Dążymy do medycyny skoncentrowanej nie na chorobie, tylko na pacjencie. O tym, co reumatolog musi wiedzieć o współchorobowości, mówi prof. Mariusz Korkosz.
Dr hab. Mariusz Korkosz, prof. UJ. Fot. MP
MP.PL: Czym jest współchorobowość i dlaczego reumatolog powinien brać ją pod uwagę w codziennej praktyce?
Dr hab. Mariusz Korkosz, prof. UJ: Współchorobowość, inaczej wielochorobowość, to występowanie co najmniej dwóch chorób u jednego pacjenta. Jest to niezwykle ważny i coraz bardziej dostrzegany problem dotyczący opieki nad pacjentami z różnymi chorobami przewlekłymi, w tym reumatycznymi. I to zarówno z perspektywy pacjenta, jak i płatnika. Mamy już wiele dowodów na to, że jeśli pacjent oprócz choroby reumatycznej zmaga się z chorobą towarzyszącą, np. nadciśnieniem tętniczym, chorobą serca, płuc lub inną, to te choroby nawzajem na siebie wpływają. Pacjenci ci mają gorszą jakość życia, mniejszą sprawność i gorzej funkcjonują w życiu zawodowym i społecznym. Z perspektywy reumatologa mamy wtedy do czynienia z większą aktywnością choroby, trudniejszym osiągnięciem celów leczenia, przeciwwskazaniami do różnych terapii i większą liczbą powikłań. Z kolei od strony płatnika współchorobowość wiąże się ze znacznie wyższymi kosztami opieki nad pacjentem (konieczność wizyt u różnych specjalistów, stosowanie wielu procedur medycznych i leków), jak również obniżeniem produktywności pacjenta w pracy, a nawet jej utratą. To tylko niektóre aspekty wielochorobowości, jest ich znacznie więcej.
Jaka jest skala tego problemu u pacjentów z chorobami reumatycznymi? Które choroby współistniejące są u nich najczęstsze?
Okazuje się, że współchorobowość to problem nie tylko pacjentów z chorobami układowymi tkanki łącznej, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy czy twardzina układowa. Te choroby występują na szczęście stosunkowo rzadko i zawsze wiedzieliśmy, że wymagają opieki wielospecjalistycznej. Natomiast ostatnio jest coraz większa świadomość współchorobowości u pacjentów z częstymi chorobami zapalnymi narządu ruchu, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS) czy osiową spondyloartropatią (axSpA). Profile współchorobowości różnią się nieco między tymi chorobami. W RZS dominują zaburzenia psychiczne, takie jak lęk (62%) i depresja (32%) oraz choroby układu krążenia, zwłaszcza nadciśnienie tętnicze (38%) i niewydolność serca (11%). W ŁZS i SpA przeważają choroby sercowo-naczyniowe, w tym nadciśnienie (odpowiednio 34% i 23%), zespół metaboliczny (29% i 14%), otyłość (27% i 14%), hiperlipidemia (24% i 17%) oraz cukrzyca (13% i 6%). Ponadto, w porównaniu z populacją ogólną, u pacjentów z RZS, ŁZS i SpA znacznie częściej rozpoznaje się prawie wszystkie choroby współistniejące. Niestety, dane te pochodzą z innych krajów, brakuje wiarygodnych danych epidemiologicznych polskiej populacji, aczkolwiek jest nadzieja na to, że wkrótce również u nas zacznie działać rejestr zapalnych chorób reumatycznych.
Czym się różnią choroby współistniejące od manifestacji pozastawowych choroby reumatycznej?
Zgodnie z definicją, choroby współistniejące nie mają ze sobą wspólnego podłoża patofizjologicznego. Dla przykładu, manifestacje pozastawowe spondyloartropatii – łuszczyca, zapalenie błony naczyniowej oka czy nieswoista zapalna choroba jelit – nie są zaliczane do chorób współistniejących SpA. Dotyczy to również choroby śródmiąższowej płuc w RZS. W praktyce jednak podział ten może być niejednoznaczny, ponieważ różne choroby dzielą wspólne czynniki ryzyka, a obecność przewlekłego stanu zapalnego doprowadza np. do przyspieszonego rozwoju miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych. Czasem też trudno powiedzieć, czy dana choroba powstała na skutek samej choroby reumatycznej, czy stosowanego leczenia, np. do niewydolności nerek w SpA mogą doprowadzać zarówno mechanizmy immunologiczne, jak i stosowane często NSLPZ. Generalnie jednak, w mojej opinii, najważniejsze jest określenie u danego pacjenta wszystkich manifestacji spoza narządu ruchu – tylko w ten sposób możemy bowiem dobrać najbardziej skuteczną i bezpieczną terapię dla konkretnego pacjenta.
Na co powinien zwrócić uwagę reumatolog w kontekście współchorobowości?
Wytyczne EULAR z 2016 r. zobowiązują reumatologów do wykrywania i leczenia sześciu najważniejszych chorób współistniejących – chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów, zakażeń, chorób przewodu pokarmowego, osteoporozy i depresji. Niestety, brakuje ujednoliconych zaleceń pomagających we wdrożeniu takiej kompleksowej opieki w codziennej praktyce. Są one trudne do wypracowania i muszą być dostosowane do realiów systemu opieki zdrowotnej danego kraju, a nawet ośrodka. Ważne jest jednak, żeby nawet przy ograniczeniach czasowych, z którymi się wszyscy zmagamy, nie zaniedbywać prostych działań profilaktycznych – takich jak pomiary ciśnienia tętniczego, okresowe oznaczenia lipidogramu i stężenia glukozy, badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych dopasowane do wieku i płci pacjenta. Większość z tych badań jest w gestii lekarza rodzinnego, jednak często nasz pacjent uznaje reumatologa za swojego „podstawowego” lekarza i przestaje chodzić do lekarza POZ. Być może tłumaczy to fakt, że np. choroby nowotworowe są u pacjentów reumatologicznych rozpoznawane w niedostatecznym stopniu w porównaniu z populacją ogólną. Dlatego ważna jest współpraca – między reumatologiem a pacjentem, a także reumatologiem a lekarzem POZ i innymi specjalistami. Są też pewne choroby towarzyszące, których rozpoznanie leży głównie w rękach reumatologa – należy do nich osteoporoza, a także zespół fibromialgii, który często dołącza się do przewlekłej choroby zapalnej i może zaburzać ocenę jej aktywności. Ważne jest więc, żeby na pacjenta patrzeć z szerszej perspektywy, uwzględniając również aspekty psychologiczne i emocjonalne – mając regularny kontakt z pacjentem, warto oprócz przepisania recepty zapytać go m.in. o jakość snu, ogólne samopoczucie i radzenie sobie z chorobą. Nasi pacjenci często cierpią na depresję. Mamy coraz więcej dowodów, że depresja nie tylko stanowi konsekwencję przewlekłej choroby reumatycznej, ale też sama w sobie wpływa na układ immunologiczny, powodując jej gorszy przebieg.
Wracamy więc do prostego faktu, że medycyna jest sztuką i nie wystarczy opierać się na pojedynczych danych, żeby zobaczyć całość obrazu...
To prawda, zawsze na końcu listy badań laboratoryjnych i obrazowych jest człowiek – nasz pacjent. A zobaczenie całości obrazu prowadzi do medycyny skoncentrowanej nie na chorobie (disease-based medicine), tylko na pacjencie (patient-based medicine). Do tego jednak musimy mieć solidne narzędzia, które w jednym miejscu koncentrują różne dane – aktywności i przebiegu choroby reumatycznej, obecnych chorób współistniejących, stosowanego leczenia a także – i to jest niezwykle potrzebne – ocenę choroby przez pacjenta, czyli tzw. PROMsy (patient related outcome measures). To one umożliwiają nam wgląd w to, jak pacjent radzi sobie z chorobą, a także pozwalają się szybko zorientować, czy występują objawy, o które z reguły nie ma kiedy zapytać – obniżenie nastroju, zaburzenia snu, katastrofizacja bólu itp.
Biorąc pod uwagę realia codziennej praktyki, jest to niezwykle trudne i czasochłonne zadanie. W jaki sposób można osiągnąć ten cel?
W naszej Klinice, dzięki grantowi uzyskanemu z funduszy norweskich, którego operatorem jest NCBiR, już od 2021 r. wykorzystujemy w tym celu opracowany w Norwegii program GoTreatIt. Dzięki niemu, pacjent czekający na wizytę wypełnia na tablecie szereg kwestionariuszy, które pozwalają nam się zorientować, jaki jest jego obecny stan, zanim wejdzie do gabinetu. W jednym miejscu widzimy wyniki tych ankiet, a także możemy zaznaczyć na schemacie badanie przedmiotowe, automatycznie wyliczyć różne skale aktywności choroby, prześledzić w czasie stosowane leczenie, a także zebrać wszystkie choroby współistniejące. Dzięki temu znacznie oszczędzamy czas potrzebny do zebrania wysokiej jakości, rzetelnych danych. Aktualnie w naszej bazie mamy już dane powyżej 1000 pacjentów i jesteśmy w trakcie przyłączania kolejnych ośrodków na terenie całego kraju.
Czy możemy liczyć na to, że w niedługim czasie będziemy wiedzieć, jaka jest skala wielochorobowości u pacjentów z chorobami reumatycznymi w Polsce?
Tak, takie wstępne dane będziemy mogli już wkrótce opublikować. Już teraz dysponujemy wysokiej jakości danymi i gotowym narzędziem informatycznym, które można wykorzystać do tworzenia ogólnopolskiego rejestru chorób reumatycznych.
A o czym już teraz każdy reumatolog powinien pamiętać, żeby nie przeoczyć wpływu chorób współistniejących na chorobę reumatyczną?
Myślę, że przede wszystkim trzeba mieć świadomość, że tylko uwzględniając inne choroby, możemy faktycznie leczyć naszego pacjenta. Nie wszystko jesteśmy w stanie zrobić sami – warto więc zachęcić pacjenta, żeby zgłosił się na wizytę u lekarza rodzinnego, który zleci okresowe badania. To pierwszy krok do wykrycia najczęstszych chorób. Nie zapominajmy też o promowaniu u naszych pacjentów zdrowego trybu życia – prawidłowej masy ciała, zdrowej diety, regularnej aktywności fizycznej, zaprzestania palenia papierosów. W naszych rękach jest wykrywanie i leczenie osteoporozy. Zwróćmy też uwagę na aspekty psychiczne – czasem chwila rozmowy i rzetelne badanie pacjenta może uchronić nas od niepotrzebnej eskalacji leczenia tam, gdzie jest potrzeba włączenia np. leku przeciwdepresyjnego.
