O tym, jak personel medyczny powinien zadbać o swoje bezpieczeństwo podczas epidemii koronawirusa, mówi dr Arkadiusz Trzos z Zakładu Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Fot. istockphoto.com
Karolina Krawczyk: Czy do opieki nad pacjentem z podejrzeniem zakażenia koronawirusem potrzebne są kombinezony, czy wystarczy maska i rękawice oraz maska na twarzy pacjenta?
Dr Arkadiusz Trzos: Na problematykę ochrony personelu medycznego powinniśmy spojrzeć z perspektywy środowiska, w którym ta opieka jest prowadzona. Inaczej podejdziemy do problemu w warunkach pracy systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, a inaczej z perspektywy oddziału zakaźnego czy innego oddziału zaadaptowanego na potrzeby izolatora/miejsca kwarantanny. Wytyczne Europejskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ECDC) wskazują na możliwość wykorzystania poziomu drugiego zabezpieczenia indywidualnego w postaci nieprzemakalnego fartucha, półmaski twarzowej z filtrem poziomu P2 lub wyższym, gogli i rękawic. To oznacza, że w zagrożeniu wirusem SARS-CoV-2, jedynie podniesiemy poziom bezpieczeństwa o nieprzemakalny fartuch, wiązany na plecach, sięgający do połowy podudzia. W mojej ocenie, oraz zdaniem wielu innych specjalistów, to trochę za mało. Współcześnie, polskie ratownictwo medyczne w codziennej praktyce wykorzystuje półmaski poziomu P2 (N95) lub P3 (N100), okulary lub gogle, i nierzadko, dwie pary rękawic ochronnych (wewnętrzne i zewnętrzne). W przypadku wzrostu poziomu zagrożenia, dodatkowym środkiem ochrony przed skażeniem cząstkami pyłu, aerozolu, wydzieliną zawierającą SARS–CoV-2 staje się zatem kombinezon. Pozwala on na bezpieczne poruszanie się w terenie skażonym. W ratownictwie medycznym nie korzystamy z półśrodków. Kombinezon ochronny powinien być standardem zabezpieczenia.
Na rynku dostępnych jest wiele różnych typów kombinezonów ochronnych. Pojawia się pytanie, jaki wybrać. W sytuacji, w której mamy rozpoznany czynnik zakaźny, dobór kombinezonu to sprawa stosunkowo prosta. W przypadku COVID-19 wystarczającym zabezpieczeniem jest kombinezon typu 4-B, co w praktyce oznacza, że jest on wykonany z wytrzymałego, a zarazem cienkiego i wygodnego w noszeniu materiału, zapewniającego stosunkowo dobre warunki termiczne, nawet w warunkach oddziału szpitalnego. W sytuacji, gdy nie mamy rozpoznanego czynnika biologicznego, koniecznym jest wykorzystanie podwyższonego poziomu bezpieczeństwa, czyli kombinezonu typu 3-B lub wyższego poziomu. Ta opisana sytuacja nie dotyczy COVID-19, jednak z pewnym zastrzeżeniem: warunki pracy ratownictwa medycznego w terenie mogą być trudne. Stąd może pojawić się konieczność zastosowania wyższej klasy kombinezonów ochronnych, gdyż ich wytrzymałość na uszkodzenia mechaniczne jest znacznie większa. Podsumowując, personel medyczny szpitali i ratownicy medyczni systemu PRM podnoszą swój poziom ochrony jedynie o dodatkowe środki, chroniąc ubranie i skórę przed skażeniem czynnikiem biologicznym, stosownie do wymagań wynikających ze specyfiki miejsca pracy.
Jednym z elementów ochrony personelu medycznego i środowiska pracy jest odpowiednie zabezpieczenie pacjenta przed rozprzestrzenianiem czynnika zakaźnego. W systemie ratownictwa medycznego nie ma potrzeby wykorzystywania komór izolacyjno-transportowych do transportu pacjentów podejrzanych o COVID-19. Rozprzestrzenianie się wirusa głównie drogą kropelkową pozwala na zastosowanie środków ochrony w postaci maseczki na twarz pacjenta. Dodatkowym zabezpieczeniem przed kontaktem z zakażonym pacjentem jest założenie mu lekkiego kombinezonu, rękawic ochronnych i okularów/przyłbicy, w celu jego lepszej izolacji od środowiska. Rozumiem, że w sytacji masowych zachorowań takie postępowanie może okazać się trudne lub wręcz niewykonalne. Dopiero na oddziałach zakaźnych pacjenci poddani będą pełnej izolacji. W czasie epidemii pacjenci będą przebywali w większych skupiskach. Zastosowanie maseczki na twarz ograniczy rozprzestrzenianie się wirusa. Prowadzenie ciągłej dekontaminacji pacjenta i środowiska, w którym przebywa, również wpłynie na ograniczenie transmisji zakażenia.
Załóżmy, że ZRM wszedł do mieszkania pacjenta zgłaszającego duszność. W trakcie badania i zbierania wywiadu dowiaduje się o ryzyku zakażenia SARS-CoV-2. Jak powinno wyglądać dalsze postępowanie?
Duszność jest objawem wielu chorób, nie tylko COVID-19. Niestety, sytuacja epidemiczna ciągle ulega zmianie. Zalecany na początku epidemii wstępny triage pacjentów w oparciu o wywiad epidemiczny stracił na aktualności. W sytuacji epidemii każdy pacjent traktowany jest jako potencjalnie zarażony wirusem SARS-CoV-2. Wejście do domu pacjenta czy podejście do leżącego na chodniku pacjenta wymaga stosowania środków ochrony indywidualnej. W obecnej sytuacji umiejętne zarządzanie ryzykiem, zasobami ludzkimi i sprzętowymi systemu PRM, pozwala na racjonalne wykorzystywanie bardzo ograniczonych zasobów środków ochrony osobistej. Wstępnej oceny pacjenta może dokonać, używając terminologii wojskowej, zabezpieczony w ŚOI (środki ochrony indywidualnej – przyp. red.), tzw. „zwiad medyczny”. Dopiero po zebraniu wywiadu do działania wkracza pozostały personel, w odpowiednim do zagrożenia poziomie ochrony. Umiejętne zarządzanie odgrywa zatem zasadniczą rolę i pozwala ograniczyć zużycie środków bez zwiększenia ryzyka narażenia. W momencie wykrycia lub podejrzenia zachorowania na COVID-19 uruchamiana jest standardowa procedura postępowania.
Personel medyczny niezabezpieczony w kombinezony ochronne, przypadkowo narażony na kontakt z pacjentem chorym na COVID-19, zabezpieczony jest w środki ochrony dróg oddechowych poziomu P2/P3. Poza tym w skład podstawowego poziomu zabezpieczenia wchodzą gogle/okulary i rękawiczki. Ten poziom zabezpieczenia stosowany jest przy każdej interwencji ZRM. Zatem ryzyko transmisji zakażenia jest minimalne. Po powrocie do miejsca stacjonowania, przypadkowo skażony ZRM dokonuje dekontaminacji. Zdejmuje ubranie zewnętrze i oddaje je do dekontaminacji w pralni. Sam również jej się poddaje, a następnie przebiera w czyste ubranie, pamiętając o tym, że środki ochrony dróg oddechowych zdejmowane są w ostatniej kolejności.
Jak powinien postąpić ZRM po przekazaniu takiego pacjenta? Czy sam powinien poddać się kwarantannie? Zejść z dyżuru? Kontynuować pracę?
Personel medyczny zabezpieczony w środki ochrony indywidualnej i udzielający pomocy pacjentowi choremu lub podejrzanemu o zachorowanie na COVID-19 nie wymaga poddania się kwarantannie. Właśnie po to wykorzystywane są środki ochrony indywidualnej. Nie ma również potrzeby zejścia z dyżuru. Czym innym jest sytuacja, w której by doszło do narażenia na czynnik zakaźny bez zastosowania środków ochrony indywidualnej, przede wszystkim bez środków ochrony dróg oddechowych. W takiej sytuacji należy potraktować takiego ratownika tak samo, jak każdą inną osobę po kontakcie z zakażonym pacjentem. Należy odesłać go na kwarantannę domową, która kończy się po uzyskaniu ujemnego wyniku przez pacjenta lub przedłużana jest do maksymalnie 21 dni (standardowo 14 dni), jeśli wynik RT PCR pacjenta był dodatni. Ratownik medyczny po kontakcie z pacjentem może czuć potrzebę kąpieli i zmycia potencjalnego zagrożenia. Nie możemy mu tego odmówić. Poczucie bezpieczeństwa wśród personelu medycznego jest równie ważne jak samo bezpieczeństwo.
To jeszcze jedna sytuacja. Pacjent wszedł na SOR i podczas triażu dowiadujemy się, że ma objawy zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Co wówczas powinien zrobić personel?
W dobie zagrożenia epidemicznego reorganizuje się pracę SOR-ów. Jednym z elementów tej reorganizacji jest funkcjonowanie wysuniętych punktów wstępnej segregacji (triage biologiczny) tak, by nikt podejrzany o zachorowanie nie wkroczył do SOR-u bez identyfikacji i wstępnej oceny medycznej. Przed wieloma szpitalami w Polsce straż pożarna stworzyła tego typu punkty w namiotach pneumatycznych. Pamiętajmy, SOR jest elementem systemu PRM, czyli systemu ratowniczego, i obowiązują go te same zasady działania, co ratownictwo medyczne przedszpitalne. Po stwierdzeniu zachorowania lub przy jego podejrzeniu, pacjent jest izolowany i przygotowywany do „brudnego” transportu do wskazanego szpitala, w którym będzie podlegał izolacji lub odbywać będzie kwarantannę. Szpitalny oddział ratunkowy, a szczególnie miejsce izolacji pacjenta, podlega wtedy bieżącej dekontaminacji.
Jak należy dezynfekować ambulans po transporcie pacjenta z podejrzeniem zakażenia wirusem SARS-CoV-2?
W dynamicznie zmieniającej się sytuacji epidemicznej sposób zarządzania flotą ambulansów również będzie się zmieniać. W chwili obecnej ambulans po transporcie pacjenta podejrzanego o zachorowanie na COVID-19 podlega dekontaminacji. Różne są techniki dekontaminacji ambulansów, a czas, w którym ambulans jest wyłączony z użycia, może wynosić nawet do dwóch godzin. Z tego co wiem, trwają prace nad modyfikacją procedury, i znalezieniem innych rozwiązań, a w konsekwencji skróceniem tego czasu. Jeśli sytuacja epidemiczna się pogorszy, może dojść do sytuacji, w której obecnie obowiązująca procedura nie będzie mogła być przestrzegana. Ciekawym rozwiązaniem jest też wydzielenie części ambulansów i zespołów ratownictwa medycznego do realizacji wyłącznie tzw. „brudnego” transportu. Może to ułatwić zarządzanie zasobem ambulansów w rejonie.
Czy w dwuosobowym zespole ZRM ratownik-kierowca ma prowadzić pojazd w Indywidualnym Pakiecie Ochrony Biologicznej czy raczej powinien go ściągnąć, chcąc prowadzić ambulans?
Dobrze skonstruowany i dobrany zestaw ochrony biologicznej umożliwia w miarę bezpieczne prowadzenie pojazdu. Niewątpliwie wystąpią pewne ograniczenia, np. w widzeniu zniekształconego goglami obrazu i słyszeniu różnych dźwięków dochodzących z zewnątrz, a mających wpływ na bezpieczeństwo poruszania się po drogach. Stąd zalecane jest zachowanie szczególnej ostrożności. Nie przewiduje się prowadzenia transportu w konwoju z policją czy strażą pożarną. W przypadku podejrzenia COVID-19 nie ma takiej potrzeby. Odpowiednie zabezpieczenie pacjenta na czas transportu pozwala na to, aby kierowca zdjął część środków ochrony. Konieczność prowadzenia bezpiecznego transportu jest szczególnie ważna w bardzo trudnych warunkach atmosferycznych. Poza tym izolacja przedziału medycznego w ambulansie zapewnia kierowcy dodatkową ochronę.
Czy ambulanse są przygotowane na transport pacjenta z objawami zakażenia koronawirusem?
Taka już jest specyfika ambulansów, że są przygotowane do transportu tego typu pacjentów. Ambulans to nie taksówka. Jednak zawsze możemy podnieść poziom bezpieczeństwa, stosując dodatkowe środki ochrony. Ciekawym rozwiązaniem są dodatkowe osłony rozwieszane wewnątrz ambulansu, mające na celu ochronę wnętrza przed skażeniem. W przypadku transportu pacjentów wysoce zakaźnych, podejrzanych o zachorowanie na chorobę szczególnie niebezpieczną (COVID-19 nią nie jest) dodatkowo wykorzystywane są komory izolacyjno-transportowe. Umiejętne zarządzanie procesem transportu minimalizuje ryzyko transmisji zakażenia na personel ZRM i skażenia ambulansu.
W jaki sposób należy prać odzież ratowniczą? W jakiej temperaturze?
Nie jestem specjalistą, ale moim zdaniem pranie powinno odbywać się w specjalnie do tego przeznaczonych pralniach, z możliwością prania odzieży w temperaturze powyżej 90 stopni z dodatkiem detergentu. Najlepiej postępować zgodnie z zaleceniami ECDC.
Jakie szczególne środki ostrożności należy zastosować w miejscach stacjonowania ZRM?
Ratownictwo medyczne codziennie funkcjonuje w warunkach zagrożenia czynnikami biologicznymi. Każdego dnia stosowane są procedury zmniejszające ryzyko transmisji zakażenia. Zatem w każdej stacji pogotowia ratunkowego istnieją procedury bezpieczeństwa. W chwili obecnej niewątpliwie wzrosła chęć ich przestrzegania. Szczególne środki ostrożności nakierowane są na mycie rąk, ich dezynfekcję i używanie odzieży jednorazowej do kontaktu z pacjentem podejrzanym o zachorowanie na COVID-19. Ważne jest dokonywanie bieżącej dekontaminacji ambulansów, niezależnie od tego, czy mamy świadomość transportu pacjenta podejrzanego o zachorowanie na COVID-19.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
