Szpitale mają leczyć, nie liczyć – przekonywał przed wprowadzeniem sieci szpitali minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. Paradoksalnie, po wprowadzeniu sieci, szpitale muszą znacznie dokładniej liczyć pacjentów i związane z ich leczeniem koszty.
Fot. pixabay.com
Podczas piątkowej konferencji „Akademia Zarządzania Szpitalem 2017 roku” dr Beata Jagielska, zastępca dyrektora warszawskiego Centrum Onkologii i eksperci analizowali pierwsze miesiące funkcjonowania placówek w sieci. Wnioski?
Mecenas Adam Twarowski zwracał uwagę, że „sieć” nie jest siecią – brakuje bowiem, co udowodniła praktyka, jakichkolwiek powiązań między poszczególnymi placówkami czy poziomami, do których są przypisane. – Jeśli można użyć słowa „sieć” to tylko w tym znaczeniu, że szpitale do niej wpadły. Jeśli pojawia się jakieś „powiązanie”, to takie, że szpitale starają się droższych pacjentów jak najszybciej przekazać gdzie indziej – mówił, podkreślając że brak powiązań funkcjonalnych jest i będzie sporym problemem, również dla pacjentów.
Zdaniem prawnika w tej chwili jest już oczywiste, że jedynym (a na pewno najważniejszym) realnym uzasadnieniem wprowadzenia sieci szpitali była niewydolność organizacyjna NFZ, który od kilku lat nie potrafił przeprowadzić większych konkursów ofert na świadczenia medyczne. – Oczywiście są też liczne cele deklarowane przez ministra zdrowia, ale najważniejszym jest chęć i konieczność ograniczenia kosztów transakcyjnych związanych z kontraktowaniem – podkreślał Adam Twarowski.
Sieć nie do końca jest siecią, a ryczałt ryczałem. – O tym, jak będzie wyglądał nasz ryczałt, dowiedzieliśmy się z zarządzenia. Próby wyliczania w oparciu o wzór opublikowany przez ministra zdrowia skończyły się porażką – mówiła dr Beata Jagielska, która w Centrum Onkologii odpowiada m.in. za rozliczanie świadczeń zdrowotnych. Szpitale specjalistyczne, takie jak centra onkologii, zostały zaskoczone np. tym, że koszty badań genetycznych znajdują się w ryczałcie. Dobrą wiadomością jest natomiast odrębne kontraktowanie PET. – Już w tej chwili można powiedzieć, że ryczałty są niedoszacowane – podkreśliła dr Jagielska. W dodatku dla szpitali dużym problemem jest ustalanie, jak pacjent będzie rozliczany (w ryczałcie czy jako „odrębnie kontraktowany”). Niekiedy przy tym samym świadczeniu – np. radioterapii – zależy to od oddziału, na którym jest hospitalizowany.
- W tej chwili mogę powiedzieć, że bardzo pilnujemy tego, by pacjenci byli jak najbardziej „zazielenieni”, czyli żeby posiadali kartę DiLO – mówiła dr Jagielska. Ale prawdziwym wyzwaniem dla zarządzających szpitalem jest pilnowanie wykonania ryczałtu. Chodzi o to, by dokładnie wstrzelić się w widełki 98-102 proc. wykonania ryczałtu. Optymalnie – bliżej dolnej granicy. Powód – oczywisty. Ryczałt w praktyce wyklucza zapłatę za nadwykonania. W kuluarach konferencji można było usłyszeć, że dyrektorzy nie wierzą we wzór, zgodnie z którym ci, którzy będą leczyć więcej, otrzymają wyższe ryczałty. Bo nawet jeśli tak miałoby być, przy niedoszacowanych ryczałtach i znikomym wzroście finansowania dla tych, którzy będą leczyć więcej, koszty i tak przewyższą ewentualne korzyści.
- Wykonanie ryczałtu kontrolujemy aż do poziomu pojedynczych gabinetów – powiedziała dr Beata Jagielska. W Centrum Onkologii ryczałt został podzielony nie tylko na oddziały, ale wręcz właśnie na gabinety i poszczególnych lekarzy, a jego wykonanie sprawozdawane jest co tydzień. – Ryczałt wymusił ścisłe zarządzanie finansami – dodała. Szpital nie poprzestał jednak na cotygodniowych spotkaniach z kierownikami oddziałów. Informatycy stworzyli specjalną aplikację do kontroli umów z NFZ, by na bieżąco mieć informację również o błędach, jakie te umowy zawierają. Chodzi o błędnie przyporządkowane czy też wręcz pominięte świadczenia, które mogłyby zaburzyć ostateczne rozliczenie ryczałtu. „Pomyłki” rzędu kilkudziesięciu czy kilkuset tysięcy złotych mogą mieć dla szpitala bolesne konsekwencje. Zarówno gdy ryczałt nie zostanie wykonany, jak i gdy pojawią się nadwykonania.
Nie wszystkich pułapek da się jednak uniknąć. Centrum Onkologii już w tej chwili z niepokojem patrzy, w jaki sposób na finanse szpitala wpłyną przepisy regulujące ratunkowy dostęp do technologii medycznych. Wiele bowiem wskazuje, że leki z tej puli mają być finansowane w ramach ryczałtu.
Kolejnym efektem sieci i ryczałtu jest dokładne opisanie przez szpital procedur kolejkowych. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów nieonkologicznych, przed którymi pierwszeństwo z gwarantowanym czasem dostępu do świadczeń mają pacjenci z kartą DiLO, a także pozostali pacjenci z chorobami nowotworowymi, którzy zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych są przez szpital przyjmowani w czasie zbliżonym do tego przewidzianego w pakiecie onkologicznym.
Mecenas Adam Twarowski zwrócił uwagę, że w dalszej perspektywie sieć szpitali i ryczałtowe finansowanie może przynieść efekt od dawna postulowany, aczkolwiek tylko werbalnie: przesunięcie większej części świadczeń (być może nawet większości) do leczenia ambulatoryjnego. – Pozwoliłoby to na utrzymanie, a być może nawet zwiększenie liczby wykonywanych świadczeń przy jednoczesnym obniżeniu ich jednostkowego kosztu. Wydaje się to logicznym rozwiązaniem, ale czy z innych względów okaże się możliwym do zaakceptowania? – zastanawiał się prawnik.
„Inne względy” to głęboka restrukturyzacja bazy szpitalnej i w skali mikro i w skali makro, czyli ograniczenie lub likwidacja znaczącej liczby łóżek i oddziałów. W tej chwili eksperci szacują, że jest ich za dużo o 25-30 proc. w stosunku do potrzeb zdrowotnych.
