Fibromialgia oznacza kłopot

Przewlekły, uogólniony ból mięśni i stawów, punkty tkliwe, zaburzenia snu, zmęczenie, nadwrażliwość jelit, nadwrażliwość pęcherza moczowego, niepokój, uczucie niemiarowej pracy serca, sztywność ciała – lista objawów fibromialgii jest długa. Fibromialgia, inaczej reumatyzm tkanek miękkich, dotyczy 2–4% populacji, przede wszystkim kobiet rasy białej. Szacuje się, że w Polsce może chorować 2 mln osób.

Ewa Stanek-Misiąg: Pacjent z fibromialgią zanim otrzyma diagnozę może trafić do lekarzy 15 różnych specjalności. Podobno.

Prof. Włodzimierz Samborski

Prof. Włodzimierz Samborski: Tak policzyli Amerykanie. 15 specjalistów w ciągu 5 lat. Fibromialgia jest chorobą, która poza dolegliwościami bólowymi, objawia się zaburzeniami funkcjonalnymi. Należą do nich zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie, nietolerancja wysiłku. Objawów jest kilkadziesiąt, dotyczą różnych narządów, różnych części ciała. Ktoś ma na przykład bóle w okolicy szczękowo-żuchwowej, trafia więc do stomatologa. Ktoś ma kłopot z gardłem, idzie do laryngologa. Ktoś ma zaparcia lub biegunki, szuka pomocy u gastroenterologa, i tak dalej. Lekarze zlecają leki.

Czy można powiedzieć, że popełniają błąd?

Teoretycznie nie. Reagują na objawy. Żeby rozpoznać, co jest ich przyczyną, trzeba dłuższej rozmowy. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zwykle nie ma zbyt wiele czasu, żeby się wgłębiać w problem. A nawet jak znajdzie czas i przejrzy wyniki badań, które mu przyniesie pacjent – pacjenci często sami zlecają sobie różne badania – to się okaże, że nie ma w tych wynikach żadnych nieprawidłowości. Wtedy pojawi się podejrzenie, że ma do czynienia z kimś, kto powinien pójść do psychiatry.

Ale czy psychiatra jest tak zupełnie od rzeczy?

Nie. 75% pacjentów z fibromialgią, właściwie pacjentek, bo chorują głównie kobiety, ma jakąś formę depresji, mniej lub bardziej nasiloną. Wizyta u psychiatry, który potwierdzi depresję i przepisze leki antydepresyjne to jest całkiem słuszne posunięcie.

Z czego wynika to, że chorują przede wszystkim kobiety? Nawet 9 przypadków na 10 dotyczy kobiet.

I to kobiet między 35. a 55. rokiem życia, czyli w okresie okołomenopauzalnym. Jeśli przyjąć, że u podłoża fibromialgii leży stres, to można tłumaczyć chorobę stresem związanym z tym czasem. Nie udało się natomiast potwierdzić zależności między zaburzeniami hormonalnymi, charakterystycznymi dla menopauzy a objawami fibromialgii.
Są różne koncepcje występowania tej choroby. Ja jestem ”wyznawcą” hipotezy serotoninowej. Objawy fibromialgii można skojarzyć z deficytem serotoniny. Problem w tym, że to jest hormon nietrwały, nie oznacza się go rutynowo, wartości nie mają sztywnych norm.
Była u mnie wczoraj pacjentka, która znalazła w internecie radę, że dobra będzie dla niej dieta bogata w tryptofan. Założenie jest takie, że tryptofan ponieważ jest prekursorem serotoniny (służy organizmowi do jej wytworzenia) zapewni osobie, która go przyjmuje, odpowiednie stężenie tego hormonu. To nie jest jednak takie proste.

Cechą fibromialgii jest tkliwość w kilkunastu określonych punktach, badana dolorymetrem.

Dolorymetr to urządzenie, które się przykłada w wybrane miejsce i naciska. Pacjent musi zasygnalizować, kiedy poczuje ból. Wtedy przerywa się nacisk i odczytuje wynik na skali. Posługuję się czasem jeszcze dolorymetrem, ale sprawdzania tkliwości już się nie wymaga przy stawianiu diagnozy. Liczne badania dowiodły, że bolesność to objaw przejściowy, zmienny – może występować rano, ale wieczorem już nie, wobec czego uznano, że nie jest to objaw konieczny do rozpoznania choroby.
Fibromialgię diagnozuje się na podstawie wywiadu. Posługujemy się formularzem, pacjent odpowiada na pytania, na koniec zlicza się punkty. Pytania dotyczą głównie bólu. Trzeba określić regiony ciała, w których występuje. Tych regionów jest 19, począwszy od głowy poprzez bark lewy, bark prawy, łokieć lewy, łokieć prawy, rękę prawą, rękę lewą i tak kolejno. Interesuje nas ból, który wystąpił w okresie ostatnich 6 tygodni. Następnie ocenia się pozostałych kilkadziesiąt objawów, między innymi zaburzenia snu, poczucie zmęczenia. Proszę sobie wyobrazić lekarza POZ, który przeprowadza z pacjentem taką ankietę. Wczoraj była u mnie pani, która przyniosła trzy strony obserwacji.

Jak ludzie opisują objawy bólowe? I czy zaliczają do nich także drętwienia i mrowienia?

Tak. Określenia są bardzo obrazowe: czuję, jakbym miał dziurę w głowie, jakby ktoś gryzł mnie w podudzie, jakby ktoś odgryzł mi palce, jakby ktoś mnie przypalał gorącym żelazem.
Ważne jest pytanie o początek tych dolegliwości. Często okazuje się, że poprzedziła je śmierć kogoś bliskiego, rozwód, kłopoty w pracy, rozpoznanie przewlekłej choroby. Widzę na twarzy pacjentów ogromną ulgę, kiedy pytam o takie wydarzenia z ich życia i potwierdzam, że mogą one mieć związek z ich obecnym stanem. To bardzo ważny moment. W terapii dużą rolę do odegrania ma psycholog.

Tyle, że polskie społeczeństwo ma do psychologów dystans, a jeszcze większy do psychiatrów.
Współpracuję z koleżanką psychiatrą, która ma doświadczenie w stosowaniu leków antydepresyjnych. Dobrze dobrany lek skoryguje zaburzony metabolizm serotoniny, zmniejszy dolegliwości bólowe. Niemal zawsze, kiedy wypowiadam słowo „psychiatra”, pacjentki patrzą podejrzliwie. Muszę przekonywać, że polecam wizytę u psychiatry ze względu na leki, a nie dlatego, że fibromialgia jest chorobą psychiczną, bo nią nie jest.
W rozmowie o fibromialgii trzeba pamiętać, że może mieć postać pierwotną lub wtórną, kiedy towarzyszy jakiejś chorobie. To ważne rozróżnienie w przypadku kwalifikacji do leczenia biologicznego chorych na choroby reumatyczne o podłożu zapalnym. Obawiam się, że niektórzy pacjenci są włączani do programu lekowego niesłusznie. Jeśli wśród kryteriów są pytania o nasilenie bólu, jakość życia, to łatwo takimi nieobiektywnymi parametrami zaburzyć ocenę. Leczenie biologiczne jest bardzo poważną ingerencją w układ odpornościowy.

Chce pan powiedzieć, że fibromialgia wtórna powinna wykluczać z leczenia biologicznego?

Nie. Mówię, że trzeba uważać. U chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS), z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) – chorobami potwierdzanymi obiektywnie różnymi badaniami może równocześnie występować fibromialgia i może ona podwyższać wskaźnik kwalifikujący.
W przypadku fibromialgii wtórnej skupiamy się na leczeniu choroby, której towarzyszy. Jeśli jest to choroba reumatyczna, na przykład RZS, to leczymy chorobę reumatyczną.
Jeśli to jest związane z nieprawidłowym działaniem układu hormonalnego, a u chorych z nadczynnością czy niedoczynnością tarczycy często występują objawy fibromialgii, to leczymy chorobę podstawową.

Czy elementem terapii fibromialgii mogą być ćwiczenia fizyczne?

Zdecydowanie zaleca się chorym aktywność fizyczną. W połowie lat 90., kiedy pracowałem w niemiecko-szwajcarskim instytucie w Bad Säckingen, była tam grupa chorych na fibromialgię, poddawano ich różnym badaniom. Mogli korzystać z krioterapii ogólnoustrojowej. Mieli też do dyspozycji halę do gry w koszykówkę. Chętnie z niej korzystali. W fibromialgii nie ma żadnych obiektywnych uszkodzeń układu ruchu, które by uniemożliwiały uprawianie sportu, czy szeroko pojętej aktywności ruchowej. Zagrożenie jest inne. Pacjent, który mówi, że wszystko go boli, jest zmęczony, nie toleruje wysiłku, cierpi na zaburzenia snu, raczej nie ma ochoty na podejmowanie jakiejkolwiek aktywności fizycznej. To skutkuje pogorszeniem kondycji, osłabieniem mięśni, ich zanikami.

Fibromialgia jest chorobą, która zostaje na całe życie?

Nie, może ustąpić. Zwłaszcza, jeśli zniknie czynnik, który uwolnił skłonność do odczuwania uogólnionego bólu. Warto jeszcze powiedzieć, że prawdopodobnie fibromialgia jest uwarunkowana genetycznie. Rozróżnia się geny odpowiedzialne za syntezę receptorów serotoninowych.

A czy można dostać rentę z powodu fibromialgii?

Wiem, że to jest bardzo trudne. Nie ma tu obiektywnych objawów. Fibromialgia oznacza kłopot.

Prof. Włodzimierz Samborski, reumatolog, kieruje Katedrą i Kliniką Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.