Cukrzyca ciążowa – rozpoznanie, normy, skutki, poród, leczenie

Cukrzyca ciążowa występuje u 3–5% kobiet ciężarnych. Nie każda wykryta w ciąży cukrzyca jest cukrzycą ciążową, może to być także cukrzyca typu 1 lub 2 i wówczas wymaga leczenia przewlekłego. Leczenie polega przede wszystkim na przestrzeganiu diety oraz odpowiedniej aktywności fizycznej, a jeśli to nie przynosi odpowiednich rezultatów, stosowaniu insuliny. Przy odpowiednim leczeniu kobieta z cukrzycą ciążową może urodzić zdrowe dziecko

Co to jest cukrzyca ciążowa?

Cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM) to hiperglikemia (czyli zwiększone stężenie glukozy we krwi) po raz pierwszy rozpoznana podczas ciąży, będąca wynikiem różnego stopnia zaburzeń tolerancji węglowodanów.

Cukrzyca ciążowa - rozpoznanie

Do rozpoznania cukrzycy ciążowej korzysta się z doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT). Test ten polega na wykonaniu badania stężenia glukozy we krwi (czyli oznacza się glikemię) na czczo i po upływie 1 godziny i 2 godzin od wypicia roztworu 75 g glukozy. Test wykonuje się rutynowo u kobiet w 24.–28. tyg. ciąży. Prawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej po 120 min wynosi <7,8 mmol/l (140 mg/dl).

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej (wg Światowej Organizacji Zdrowia 2013) na podstawie OGTT z użyciem 75 g glukozy:

1. glikemia (stężenie glukozy we krwi) na czczo 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl)
2. glikemia w 1 h OGTT ≥10 mmol/l (180 mg/dl)
3. glikemia w 2 h OGTT 8,5–11,0 mmol/l (153–199 mg/dl).

Do ustalenia rozpoznania cukrzycy ciążowej wystarczy spełnienie jednego z tych kryteriów.

Jak często występuje cukrzyca ciążowa?

Cukrzyca ciążowa występuje u 3–5% kobiet ciężarnych, stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży i w około 10% przypadków jest niewykrytą wcześniej cukrzycą typu 1. U około 30% kobiet powtarza się w kolejnej ciąży. Jeśli u kobiety wystąpiła cukrzyca ciążowa, to ryzyko, że zachoruje ona po 15 latach na cukrzycę, wynosi 30–45%.

Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej

Czynniki ryzyka hiperglikemii, czyli zwiększonego stężenia glukozy we krwi w ciąży:

1. ciąża po 35. rż.
2. urodzenie uprzednio dziecka o masie ponad 4 kg
3. urodzenie dziecka z wadą rozwojową
4. zgon wewnątrzmaciczny w przeszłości
5. nadciśnienie tętnicze lub BMI powyżej 27 kg/m² (nadwaga lub otyłość) przed ciążą
6. cukrzyca typu 2 występująca w rodzinie
7. uprzednio przebyta cukrzyca ciążowa
8. wielorództwo.

Wpływ cukrzycy ciążowej na przebieg ciąży i płód

W odróżnieniu od insuliny glukoza przenika przez barierę łożyskową. Dlatego też hiperglikemia (zwiększone stężenie glukozy we krwi) u matki powoduje zwiększenie stężenia glukozy we krwi płodu i pobudzenie produkcji insuliny, która przyspiesza wzrastanie płodu – dzieci z takich ciąż mają dużą masę urodzeniową, ponad 4 kg. Niestety insulina przyczynia się także do niedojrzałości płodu. Duża masa urodzeniowa (inaczej makrosomia) u niedojrzałego płodu zwiększa zagrożenie powikłaniami położniczymi – częstsze jest rozwiązanie cięciem cesarskim, urazy okołoporodowe, wielowodzie, stan przedrzucawkowy i niska ocena noworodka w skali Apgar. Duży niedobór insuliny i hiperglikemia u matki, co może się wydarzyć przy nieleczonej cukrzycy, mogą prowadzić do obumarcia wewnątrzmacicznego płodu lub do wystąpienia wad wrodzonych, najczęściej cewy nerwowej i serca.

Cukrzyca ciążowa – leczenie

Leczenie dietetyczne

Leczenie rozpoczyna się od wprowadzenia diety polegającej na spożywaniu stałych ilości węglowodanów w posiłkach, co ułatwia osiąganie restrykcyjnych docelowych wartości glikemii, czyli ustalonych wartości stężenia glukozy we krwi. Wartość energetyczna diety (kaloryczność) zależy od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i okresu ciąży. Przy wskaźniku masy ciała (BMI) <19,8 kg/m² powinna wynosić 35–40 kcal/kg mc./d; jeżeli BMI mieści się w przedziale 19,8–29 kg/m² – 30–32 kcal/kg/d, a gdy BMI wynosi >29 kg/m² – 24–25 kcal/kg/d. U pacjentek z otyłością (BMI ≥30 kg/m²) korzystne może być zmniejszyć dzienne spożycie kalorii o 300 kcal. Dieta powinna zawierać 40–50% węglowowodanów (około 180 g/d, o niskim indeksie glikemicznym), 20–30% tłuszczów (w tym <10% nasyconych) i 30% białka (1,3 g/kg mc./d).

Aktywność fizyczna

Wysiłek fizyczny, dostosowany do aktualnych możliwości kobiety w ciąży, należy do zalecanych prozdrowotnych zmian stylu życia, co u wielu kobiet z cukrzycą ciążową, obok diety, może się okazać wystarczającym postępowaniem terapeutycznym. Wszystkie kobiety ze zwiększonym stężeniem glukozy we krwi w ciąży (a także po porodzie) powinny utrzymywać regularną aktywność fizyczną, o ile nie ma przeciwwskazań. Umiarkowana aktywność fizyczna przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania cukrzycy ciążowej i nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą, a także zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego i konieczności rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Preferuje się regularną aktywność aerobową (tlenową): spacery, jazdę na rowerze stacjonarnym, taniec, aerobik w wodzie, ćwiczenia rozciągające, podnoszenie niewielkich ciężarków. Natomiast podejmowanie większego wysiłku fizycznego, przekraczającego codzienną aktywność, lub treningu siłowego (oporowego, beztlenowego), wymaga konsultacji pacjentki z ginekologiem.

Insulinoterapia

Jeśli postępowanie niefarmakologiczne, przede wszystkim dieta, jest nieskuteczne po stosowaniu przez 5–7 dni, to lekarz zaleci leczenie insuliną. W leczeniu cukrzycy ciążowej stosuje się tzw. krótko działające insuliny ludzkie lub szybko działające analogi oraz insuliny ludzkie o przedłużonym działaniu (NPH) we wstrzyknięciach podskórnie. Przeciwwskazane są doustne leki przeciwcukrzycowe, choć obecnie dopuszcza się stosowanie metforminy u kobiet ze współistniejącym zespołem policystycznych jajników, ale powinno się ją odstawić do końca I trymestru ciąży.

Cukrzyca ciążowa – monitorowanie - normy stężenia glukozy we krwi

Kobiety ciężarne chore na cukrzycę powinny same monitorować glikemię, czyli stężenie glukozy we krwi co najmniej 4 razy dziennie. Lekarz lub pielęgniarka szkoli pacjentkę w tym zakresie. Jeśli cukrzyca jest niewyrównana, czyli wartości stężenie glukozy we krwi są większe niż oczekiwane, monitorowanie glukozy należy prowadzić częściej, a podczas insulinoterapii również okresowo w nocy.

Wartości docelowe glikemii przy pomiarach glukometrem powinny wynosić:

1. na czczo i przed posiłkiem – 3,9–5,0 mmol/l (70–90 mg/dl)
2. 1 h po rozpoczęciu posiłku – <7,8 mmol/l (140 mg/dl)
3. 2 h po posiłku (u kobiet chorych na cukrzycę typu 1) – <6,7 mmol/l (120 mg/dl)
4. w nocy między godz. 2.00 a 4.00 – 3,9–5,0 mmol/l (70–90 mg/dl).

Najdokładniejszą ocenę glikemii dobowej zapewniają tzw. systemy ciągłego monitorowania glikemii. Wartości docelowe glikemii – średnia dobowa glikemia 5,3 mmol/l (95 mg/dl).

W razie stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii zaleca się, aby odsetki wyników pomiarów glikemii w ciągu doby wynosiły: w przedziale 63–140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l) – >70%, >140 mg/dl (7,8 mmol/l) – <25%, <63 mg/dl (3,5 mmol/l) – <4%, <54 mg/dl (3,0 mmol/l) – <1% monitorowanego czasu leczenia.

Miernikiem tzw. wyrównania metabolicznego cukrzycy, czyli prawidłowego jej leczenia jest docelowy odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c): w I trymestrze ciąży ≤6,5%, a w II i w III <6,0%. Oznaczenie powtarza się raz na 6 tyg. Jeśli cukrzycę ciaążow leczy się samą dietą, zwykle nie ma konieczności wykonywania badania hemoglobiny glikowanej.

Zaleca się również monitorowanie ciśnienia tętniczego. U kobiet z cukrzycą ciążową bez powikłań naczyniowych zaleca się, aby wartości ciśnienia tętniczego mieściły się w przedziale: ciśnienie tętnicze skurczowe 110–139 mm Hg i rozkurczowe 81–85 mm Hg. Natomiast u kobiet z powikłaniami naczyniowymi – odpowiednio 110–130 mm Hg i 70–80 mm Hg.

Cukrzyca ciążowa – poród

Podczas porodu siłami natury i cięcia cesarskiego u ciężarnej chorej na cukrzycę podaje się dożylnie insulinę oraz glukozę, aby zapewnić odpowiedni dowóz energii. Monitoruje się stężenie glukozy we krwi, aby utrzymywało się w przedziale 5,6–7,2 mmol/l (100–130 mg/dl). Natomiast kobietom, u których zadowalające wyrównanie glikemii, czyli stężenia cukru we krwi uzyskano przy stosowaniu samej diety, insulinę w czasie porodu podaje się jedynie wtedy, gdy stężenie glukozy przekroczy 7,2 mmol/l (130 mg/dl).

Cukrzyca ciążowa – po porodzie

Leczenie insuliną kończy się zaraz po porodzie lub najpóźniej w 4.–6. tyg. połogu. Nie można zaprzestać insulinoterapii, jeżeli podczas ciąży wykryto cukrzycę typu 1, a należy pamiętać o tym, że czasem cukrzyca stwierdzona podczas ciąży jest cukrzycą typu 1. Jeśli natomiast stwierdzono cukrzycę typu 2, której wyrównania nie zapewnia dieta, insulinoterapię kontynuuje się do czasu zakończenia karmienia piersią, kiedy możliwe będzie zastosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Cukrzyca ciążowa – zapobieganie

Możliwości zapobiegania cukrzycy ciążowej są ograniczone. Należy dążyć do normalizacji ciśnienia tętniczego i masy ciała przed ciążą, a w razie obciążenia rodzinnego cukrzycą nie odwlekać decyzji o zajściu w ciążę.