przyczyną nawrotu psychozy będącej reakcją na nadmierny stres jest obniżony u większości chorych próg możliwości adaptacyjnych. Nagłe zmiany, nawet korzystne, ale stawiające przed pacjentem zbyt duże wymagania, zamiast stymulować, wywołują apatię, postawę rezygnacyjną, a nawet odmowę udziału w dalszej rehabilitacji. Takie wycofanie jest często sposobem radzenia sobie z trudną sytuacją. Z kolei niedostateczna stymulacja wywołuje lub pogłębia objawy apatii, rezygnacji, utraty nadziei i może wywołać depresję rehabilitacyjną.

Środowiskowa terapia stacjonarna

Stwierdzono, że interdyscyplinarne zespoły leczenia środowiskowego, których zadaniem jest opanowanie ostrego kryzysu psychotycznego i stworzenie alternatywy do leczenia stacjonarnego poprzez opiekę w domu pacjenta przy współpracy z rodziną, pozwalają odnieść powszechnie uznawane sukcesy w leczeniu.

Zespoły środowiskowe wypracowały uniwersalne, wspólne zasady działania.

• Zespoły leczenia środowiskowego mają interdyscyplinarny charakter (lekarz, pielęgniarka, pracownik socjalny, psycholog i terapeuta środowiskowy) i powinny działać w każdym regionie kraju, obejmując opieką około 50 tys. mieszkańców. Opiekują się pacjentami w ich środowisku, a kiedy wymaga tego sytuacja, również w domu.
• Osoby ciężko chorujące psychicznie w okresie nawrotów są leczone w domu przez zespoły leczenia domowego (działające w obrębie zespołu leczenia środowiskowego).
• Zespoły te powinny rozpoczynać działania natychmiast po ujawnieniu się zaostrzenia choroby i kontynuować terapię po ustąpieniu ostrego stanu chorobowego aż do czasu stabilizacji stanu psychicznego.
• Również osobom bezdomnym chorującym psychicznie należy zapewnić dostęp do tej formy leczenia, co wiąże się z utworzeniem dodatkowego programu mieszkaniowego dla tej podgrupy pacjentów.

Jeżeli takie interwencje, poczynając od pierwszego epizodu zaburzeń psychicznych, zostaną należycie wykorzystane, istnieje olbrzymie prawdopodobieństwo, że spełnią rolę opisywaną wcześniej jako rehabilitacja wczesna, która przyspiesza ponowne włączenie w życie społeczne poprzez zaangażowanie w oddziaływania terapeutyczne pacjenta oraz jego rodzinę, uniknięcie izolacji, łatwiejszy powrót do wcześniej pełnionych ról społecznych, lepszą współpracę w leczeniu i przeciwdziałanie stygmatyzacji.

Program mieszkaniowy

Sieć mieszkań w chronionym środowisku dla byłych mieszkańców domów pomocy społecznej i dużych szpitali była w Europie pierwszym widocznym znakiem deinstytucjonalizacji. Okazało się, że większość byłych mieszkańców dużych domów pomocy społecznej mogła zamieszkać samodzielnie lub w kilkuosobowych grupach. Mieszkania chronione mają całe spektrum form – od całodobowej opieki personelu, po bardziej samodzielne życie we własnym mieszkaniu ze wsparciem dochodzących opiekunów. Program mieszkań chronionych jest bardzo zindywidualizowany i zależny od potrzeb beneficjentów.

Praca

Rehabilitacja przez pracę (a także edukację zawodową) opiera się na założeniu, że praca nie tylko zwiększa aktywność i jest źródłem motywacji oraz kontaktów społecznych, ale że wzmacnia również samoocenę i poprawia jakość życia. Praca i zatrudnienie pozwalają tym samym na oderwanie się od zależności i znaczący krok w kierunku pełnego udziału w życiu społecznym osób poważnie chorujących psychicznie.

Pojedyncze metody w rehabilitacji i leczeniu

Ciągle rozwijanych jest pięć powszechnie uznanych metod rehabilitacyjnych, do których należą:

• psychoedukacja,
• trening umiejętności społecznych (kompetencji),
• terapie artystyczne,
• terapia zajęciowa,
• sport.

Psychoedukacja

Pod pojęciem psychoedukacji rozumie się edukacyjno-psychoterapeutyczne interwencje nastawione na informowanie pacjenta i członków jego rodziny na temat choroby oraz jej leczenia. Mają one pomóc w zrozumieniu choroby, a dzięki tej wiedzy w bardziej samodzielnym i odpowiedzialnym radzeniu sobie z nią. Istotnym celem jest również wsparcie, jakie rodziny i pacjenci uzyskują od terapeutów oraz od siebie nawzajem. Początki psychoedukacji sięgają terapii behawioralnej, przy czym aktualne koncepcje obejmują również elementy rozmowy psychoterapeutycznej. W ramach psychoterapii psychoedukacja zajmuje tę część, w której na pierwszym planie znajduje się aktywne przekazywanie informacji, wymiana informacji pomiędzy osobami oraz dyskusja o ogólnych aspektach choroby. Głównym celem psychoedukacji jest poprawa przebiegu choroby poprzez przekaz wiedzy i sposobów radzenia sobie z zaburzeniami, budowanie kultury dialogu oraz empatyczną wrażliwość na uczucia uczestników. W pracy z rodzinami i osobami z otoczenia chorego na pierwszym planie znajduje się również wspieranie kompetencji w postępowaniu z osobą chorującą w celu poprawy przebiegu choroby u pacjenta. Poprawie ma ulec również umiejętność zwalczania problemów wynikających z choroby w obszarze osobistym i społecznym pacjenta oraz rodziny jako całości. Psychoedukacja, o czym często się zapomina, ma pomóc również profesjonalistom w monitoringu skuteczności ich działań. Profesjonaliści dążą do poprawy wyników leczenia zarówno w wymiarze krótkoczasowym, jak i w odległym, długoczasowym przebiegu choroby. Uczestnicy grupy psychoedukacyjnej muszą „być zdolni do pracy w grupie”, tzn. muszą być w stanie uczestniczyć w niej przez co najmniej 30–45 minut i umieć koncentrować się na treści pracy grupy. W większości przypadków problemem może być zakres formalnych zaburzeń myślenia i niepokoju psychomotorycznego. Należy tutaj uwzględnić zarówno obciążenie osoby chorującej, jak i całej grupy. Przeciwwskazania są bardzo ograniczone. Brak zrozumienia istoty choroby, urojenia lub inne utrwalone objawy psychotyczne, takie jak halucynacje, nie są przeciwwskazaniami, podobnie jak symptomy rezydualne i negatywne. Brak kompetencji językowych lub utrata sprawności poznawczych powinny ograniczać udział jedynie wówczas, jeśli istnieje obawa, że udział w grupie może doprowadzić do wynikającego z tych ograniczeń braku porozumienia.

Trening umiejętności społecznych (kompetencji społecznej)

Obejmuje umiejętności ze wszystkich sfer życia potrzebnych do samodzielnego funkcjonowania. Elementy treningowe zaznaczone są w terapii na oddziale dziennym, na warsztatach terapii zajęciowej, w grupie ambulatoryjnej, na obozie terapeutycznym czy w mieszkaniu chronionym lub hostelu terapeutycznym. Te ostatnie formy leczenia są bardziej zbliżone do realnych doświadczeń życiowych i stanowią próbę wykorzystania w praktyce nabytych wcześniej umiejętności. Udział w nich w coraz większym stopniu zależy od motywacji własnej pacjentów. Pozostają oni w podtrzymującym kontakcie z terapeutą indywidualnym, pośrednikiem między pacjentem a grupą, gdyż celem jest włączenie pacjenta w grupę, a dopiero po uzyskaniu poczucia bezpieczeństwa dzięki więzi grupowej, wprowadzenie go w pole doświadczeń społecznych. Sytuacjom grupowym towarzyszy analiza przeżyć emocjonalnych wynikających z relacji z członkami grupy oraz sytuacji wpływających na rozwój grupy jako całości. W tym sensie trening umiejętności społecznych wtopiony jest w „tu i teraz” sytuacji grupowej i z niej czerpie materiał, w odróżnieniu od bardziej laboratoryjnych programów, w których terapeuci ćwiczą z pacjentami typowe sytuacje interpersonalne, po których następuje zwrotna informacja ze wzmocnieniem, instrukcja optymalnego zachowania dyskutowana przez członków grupy i terapeutę oraz ponowne treningowe odegranie sytuacji. Także na oddziale dziennym relacja „uczeń – nauczyciel – klasa” jest wyrażona w mniejszym stopniu niż w programach ćwiczących instrumentalne zachowania w roli. Pacjenci mają za sobą względnie krótki, tj. najczęściej kilkuletni, okres choroby i chętniej przyjmują naturalne sytuacje zadaniowe oraz analizują uczucia i osobiste wątki towarzyszące terapii. Terapeuci przywiązują dużą wagę do własnego modelowego funkcjonowania, bezpośredniego wzmacniania, spontanicznie wyrażanej krytyki konkretnego zachowania, informacji zwrotnych, psychodramatycznego odtwarzania sytuacji społecznych i tzw. zadań domowych.

Terapie artystyczne

Kontakt ze sztuką oraz twórczość porusza w człowieku wewnętrzne obrazy, niesprecyzowane myśli, fantazje i subtelne emocje. Wartość terapeutyczna sztuki wiąże się z możliwością ekspresji poprzez symbol – kolor, znak, postać. Rzeczywistość symboliczna poprzez siłę oddziaływania, a także swoją nieokreśloność, stanowi doskonałą przestrzeń do uruchamiania projekcji stłumionych uczuć. Mogą się w niej ujawnić urazy, nieświadome konflikty lub kompleksy. Z drugiej strony poprzez leczące symbole mogą się pojawić możliwości transformacji i rozwoju. Następuje również rozwinięcie możliwości twórczych człowieka.

Od dziesięcioleci rozwijano cztery główne metody rehabilitacji poprzez sztukę: muzykoterapię, malarstwo, dramaterapię i choreoterapię. Zastosowanie sztuki w terapii osób chorujących psychicznie i uwolnienie kreatywności pełni trzy funkcje.

• Poprzez możliwość swobodnej ekspresji terapia przez sztukę może przynosić ulgę, wyrazić przeżycia trudne do wyrażenia w słowach. Pozostając w swojej wyobraźni, w świecie urojonym, zamkniętym, pacjent niejednokrotnie czuje się niezrozumiany i zagrożony; kreatywne działanie jest formą uwalniania napięcia, rozmowy z samym sobą.
• Sztuka jest formą komunikowania się chorego ze światem, pozwala zbliżyć się do świata pacjenta. Prace pacjentów mogą pomóc w dokładniejszym odczytaniu ich uczuć oraz myśli i stanowić kanwę rozmowy terapeutycznej. Sztuka może być pomostem pomiędzy światem wewnętrznym chorego a realnością, może też być schronieniem przed trudnymi myślami, sytuacjami. W przestrzeni sztuki kreowanej przez osobę chorującą wszystko zależy od niej, odzyskuje ona poczucie wpływu na własne życie, w przeciwieństwie do poczucia presji otaczającej ją rzeczywistości w chorobie.
• Sztuka rozbudza twórczy potencjał i staje się drogą do zdrowienia. Uwalnianie swoich możliwości twórczych przynosi nie tylko ulgę i radość – może również pobudzać do życia i dawać motywację do działania, nie tylko na polu sztuki.

Terapia zajęciowa

Wśród szerokiego programu rehabilitacji szczególne znaczenie mają: terapia zajęciowa i trening zawodowy realizowany po opuszczeniu szpitala poprzez warsztaty terapii zajęciowej (WTZ), zakłady aktywności zawodowej (ZAZ), spółdzielnie socjalne i firmy społeczne. Wartością programu rehabilitacyjnego WTZ jest jego integrowanie z szerszym systemem opieki, który obok zajęcia i pracy obejmuje również leczenie oraz psychoterapię. W warsztacie mogą funkcjonować pracownie szkoleniowo-rehabilitacyjne przygotowujące uczestników do pracy w określonym zawodzie, często z możliwością praktyki poza WTZ, a także tradycyjne pracownie terapii zajęciowej. Korzystnie jest, gdy plan zajęć tworzy się we współpracy z funkcjonującymi przedsiębiorstwami (rynkowymi, społecznymi, chronionymi) lub gdy odpowiada on na realne zapotrzebowanie zewnętrzne. Praca w małej grupie, w jednej z pracowni jest – obok indywidualnej opieki terapeutycznej nad uczestnikami – podstawowym elementem organizującym funkcjonowanie instytucji. Pacjenci zgodnie z dostosowanym do indywidualnych potrzeb planem rehabilitacji biorą również udział w zajęciach dodatkowych, np. w kursie obsługi komputera, w kursach językowych, w grupie malarstwa i rysunku, w grupie teatralnej.

Powyższe metody stosuje się w ramach indywidualnego programu rehabilitacji (IPR), który korzystając ze wszystkich tych form, integruje je z leczeniem farmakologicznym i psychoterapią.

Poniżej przedstawiono przykład programu rehabilitacji dla pracownika Zakładu Aktywizacji Zawodowej, który od 10 lat choruje na psychozę z grupy schizofrenii. Jako cel główny przyjęto osiągnięcie optymalnego poziomu uczestnictwa pracownika w życiu społecznym i zawodowym. Aby go osiągnąć, sformułowano szczegółowe cele rehabilitacji, uzgodniono w porozumieniu z pracownikiem spodziewane efekty oraz zaplanowano sposoby ich osiągnięcia i długofalowy harmonogram działań (p. tabela).

Rola pacjentów i rodzin w leczeniu i rehabilitacji

W ostatnich latach zdefiniowano na nowo rolę osób chorujących psychicznie w procesie leczenia i rehabilitacji. Wiąże się to między innymi z powstaniem niezależnych stowarzyszeń pacjentów (np. Stowarzyszenie Otwórzcie Drzwi). Ich członkowie określają siebie jako „pacjentów” lub „beneficjentów” albo jako „użytkowników” lub „doświadczonych przez psychiatrię”. Za tym ostatnim określeniem tkwi przekonanie, że doświadczenie spotkania z psychiatrią lub doświadczenie psychozy niewystarczająco mieści się w roli „pacjenta”. To nie choroba, ale doświadczenie znajduje się w centrum zainteresowania, a układem odniesienia jest rzeczywistość inna niż medyczna. Osobiste „doświadczenie spotkania z psychiatrią” lub „doświadczenie psychozy” otwiera możliwość zrozumienia przeżyć ludzi chorujących psychicznie. Dostrzega się również rolę rodziny jako sojusznika w leczeniu. Krewni coraz śmielej formułują oczekiwania dotyczące współpracy, zakładają kolejne stowarzyszenia rodzin, a nawet samodzielnie organizują projekty rehabilitacyjne, takie jak ośrodki wsparcia, turnusy rehabilitacyjne i firmy społeczne.

Zajęcia rehabilitacyjne (działania psychospołeczne) powinny być prowadzone przez odpowiednio przeszkolone osoby tworzące zespół terapeutyczny: pielęgniarki, terapeutów zajęciowych i terapeutów pracą, opiekunów społecznych, psychologów, terapeutów sztuką, pracowników socjalnych, trenerów, wyszkolonych byłych pacjentów, terapeutów środowiskowych i lekarzy.

Dowody naukowe

Działania i metody rehabilitacji psychiatrycznej opierają się na wynikach badań naukowych i są opisane w dokumentach zawierających rekomendacje oraz wytyczne postępowania. W Polsce podstawowymi dokumentami są odpowiednie rozporządzenia dla realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP), a w tworzeniu wytycznych uczestniczy Sekcja Naukowa Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Psychoedukacja, trening społecznych kompetencji i terapia zajęciowa mają dobrze udokumentowaną skuteczność w rozlicznych badaniach i metaanalizach, a zalecanie tych metod nie budzi już wątpliwości.

W przypadku terapii przez sztukę oceny skuteczności są zróżnicowane; ostatecznie przyjęto, że powinna być częścią kompleksowych, długoterminowych oddziaływań w zależności od indywidualnych wskazań, w celu pokonywania negatywnych objawów psychozy, wobec których farmakoterapia i klasyczna psychoterapia okazały się mało skuteczne.

Rozpowszechnienie i organizacja

Rehabilitacja psychiatryczna powinna się odbywać w realnym środowisku pacjenta. W tym sensie musi być „rehabilitacją środowiskową”, ponieważ włącza środowisko pacjenta i oczekuje jego udziału w zakresie większym niż rehabilitacja somatyczna.

Osoby, które z niej korzystają, bardzo często są stałymi beneficjentami opieki psychiatrycznej (np. poradnie, oddziały dzienne, zespoły leczenia środowiskowego) i instytucji tworzących system wsparcia w środowisku (np. środowiskowe domy samopomocowe, warsztaty terapii zajęciowej, mieszkania chronione). Nowocześnie zorganizowana opieka psychiatryczna jest zorientowana środowiskowo i organizowana jako Centrum Zdrowia Psychicznego (CZP) dla około 150–200 tys. mieszkańców (ryc. 1.).

Ryc. 1. Centrum Zdrowia Psychicznego w NPOZP (do 200 tys. mieszkańców)

CZP składa się z oddziału całodobowego, najlepiej przy szpitalu ogólnym, oddziału dziennego, zespołu leczenia środowiskowego i ambulatorium. W swojej rozbudowanej postaci ma trzy równoległe systemy opieki: dla dzieci i młodzieży, dorosłych oraz seniorów.

Centrum Zdrowia Psychicznego jest jedynie częścią medyczną kompleksowego medyczno-społecznego systemu leczenia, rehabilitacji i opieki na danym terenie (ryc. 2.).

Ryc. 2. Kompleksowy medyczno-społeczny system leczenia, rehabilitacji i opieki (do 200 tys. mieszkańców)

Do pełnego obrazu należy system wsparcia, m.in. dzienne środowiskowe domy samopomocowe, sieć mieszkań chronionych, domy pomocy społecznej dla osób chorujących psychicznie, turnusy rehabilitacyjne, system usług specjalistycznych i opiekuńczych, oraz sieć instytucji, które pomagają wrócić do nauki i pracy zawodowej – dzienne oddziały rehabilitacyjne, warsztaty terapii zajęciowej, zakłady aktywizacji zawodowej, kursy zawodowe, spółdzielnie socjalne i firmy społeczne.