Amputacje kończyn u pacjentów z cukrzycową chorobą stóp wciąż są w Polsce powszechne, mimo że można im zapobiec – mówi dr Przemysław Lipiński, chirurg specjalizujący się w leczeniu ran, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran.
Dr Przemysław Lipiński. Fot. arch. wł.Agnieszka Krupa: Często podkreśla Pan, że amputacja w cukrzycowej chorobie stóp wciąż bywa w Polsce „najłatwiejszym rozwiązaniem”. Jakie zmiany systemowe mogłyby realnie poprawić tę sytuację?
Dr Przemysław Lipiński: Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Ran od lat postulujemy utworzenie wyspecjalizowanych ośrodków leczenia cukrzycowej choroby stóp. Kluczowe, aby pacjenci nie byli rozproszeni po całym systemie ochrony zdrowia. Lekarz rodzinny czy diabetolog często nie wie, dokąd powinien skierować pacjenta z owrzodzeniem stopy. Pacjent trafia do szpitala zazwyczaj dopiero wtedy, gdy jego stan jest już bardzo zaawansowany – często na etapie, gdy amputacja staje się jedynym możliwym rozwiązaniem.
Trzeba podkreślić, że amputacje pourazowe czy nowotworowe bywają nieuniknione. Natomiast amputacjom związanym z cukrzycową chorobą stóp w ogromnej większości przypadków można było zapobiec.
Jakie zmiany są kluczowe na poziomie POZ i AOS, aby skuteczniej zapobiegać rozwojowi cukrzycowej choroby stóp i jej powikłaniom?
Sama opieka diabetologiczna w Polsce stoi na wysokim poziomie, a pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii. Niestety, powikłania często rozwijają się pod maską wyrównanej cukrzycy.
Problem w POZ i AOS pojawia się w obszarze profilaktyki cukrzycowej choroby stóp. Brakuje przede wszystkim zorganizowanego programu badań przesiewowych i wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych owrzodzeniami.
Kluczowe jest też postępowanie już po wykryciu problemu. Każdy lekarz i każda pielęgniarka powinni wiedzieć, że pierwszym krokiem jest odciążenie stopy. Pacjent z owrzodzeniem nie powinien dalej chodzić w zwykłym obuwiu, powinien zostać dokładnie poinformowany o konsekwencjach zaniedbania.
Równie ważne jest szybkie skierowanie pacjenta do specjalistycznego ośrodka. Pacjent powinien trafić do placówki zajmującej się leczeniem cukrzycowej choroby stóp, a nie do przypadkowej poradni czy oddziału. Niestety takich wyspecjalizowanych ośrodków w Polsce brakuje.
Amputacja kończyny jest często postrzegana jako „zakończenie problemu”. Jak wygląda rzeczywisty przebieg choroby po amputacji?
Pacjenta z cukrzycową chorobą stóp nigdy nie można uznać za całkowicie wyleczonego, nawet po zagojeniu ran. Mówimy raczej o remisji niż o trwałym wyleczeniu. U ponad 40% pacjentów rozwinie się nowe owrzodzenie już w ciągu pierwszego roku. Jeśli pacjent przeszedł amputację jednej kończyny, zwykle po pewnym czasie pojawiają się owrzodzenia drugiej stopy.
Równie dramatyczne są dane dotyczące przeżycia – pięcioletnia śmiertelność po amputacji związanej z cukrzycą na świecie przekracza 60%, natomiast śmiertelność u chorych z cukrzycowym owrzodzeniem stopy wynosi około 30%, a przecież możliwe, że w Polsce jest jeszcze większa. Niestety nie dysponujemy rzetelnymi krajowymi danymi o tym zjawisku.
Cukrzycowa choroba stóp pozostaje chorobą o wyższej śmiertelności niż wiele nowotworów złośliwych, a jednocześnie jej leczenie jest skuteczne, jeśli wdroży się je odpowiednio wcześnie.
Amputacja nie jest więc rozwiązaniem problemu. Bardzo często staje się początkiem drogi prowadzącej do utraty życia.
Jakie najważniejsze wnioski płyną z programu pilotażowego w Szamotułach?
Najważniejszym elementem programu była ścisła współpraca diabetologów i chirurgów. Pacjent był jednocześnie pod opieką obu specjalistów, a leczenie metaboliczne i chirurgiczne prowadzono równolegle, na zasadzie konsylium, a nie konsultacji.
Mimo że do programu kwalifikowano wyłącznie pacjentów o dużym ryzyku amputacji, udało się osiągnąć bardzo dobre wyniki i znacząco ograniczyć liczbę amputacji (już na początku realizacji projektu 2022/2023 spośród 70 osób bezpośrednio zagrożonych wysoką amputacją lekarze zapobiegli amputacji u 68 – przyp. red.).
Pilotaż w sensie medycznym nie odkrył niczego nowego – potwierdził skuteczność modelu leczenia wielodyscyplinarnego od dawna obowiązującego na świecie. Natomiast dla systemu był bardzo cenny, ponieważ wytyczył właściwe rozwiązania organizacyjne i finansowe. Pokazał też, że koszt ratowania kończyny jest relatywnie mały. Według danych przedstawionych przez Ministerstwo Zdrowia uratowanie jednej kończyny kosztowało około 30 tys. zł. To kwota wielokrotnie mniejsza niż koszty protezowania, rehabilitacji czy długoterminowych świadczeń dla osób po amputacjach, bo często po amputacji są wykluczeni z życia zawodowego, społecznego. Z ekonomicznego punktu widzenia prawidłowe leczenie tych pacjentów jest po prostu opłacalne, a brak właściwej organizacji prowadzi do marnotrawienia funduszy publicznych.
Jaka jest odpowiedź Ministerstwa Zdrowia?
Na razie Ministerstwo Zdrowia zwleka z działaniami. Udowodniliśmy, że chorobę da się leczyć, a amputacji można uniknąć i wiemy jak to robić. Teraz potrzebne są konkretne decyzje i działania systemowe – wydatki poniesione na pilotaż nie mogą pójść na marne. Należy wdrożyć wypracowany model w całym kraju.
Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Ran nie poprzestajemy na formułowaniu postulatów. Uruchomiliśmy program kształcenia i certyfikacji potwierdzonej egzaminem dla lekarzy i, na odpowiednim poziomie, również pielęgniarek, w zakresie umiejętności leczenia stopy cukrzycowej. Rozumiemy, że oczekiwane ośrodki leczenia muszą być zasilone kadrą przygotowanych specjalistów, a nie można w tym zakresie liczyć na większość uczelni. Zapraszam Koleżanki i Kolegów do przystępowania do naszego programu.
Który kraj może być wzorem w leczeniu stopy cukrzycowej?
Najlepsze wzorce istnieją od dekad. Już w latach 80. w Londynie powstały wyspecjalizowane ośrodki leczenia stopy cukrzycowej, które już wtedy udowodniły skuteczność opieki wielodyscyplinarnej.
Dziś takie centra funkcjonują na całym świecie. Dlatego nie widzę racjonalnych powodów, dla których wdrożenie takiego modelu opieki w Polsce miałoby być dalej odkładane.
W swojej pracy wykorzystuje Pan nowoczesne technologie i metody leczenia ran – które z nich mogą znacząco poprawić wyniki leczenia stopy cukrzycowej?
Istnieje bardzo wiele nowoczesnych metod leczenia ran, ale kluczowe znaczenie ma nie technologia sama w sobie, lecz dobrze zorganizowany, wielokierunkowy model terapii.
Tutaj stosunkowo proste narzędzia dają ogromne efekty. Na przykład do przesiewowego badania piersi dla pacjentek z ryzykiem nowotworu używa się mammografu, którego koszt sięga od 250 tys. zł nawet do miliona złotych. Natomiast do przesiewowego badania stóp pacjentów z cukrzycą używamy prostego narzędzia do badania czucia – monofilamentu – za 70 zł. Do podstawowej oceny krążenia w stopach używamy ciśnieniomierza i doplera ręcznego, zestawu za 2000–4000 zł. Porównanie do profilaktyki nowotworowej jest uzasadnione, ponieważ stopa cukrzycowa jest obarczona większą śmiertelnością i dotyka większej liczby chorych niż rak piersi.
Kiedy rana stopy już powstanie, podstawą leczenia jest kontrola zakażenia, poprawa ukrwienia kończyny (rewaskularyzacja) oraz wyrównanie metaboliczne. Kluczowe jest odciążenie chorej kończyny, o czym mówiłem wcześniej. Bez tego nawet najbardziej zaawansowane technologie leczenia ran nie przyniosą pożądanego efektu.
W stanach najcięższych najważniejsze jest zwalczanie zakażenia – antybiotykoterapia i prawidłowe leczenie chirurgiczne to dwa nierozerwalne filary. Zasady prawidłowej chirurgii stopy cukrzycowej niestety nie są powszechnie znane naszym kolegom. Na tym polu intensywne i uporczywe działania edukacyjne prowadzi Sekcja Chirurgów Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran.
Ważnym elementem leczenia jest regularne, często czasochłonne oczyszczanie i opracowywanie rany. To proces wymagający dużego nakładu pracy i doświadczenia zespołu, szczególnie pielęgniarskiego, który sprawuje bezpośrednią opiekę nad raną.
W praktyce klinicznej duże znaczenie mają nowoczesne terapie wspomagające gojenie. Należy jednak podkreślić, że skuteczność tych metod zależy od prawidłowego wdrożenia opieki zasadniczej, opisanej powyżej. Nie można tego wszystkiego przeprowadzić w warunkach placówki niewyspecjalizowanej. Jeżeli standardowa wizyta trwa kilkanaście minut, nie da się zapewnić pacjentowi czasu na właściwe opracowanie rany, dobór odciążenia, preskrypcję opatrunków specjalistycznych oraz zastosowanie metod wspomagających.
Nowoczesne metody leczenia uzupełniającego, z których chętnie korzystamy, to terapia podciśnieniowa (NPWT), tlenoterapia hiperbaryczna i miejscowa, stosowanie substytutów skóry, iniekcje wspomagające gojenie, implanty antybiotykowe, zimna plazma, opatrunki generujące tlenek azotu w ranie i wiele innych. Na tym polu dzieje się bardzo dużo – do regeneracji i przebudowy tkanek stosujemy w leczeniu ran narzędzia bardzo podobne albo tożsame z tymi, których używają koledzy z medycyny estetycznej.
Większość tych metod nadal jednak nie jest odpowiednio refundowana w leczeniu ambulatoryjnym, dlatego na korzystanie z nich mogą pozwolić sobie pacjenci, których na to stać.
Czy pacjenci ze stopą cukrzycową mogą liczyć na refundację butów i opatrunków?
Buty, ortezy i wkładki wykonywane na miarę są częściowo refundowane, natomiast ciągle niewiele jest pracowni ortotycznych wyspecjalizowanych w stopie cukrzycowej. Również nadal niewielu lekarzy wystawia takie zlecenia, mimo olbrzymiej liczby chorych, którzy tego potrzebują.
Opatrunki specjalistyczne są refundowane, co bardzo nas cieszy. Jako wymóg refundacyjny ciągle pokutuje archaiczny zapis o „owrzodzeniu przewlekłym”, interpretowany jako obecność rany od minimum 6 tygodni. Dynamika rozwoju cukrzycowego owrzodzenia stopy, zwłaszcza w zakażeniu, nie poddaje się tym regulacjom. Możemy wskazać wielu chorych, u których od stwierdzenia rany do amputacji minęły 2-3 tygodnie – oni nie zdążyli skorzystać z dobrodziejstwa refundacji.
Równolegle istotnym elementem terapii pozostaje leczenie farmakologiczne. Nie istnieje co prawda „tabletka na stopę cukrzycową”. W zakresie zakażenia stosuje się oczywiście antybiotykoterapię – w przypadkach łagodniejszych leczenie może być prowadzone ambulatoryjnie lekami doustnymi. Natomiast w cięższych przypadkach, szczególnie w zakażeniach wielolekoopornych, konieczna jest antybiotykoterapia dożylna podawana z mocy prawa w lecznictwie zamkniętym. Niestety szansa na hospitalizację pacjenta z tego wyłącznego wskazania bywa ograniczona. Dobrą praktyką ośrodków wyspecjalizowanych jest wykonywanie przetoczeń leku ambulatoryjnie, natomiast formalnie w placówkach publicznych takiej możliwości nie ma.
Należy przyznać, że pacjenci diabetologiczni w zakresie leczenia cukrzycy mają w Polsce bardzo dobrą opiekę. Problem pojawia się w momencie rozwoju cukrzycowej choroby stóp – wtedy pacjent trafia do systemu, który działa znacznie gorzej lub wcale.
Często posługuję się taką metaforą nieba i piekła – pacjent chory na cukrzycę ma do dyspozycji nowoczesne refundowane leki, sprzęt, przygotowanych specjalistów, najlepsze standardy leczenia. Natomiast gdy pojawia się śmiertelne powikłanie – cukrzycowa choroba stóp – to chory „schodzi do piekła”. Nagle ze standardu na poziomie światowym, jaki mamy w diabetologii, nie zawaham się tego powiedzieć, jako chirurg, patrzę na to z zazdrością – po prostu wpada w lukę w systemie. I często w tej luce ginie.
Co dziś stanowi największy problem organizacyjny?
Jest ich wiele. Obecnie nadal obserwujemy sytuacje, w których pacjenci z rozwiniętym zakażeniem stopy cukrzycowej nie są kierowani do leczenia chirurgicznego na odpowiednio wczesnym etapie. Dotyczy to szczególnie chorych, u których stan ogólny nie spełnia jeszcze formalnych kryteriów ciężkiego stanu zapalnego, mimo że miejscowo proces zakaźny już postępuje i wiadomo, że spontanicznie się nie zatrzyma.
W takich przypadkach pacjenci są odsyłani do leczenia ambulatoryjnego z zaleceniem na przykład stosowania antyseptyków i opatrunków, co prowadzi do opóźnienia właściwej interwencji. W efekcie zgłaszają się ponownie po kilku dniach lub tygodniach, kiedy infekcja jest już znacznie bardziej zaawansowana i wymaga leczenia operacyjnego o większym zakresie i gorszym rokowaniu.
Dlatego decyzje o interwencji chirurgicznej muszą być podejmowane na podstawie oceny klinicznej stanu miejscowego, a nie wyników badań laboratoryjnych. Jednoznacznie trzeba powiedzieć – błędem lekarskim jest podejmowanie decyzji o przyjęciu bądź odmowie przyjęcia na podstawie wyniku badania CRP. Oznaczenie parametrów zapalnych ma na celu wykrycie zakażenia ogólnoustrojowego (leukocytoza), monitorowanie skuteczności leczenia (CRP, prokalcytonina) stwierdzenie podejrzenia zapalenia kości (OB). O zasadności interwencji chirurgicznej przesądza ocena kliniczna.
Opóźnienie interwencji prowadzi do progresji zakażenia, a w konsekwencji – do sytuacji, w której celem leczenia staje się nie tylko ratowanie kończyny, ale często już ratowanie życia pacjenta, co może wiązać się z koniecznością amputacji ze wskazań życiowych.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
Dr Przemysław Lipiński – chirurg specjalizujący się w leczeniu trudno gojących się ran, ze szczególnym uwzględnieniem stopy cukrzycowej. Założyciel i kierownik Pracowni Leczenia Ran w Łodzi, z wielodyscyplinarnym zespołem.
Jest prezesem zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran i współautorem wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran na temat leczenia stopy cukrzycowej, a także autorem licznych publikacji naukowych i wystąpień na konferencjach i kongresach wulnerologicznych.
Jest członkiem European Wound Management Association oraz International Association of Diabetic Foot Surgeons. Reprezentuje Polskę w międzynarodowej organizacji D-Foot International, zajmującej się budowaniem świadomości problemu stopy cukrzycowej na świecie i propagowaniem zasad prawidłowego leczenia. Jest członkiem komitetów redakcyjnych czasopism Wound Masterclass i Leczenie Ran.
Wiceprzewodniczący rady programowej fundacji charytatywnej „Koper Pomaga”, prezes zarządu Stowarzyszenia Wychowanków Gimnazjum i Liceum im. Mikołaja Kopernika w Łodzi, członek i wolontariusz stowarzyszenia Polska Misja Medyczna, uczestnik wyjazdów misyjnych i szkoleniowych do szpitali w Ugandzie, Zambii i Papui Nowej Gwinei, zamiłowany podróżnik, instruktor ZHP w stanie spoczynku.
