Jak cytować: Grzanka P.: Praktyka kliniczna – diagnostyka radiologiczna: 69-letni mężczyzna z przewlekłą niewydolnością serca i migotaniem przedsionków. Med. Prakt., 2018; 10: 87–89
69-letni mężczyzna po omdleniu został przewieziony
na szpitalny oddział ratunkowy. Kontakt z chorym był utrudniony, udzielał logicznych odpowiedzi
jedynie na prosto sformułowane pytania.
W wywiadzie: czynny palacz tytoniu (53 paczkolata),
od 12 lat jest leczony na nadciśnienie tętnicze,
od 8 lat na cukrzycę, od 5 lat na przewlekłą
niewydolność serca. Występujący u chorego przewlekły
kaszel od 2 dni uległ nasileniu, sporadycznie
pojawiało się niewielkie krwioplucie.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono
przyspieszenie oddechu (23/min) i rytmu serca
(106/min), ciśnienie tętnicze 125/84 mm Hg, symetryczny
obrzęk podudzi i niemiarowość zupełną
tętna. W EKG stwierdzono migotanie przedsionków, a w badaniach laboratoryjnych zwiększenie
stężenia dimeru D w surowicy do 1900 µg/l.
Wykonano RTG klatki piersiowej (w pozycji leżącej; ryc. 1).
Ryc. 1
Pytanie
Jakie powinno być rozpoznanie?
Odpowiedź: Zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca
Przyczyną zaostrzenia przewlekłej niewydolności
serca może być zarówno migotanie przedsionków,
jak i zatorowość płucna.
RTG ukazuje:
1) zmniejszenie przejrzystości dolnego pola prawego
płuca z nieostrym zarysem przepony i rysunkiem naczyń (ryc. 2, owal niebieski), co w pozycji leżącej badanego może być spowodowane
przez płyn w jamie opłucnej i/lub obrzęk
pęcherzykowy
2) znacznie poszerzone naczynia we wnękach
(ryc. 2, strzałka niebieska), co przy uwypukleniu
zarysu cienia środkowego w miejscu pnia
płucnego (ryc. 2, groty niebieskie) wskazuje
na podwyższone ciśnienie w krążeniu płucnym
3) uwypuklenie zarysu lewego przedsionka
(ryc. 2, strzałki czerwone), co również wpływa
na całkowite wyrównanie talii serca
4) powiększenie serca – wskaźnik sercowo-płucny
wynosi 0,65; po zastosowaniu korekty ze względu
na wykonanie RTG w pozycji leżącej (a co
za tym idzie – przednio-tylnego) i z odległości 1 m, tj. po odjęciu 12,5%, wskaźnik wynosi 0,57,
czyli nadal jest nieprawidłowy (norma <0,5).
U chorego wykonano angiografię techniką tomografii
komputerowej (angio-TK), która ukazała:
1) prawidłowe zacieniowanie pnia płucnego i jego
rozgałęzień
2) poszerzony pień płucny do 35 mm (ryc. 3, groty
niebieskie), co potwierdza dane uzyskane z RTG
3) płyn w jamie opłucnej prawej (ryc. 3A, gwiazdka),
co można wiązać z niewydolnością serca
(wykluczono zatorowość płucną)
4) silnie powiększony przedsionek lewy o średnicy
65 mm (ryc. 3B, linia czerwona); zwraca
uwagę brak zacieniowania uszka lewego
(ryc. 3, strzałki czerwone). Uszko jest powiększone
(63 × 25 mm), zajmuje część wnęki płuca,
układa się równolegle do pnia płucnego. Obraz
powiększonego niezakontrastowanego uszka
wskazuje na obecność zakrzepu lub zagrożenie
powstaniem skrzepliny wskutek utrudnionego
opróżniania uszka, co można ustalić w echokardiografii
przezprzełykowej.
Zakrzepica przedsionka lewego jest istotnym
klinicznie rozpoznaniem, ponieważ jest częstą
przyczyną udaru mózgu.
Ryc. 2
Ryc. 3
Piśmiennictwo:
1. Milne E.N., Burnett K., Aufrichtig D. i wsp.: Assessment of cardiac size on portable chest films. J.Thorac. Imaging, 1988; 3: 64–722. Budoff M.J., Shittu A., Hacioglu Y. i wsp.: Comparison of transesophageal echocardiography versus computed tomography for detection of left atrial appendage filling defect (thrombus). Am. J. Cardiol., 2014; 113: 173–177
3. He C.L., Wang Z.Q., Jia C.F. i wsp.: Accuracy of cardiac CT in evaluating severity of left atrial appendage spontaneous echo contrast: comparison with transesophageal echocardiography. Cardiovasc. Imaging, 2018; 34: 1147–1154