Pacjent może przebyć zakażenie koronawirusem z objawami kataru, grypa może mieć tak ciężki przebieg, że konieczna będzie hospitalizacja, a zakażenie wirusem RSV może skończyć się śmiercią – o infekcjach dróg oddechowych opowiada dr hab. Ernest Kuchar, specjalista chorób zakaźnych z Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym na WUM.
dr hab. n. med. Ernest Kuchar, fot. MP
Agnieszka Krupa: Jak odróżnić przeziębienie od grypy i COVID-19?
Dr hab. n. med. Ernest Kuchar: Przyjęto, że jeżeli choroba zajmuje obszar powyżej szyi to jest to przeziębienie, czyli ostre wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych (znacznie mniej istotne jest jaki wirus je wywołał, mógł to być rynowirus, wirus grypy, paragrypy czy nawet SARS-CoV-2). Objawy takie jak ból gardła, katar (najpierw rzadki, potem gęsty), utrzymują się zwykle przez 7-10 dni. Gorączka, jeśli występuje utrzymuje się zwykłe do 3 dni.
Natomiast, jeżeli zakażenie schodzi poniżej szyi, dochodzi do zajęcia płuc, obserwujemy cięższe objawy ogólne, osłabienie, złe samopoczucie i towarzyszy temu wysoka gorączka utrzymująca się zwykle przez 3 dni i dłużej, wtedy mówimy o chorobie grypopodobnej (chorobie wywołanej przez niezidentyfikowany wirus, niekoniecznie wirus grypy).
Obraz kliniczny choroby zależy nie tylko od czynnika etiologicznego, ale również od organizmu człowieka i jego indywidualnych cech, w tym od odporności oraz początkowej dawki czynnika infekcyjnego. Te dwa ostatnie czynniki sprawiają, że pacjent może przebyć nawet zakażenie koronawirusem z objawami kataru, zakażenie RSV może mieć tak ciężki przebieg, że konieczna będzie hospitalizacja, a zakażenie wirusem grypy może skończyć się śmiercią.
Pewność co do rodzaju wirusa, który wywołał zakażenie mamy wtedy, kiedy posiadamy wynik badania wirusologicznego lub występuje ścisłe powiązanie epidemiologiczne, to znaczy, gdy nasz pacjent był narażony np. na kontakt z chorym, u którego rozpoznano COVID-19, a teraz po właściwym okresie wylęgania ma objawy zbliżone do tego chorego. Podobnie jest w szczycie zachorowań w trakcie epidemii – jeżeli występuje np. mnóstwo zachorowań na COVID-19, to trzeba przyjąć, że właściwie każdy pacjent z objawami ze strony układu oddechowego z dużym prawdopodobieństwem jest zakażony SARS-Cov-2. W przypadku tego zakażenia uznaje się, że unikalnymi objawami są utrata węchu i smaku, która przecież towarzyszą też innym zakażeniom, choć znacznie rzadziej.
Reasumując, nie tak istotny jest czynnik etiologiczny wywołujący chorobę, a indywidualny stan pacjenta i to, jak on przechodzi dane zakażenie?
Tak, bo rodzaj chorobotwórczego drobnoustroju to tylko jeden z czynników w tym równaniu. Inaczej będzie przechodził zakażenie tym samym wirusem noworodek, inaczej 90-latek z kilkoma chorobami przewlekłymi, a jeszcze inaczej ogólnie zdrowy osiemnastolatek, któremu w zasadzie żadna choroba nie powinna zagrażać. Przy łagodnym przebiegu z punktu widzenia pacjenta nie ma znaczenia, czy to jest wirus RSV, grypa czy SARS-CoV-2 – wystarczy leczenie objawowe. Dlatego najważniejsza jest ocena stanu pacjenta i ustalenie czynników ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia, trzeba zebrać celowany wywiad, ocenić wydolność krążeniowo-oddechową, stan świadomości, szukać objawów alarmowych jak duszność, bezmocz, zaburzenia świadomości czy np. rytmu serca. Jeśli u pacjenta występuje znaczny wysiłek oddechowy i zaciąganie międzyżebrzy, to choćby nie miał gorączki, ten istotny objaw alarmowy wskazuje na ciężki przebieg choroby i konieczność hospitalizacji. Natomiast jeśli dziecko jest w dobrym stanie, to mało ważne, poza względami epidemiologicznymi jest czy ma COVID-19, czy grypę – i tak jest leczone objawowo w domu. Warto podkreślić, że większość takich przypadków przebiega w sposób samoograniczający się, czyli właściwie nieważne, co będziemy robić, czy zalecimy syrop z cebuli czy paracetamol choroba przejdzie sama w ciągu około 10 dni.
Czyli nie ma sposobów na to, żeby skrócić czas występowania objawów przeziębienia?
Nie mamy leków przeciwwirusowych, które działają przyczynowo, w zasadzie tylko oseltamiwir stosowany w grypie. Poza tym leczenie jest objawowe.
Zmartwieni rodzice często oczekują podania dziecku antybiotyku, tymczasem te leki działają na zakażenia bakteryjne
Antybiotyki nie działały, nie działają i nigdy nie będą działać na wirusy. Stosując antybiotykoterapię w zakażeniach wirusowych po pierwsze zużywamy atuty, naszą broń przeciw bakteriom, która potrzebna jest w przypadku chociażby pnemokokowego zapalenia płuc, a tak naprawdę strzelamy w powietrze. Po drugie, niestety dajemy fałszywe poczucie bezpieczeństwa. Rodzice chorego dziecka obserwują niepokojące objawy choroby, ale są spokojni, bo dziecko dostało antybiotyk, który przecież nie ma żadnego znaczenia w tym przypadku.
Czy dzieci chorują na przeziębienie inaczej niż dorośli?
Chorują podobnie, choć częściej gorączkują. Ponadto w przypadku dzieci, zwłaszcza małych, opieramy się na objawach obiektywnych. Dziecko nie powie, że straciło węch, czy że boli je gardło. Będzie płaczliwe, rozdrażnione, ale w wywiadzie nie zbierzemy cennych informacji. Dzieci w tym sensie chorują inaczej niż dorośli, że znacznie częściej wysoko gorączkują. Dlatego nie można ocenić ciężkości choroby tym jednym parametrem. Nawet łagodne infekcje wirusowe przebiegają z wysoką gorączką i często w „pułapkę wysokiej gorączki”, wpadają nie tylko rodzice, ale coraz częściej lekarze. Panuje błędne przekonanie, że jeżeli uda się obniżyć wysoką gorączkę, to znaczy, że choroba jest łagodna. Często w nocy pogotowie przywozi małych pacjentów, bo rodzicom nie udało się „zbić” gorączki. Najważniejszą informacją jest nie to, czy udało się obniżyć gorączkę, ale to, jak dziecko zachowuje się po podaniu leku przeciwgorączkowego. Jeżeli dziecko jest ciężko chore, to jeśli obniżymy mu temperaturę, to nadal będzie to ciężko chore dziecko, tylko z niższą gorączką. Zbicie gorączki nie poprawia rokowania. Natomiast jeżeli po obniżeniu gorączki widać wyraźną zmianę w stanie na lepsze, dziecko zaczyna się bawić, zachowywać normalnie, jest to informacja, że jego ogólny stan jest dobry. Pamiętajmy, że wyżej gorączkuje silne i zdrowe dziecko niż chore i słabe. A najczęściej to zdrowe i silne dziecko jest przywożone przez rodziców do szpitala.
Czy przeziębienie może wiązać się z powikłaniami?
Tak, bo przeziębienie to infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych. Może prowadzić do zakażenia dolnych dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego czy zatok przynosowych. Tu ma znaczenie jaki wirus je wywołał. U dziecka nawet po łagodnym przebiegu COVID-19 może wystąpić dziecięcy wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19 (PIMS) czy zespół postcovidowy. Przechorowanie RSV może sprzyjać rozwojowi astmy.
Czy są jakieś sposoby zmniejszające ryzyko wystąpienia infekcji dróg oddechowych?
Po pierwsze, mamy wpływ na dawkę wirusa, która nas zarazi dzięki działaniom stosowanym teraz w czasie pandemii, czyli dystansowaniu społecznym, wentylacji pomieszczeń, używaniu maseczek (nawet, jeżeli nie są w 100% skuteczne, to zmniejszają dawkę wirusa, który trafia do naszego organizmu). Udowodniono to w grypie – im mniejsza dawka zarażająca, tym łagodniejszy przebieg zakażenia.
Po drugie, możemy wpływać na to, co jest ogólnie rozumiane jako stan naszej odporności. Pandemia COVID-19 pokazała, że stan zdrowia polskiego społeczeństwa jest zły. Wysoka śmiertelność nie wynikała ze specjalnego wariantu wirusa w Polsce, ale z zaniedbanego stanu zdrowia naszej populacji. Odporność organizmu łatwo zaburzyć, a bardzo trudno naprawić czy poprawić.
Skupmy się na tym, żeby nie psuć naszego układu odpornościowego. Przede wszystkim odżywiajmy się zdrowo, groźna jest zarówno otyłość (otyłość olbrzymia jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń wirusowych), jak i anoreksja i niedożywienie. Dbajmy o nawilżenie śluzówek, regularny wysiłek fizyczny i zdrowy sen. Już dawno udowodniono, że osoby, u których występują zaburzenia snu mają słabszą odporność. Przewlekły stres także działa osłabiająco na układ odpornościowy. Kolejna kwestia to odporność wrodzona – dziś już wiemy, że możemy ją poprawić przez kontakty z drobnoustrojami, które wzmacniają odporność (trained immunity TRIM).
Czy kobieta karmiąca powinna przerwać karmienie dziecka na czas trwania przeziębienia?
W bezobjawowym okresie, który jest najbardziej zaraźliwy, matka ma normalny kontakt z dzieckiem, bo jeszcze nie wie, że jest chora. Nie ma sensu po 2 dniach pełnego kontaktu przerywać karmienie. Oczywiście, w momencie wystąpienia objawów, należy unikać bezpośredniego kontaktu z błonami śluzowymi dziecka. Poza tym jest szansa, że w mleku matki pojawią się przeciwciała, czyli potencjalnie karmienie piersią może okazać się korzystne.
Na jaki okres wskazane jest wydanie zwolnienia lekarskiego pacjentowi z objawami przeziębienia?
Zwolnienie lekarskie jest rozwiązaniem dopasowanym do indywidualnej sytuacji pacjenta, nie jest rutynowym działaniem w każdym przypadku. To jest jednostkowa sytuacja, dlatego, że zwolnienie lekarskie zależy od rodzaju wykonywanej pracy – jeżeli ktoś pracuje ciężko fizycznie, np. górnik, to osłabiony przez chorobę potrzebuje 7-10 dni odpoczynku. Podobnie pacjenci wykonujący zawody, od których zależy bezpieczeństwo, np. kontroler lotów lepiej, żeby został kilka dni w domu. Ale na przykład, jeżeli ktoś pracuje zdalnie i jest ogólnie zdrowy to w zależności od stanu pacjenta, być może w ogóle nie będzie potrzebować zwolnienia albo tylko 2-3 dni na pierwsze dni choroby, gdy objawy ogólne są najsilniejsze. Jeżeli chory ma w pracy stały kontakt z ludźmi, np. nauczyciel, to dobrze, żeby został kilka dni w domu.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
Dr hab. n. med. Ernest Kuchar – specjalista chorób zakaźnych, medycyny sportowej, pediatra; kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.
