Próżność czy konieczność?

Medycyna estetyczna bywa mylona – także wśród lekarzy – z chirurgią estetyczną, a czasem też z kosmetologią

Nadal największą grupę pacjentów stanowią kobiety, jednak odsetek mężczyzn wzrósł, i to znacznie

Rekonwalescencja po zabiegu wymaga pewnej odporności, dyscypliny, pacjentka musi być na to psychicznie gotowa

Czasem pacjentki mają „instagramowe” oczekiwania. Skupiają się wyłącznie na wymarzonym celu, pomijając pozostałe aspekty zmian

Medycyna estetyczna nie jest w ogóle objęta refundacją. Co gorsze, jeśli wystąpi powikłanie w postaci niedokrwienia i pacjent zgłosi się do placówki mającej kontrakt z NFZ, np. na oddział chirurgii plastycznej, nie zostanie mu podana hialuronidaza

Coraz częściej pojawiają się pacjentki, u których wystąpiły powikłania. To są z reguły osoby, u których zabiegi przeprowadzono, używając odpowiednich, zarejestrowanych preparatów, tylko że podano ich za dużo albo w zbyt krótkich odstępach czasu, nie biorąc pod uwagę interakcji

Dr Joanna Jędrys. Fot. Barbara Bogacka

Ewa Stanek Misiąg: Czym zajmuje się medycyna estetyczna?

Dr Joanna Jędrys: Medycyna estetyczna bywa mylona – także wśród lekarzy – z chirurgią estetyczną, a czasem też z kosmetologią, zacznijmy więc od przypomnienia, czym zajmują się te dziedziny. Chirurgia estetyczna jest częścią chirurgii plastycznej, można powiedzieć, że to taka „wisienka na torcie” tej specjalizacji. W istocie chirurgia plastyczna to przede wszystkim zabiegi rekonstrukcyjne, naprawcze, natomiast chirurgia estetyczna obejmuje zabiegi upiększające i przeciwstarzeniowe. Medycyna estetyczna skupia się na spowalnianiu procesu starzenia za pomocą mniej inwazyjnych metod, dlatego coraz częściej określa się ją jako medycynę regeneracyjną, anti aging – przeciwstarzeniową.

Granica między medycyną estetyczną a kosmetologią jest płynna. Niestety brakuje regulacji prawnych. Na pewno jednak nie można mówić o medycynie estetycznej wyłącznie w kategoriach upiększania. Wbrew pozorom jest to dziedzina dość inwazyjna. Naruszamy ciągłość skóry, ingerujemy w tkankę podskórną, w której znajdują się ważne naczynia. Dlatego uważam, że powinni się nią zajmować wyłącznie dobrze przeszkoleni lekarze i lekarze dentyści.

Jaki jest zakres medycyny estetycznej?

W ramach medycyny estetycznej proponuje się zabiegi iniekcyjne i aparaturowe, które mogą dotyczyć całego ciała. Zabiegi aparaturowe – np. tzw. radiofrekwencja mikroigłowa czy laser – poprawiają kondycję skóry, likwidują przebarwienia. Natomiast wprowadzane w głębsze warstwy kaniulą lub igłą preparaty medyczne nawilżają, stymulują regenerację, ujędrniają skórę, a czasami zwiększają jej objętość, dzięki czemu uzyskuje się np. poprawę owalu twarzy czy kształtu pośladków. Medycyna estetyczna kładzie obecnie duży nacisk na regenerację. Odchodzi się od drastycznego modyfikowania rysów twarzy na rzecz utrzymania dobrej kondycji skóry.

Jak obecnie wygląda zainteresowanie medycyną i chirurgią estetyczną?

Jeszcze kilkanaście lat temu zgłaszały się niemal wyłącznie kobiety. Bardzo popularne były zabiegi wolumetryczne, mocno zmieniające rysy twarzy. Podawano gęsty, usieciowany kwas hialuronowy. Dużym powodzeniem cieszyły się zabiegi powiększające usta.

Nadal w moim gabinecie największą grupę stanowią kobiety, jednak odsetek mężczyzn wzrósł, i to znacznie. Pacjentki i pacjenci chcą przede wszystkim poprawić kondycję skóry, podnieść owal twarzy. Zdają sobie sprawę z tego, że zmiany subtelne są lepsze niż drastyczne. I że najlepiej jest poddawać się zabiegom regularnie. U osób w wieku 35–55 lat najczęściej przeprowadzamy zabiegi regeneracyjne. Osoby <30. roku życia zwykle oczekują powiększenia ust, zaczynają też stosować botoks – obserwują pierwsze zmarszczki mimiczne. Muszę powiedzieć, że największy problem mam z osobami w wieku >60 lat, dla których to jest pierwszy kontakt z medycyną estetyczną. Dostają w prezencie, np. z okazji rocznicy ślubu, voucher i przychodzą, oczekując radykalnej zmiany. Nie da się spełnić ich oczekiwań.

Jak lekarz rodzinny powinien prowadzić rozmowę z pacjentem, który zgłasza chęć poddania się zabiegowi estetycznemu bądź plastycznemu?

Najważniejsza jest weryfikacja stanu zdrowia. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegów medycyny estetycznej i chirurgii plastycznej są choroby tkanki łącznej, np. toczeń, twardzina układowa. Ci pacjenci nie powinni także robić sobie tatuaży. Przeciwwskazaniem jest nieuregulowana cukrzyca. Istnieje zagrożenie, że rany pozabiegowe nie będą się goić. Wykluczamy także chorych z bliznowcami oraz pacjentów onkologicznych, ale tylko w trakcie leczenia. Przebyte wcześniej, wyleczone nowotwory złośliwe, nie są przeciwwskazaniem do zabiegów upiększających i regenerujących. Żadnych zabiegów estetycznych inwazyjnych nie można przeprowadzać u kobiet w ciąży i karmiących. Nie ma badań, które potwierdziłyby bezpieczeństwo tych procedur. Takim pacjentkom należy zasugerować odłożenie ich w czasie.

Kiedy zwraca się Pani do psychologa lub psychiatry z prośbą o opinię podczas kwalifikacji?

Ankieta, którą moi pacjenci wypełniają przed zabiegami chirurgicznymi, zawiera pytania o choroby, w tym o leczenie psychiatryczne. Zabiegi medycyny estetycznej, które są mniej inwazyjne, nie wymagają tak szczegółowej dokumentacji, ale zawsze zbieram wywiad. Muszę znać oczekiwania pacjentów, ich motywacje.

Najtrudniejsze są rozmowy z osobami, którym muszę odmówić wykonania zabiegu – całkowicie albo w oczekiwanym zakresie. Podam kilka przykładów. Kiedy przychodzi młoda kobieta, która chce powiększyć usta i na wzór pokazuje zdjęcie osoby z olbrzymimi ustami, zawsze proponuję użycie mniejszej ilości preparatu i ewentualne dostrzyknięcie, jeśli uzna za kilka tygodni czy miesięcy, że jest to niewystarczająca wielkość.

Ale może to, co ocenia Pani jako olbrzymie usta, dla tej pacjentki nie jest olbrzymie?

Moja ocena nie dotyczy wyglądu, to jest sprawa subiektywna. Dla mnie decydująca jest ilość preparatu, którego używam do czerwieni wargowej. Nie mogę ryzykować ucisku naczyń, bo może to doprowadzić do martwicy. Bezpieczna ilość to jednorazowe podanie maksymalnie 1 ml.

Inna sytuacja dotyczyła piersi. Pacjentka miała piersi bulwiaste – inaczej tubularne, to częsta wada rozwojowa piersi, z której jednak wiele kobiet nie zdaje sobie sprawy. Mojej pacjentce stożkowy, wiszący kształt piersi przeszkadzał, źle się z nim czuła, chciała korekty. Całą wizytę przepłakała. Uznałam, że nie jest gotowa na zabieg. Zaproponowałam konsultację z psychologiem. Rekonwalescencja po zabiegu wymaga pewnej odporności, dyscypliny, pacjentka musi być na to psychicznie gotowa.

Jak zareagowała?

Trzasnęła drzwiami. Ale jakiś czas później zrobiłyśmy ten zabieg. Była już wtedy po psychoterapii.

Miałam też pacjentkę, która chciała sobie usunąć zmianę na twarzy. Znamię miało około 2 cm i było umiejscowione na policzku. Zaczynam jej rysować białą kredką do powiek linię cięcia, mówię, gdzie zostanie blizna, a ona: „Ale jaka blizna?!”. Trudno było jej zrozumieć, że nie da się tego zrobić bez śladu. Czasem pacjentki mają takie „instagramowe” oczekiwania. Skupiają się wyłącznie na wymarzonym celu, pomijając pozostałe aspekty zmian. Myślą np., że implanty piersi zrastają się z ciałem.

Czy zajmuje się Pani także usuwaniem tatuaży? Jakie tatuaże można usunąć, a jakie nie?

Każdego pacjenta z tatuażem informuję, że nie każdy jego rodzaj da się usunąć. Wszystko zależy od tego, jakiego preparatu użyto, jak głęboko go podano, jaki jest jego kolor. Zielone są praktycznie nieusuwalne. Próba usunięcia tatuażu oznacza serię przynajmniej 6–8 zabiegów laserowych wykonywanych nie częściej niż co 4–5 tygodni, ponieważ skóra potrzebuje czasu na regenerację.

Po usunięciu tatuażu – mimo że stosuje się najnowocześniejsze lasery – zawsze zostaje ślad, skóra nie wróci już nigdy do pierwotnego koloru.

Zgłaszają się do mnie także pacjentki z makijażem permanentnym, którego chciałyby się pozbyć. Zasadniczy problem dotyczy kresek w okolicy linii rzęs. To jest bardzo trudne miejsce do zabiegów laserowych.

Kiedy wskazaniem do zabiegu jest cierpienie psychiczne?

To dotyczy z reguły wad wrodzonych – najczęściej odstających uszu, krzywego nosa, kształtu i wielkości piersi – oraz zmian pourazowych. Tacy pacjenci wymagają wcześniejszej konsultacji psychologicznej. Zwykle ich cierpienie jest problemem złożonym.

Wśród moich pacjentek jest dziewczyna, u której przeprowadziłam korektę piersi, kiedy miała 17 lat. Przyprowadziła ją mama. Pamiętam, jak weszły. Szczupła, drobna nastolatka ubrana w coś, co przypominało worek. Pod luźnym ubraniem ukrywała ogromną asymetrię piersi, jednej prawie nie było, druga wisiała jej do pępka – miseczki A i K. Z zasady nie operujemy osób niepełnoletnich. Ale tutaj mieliśmy do czynienia z taką skalą cierpienia – nastolatka nie miała znajomych, nie uczestniczyła w zajęciach sportowych, była kompletnie wycofana – że po konsultacji psychologicznej, uzyskaniu zgód obojga rodziców i samej pacjentki (przepisy wymagają zgody dziecka >16. rż.), przeprowadziłam redukcję piersi. Dziewczyna przeszła niesamowitą metamorfozę po zabiegu. Mówię nie tylko o wyglądzie, ale przede wszystkim o zmianie psychicznej. To jest zupełnie inna osoba – radosna, towarzyska, wysportowana. Mam z nią i jej mamą cały czas kontakt.

Przypominam też sobie inną 17-latkę. Jej problemem był olbrzymi biust, nieproporcjonalnie duży w stosunku do sylwetki. Zwykle mówi się o powiększaniu piersi, dużo rzadziej o olbrzymich biustach – dziewczyny i kobiety bardzo się z tym kryją. Zachęcałam tę dziewczynę do tego, by poczekać z operacją do 18. roku życia. Pacjentki zawsze są informowane, na czym dokładnie polega zabieg oraz jakie są jego konsekwencje – zostają blizny, nie ma możliwości karmienia piersią. Dla niej jednak to było już nie do wytrzymania.

Jak wygląda kwestia refundacji zabiegów z zakresu medycyny i chirurgii plastycznej?

Medycyna estetyczna nie jest w ogóle objęta refundacją. Co gorsze, jeśli wystąpi powikłanie w postaci niedokrwienia i pacjent zgłosi się do placówki mającej kontrakt z NFZ, np. na oddział chirurgii plastycznej, nie zostanie mu podana hialuronidaza. Enzym, który jest jedynym ratunkiem, ponieważ rozpuszcza kwas hialuronowy, nie ma rejestracji w Polsce. Jako produkt niezarejestrowany nie może być zamawiany przez szpitalne apteki. Pozostaje podawanie leków poprawiających krążenie, rozszerzających naczynia. To jest jeden z najgorętszych tematów w środowisku.

Jeśli chodzi o zabiegi z obszaru chirurgii plastycznej – rekonstrukcyjne, odtwórcze, pourazowe – są one refundowane. Ale już zabiegi laserowe, które stosuje się często w przypadku blizn i które w mojej ocenie są zabiegami medycznymi, a nie estetycznymi, refundowane nie są.

Do najczęściej wykonywanych zabiegów otoplastycznych należy korekta odstających uszu. Czy jest to zabieg refundowany?

Korekta odstających uszu nie jest zabiegiem refundowanym. Jeśli przeprowadza się ją komercyjnie – jako procedurę medyczną, a nie estetyczną – można nie doliczać podatku VAT.

Objęte refundacją są natomiast zabiegi dotyczące małżowin usznych – w przypadku niedorozwoju małżowiny (mikrocji) albo jej braku. Zwykle niedorozwojowi zewnętrznej części ucha towarzyszy także niedorozwój ucha środkowego. Zabiegi te wymagają rekonstrukcji ucha z wykorzystaniem chrząstki pobranej z żebra. Przeprowadzają je zespołowo laryngolodzy z chirurgami plastycznymi.

Jakie zabiegi dotyczące piersi u kobiet podlegają refundacji?

Z wad wrodzonych piersi refundowana jest korekta z powodu asymetrii, ale tylko dużej. NFZ pokrywa też koszt wszczepienia implantów w przypadku zespołu Polanda, czyli niedorozwoju gruczołu i mięśnia piersiowego. Refundowane są oczywiście rekonstrukcje piersi po mastektomiach. Zawsze proszę pacjentki, żeby to rozważyły. Kobiety często obawiają się krytyki, tego, że ktoś im zarzuci, że „zrobiły sobie cycki”. Bywa, że wszczepienie implantów uważają za fanaberię. Wyjaśniam, że w ich przypadku to nie jest zabieg estetyczny, tylko medyczny. Jest to bardzo ważne zwłaszcza przy dużych piersiach. Odjęcie piersi wpływa na postawę ciała. Rekonstrukcja chroni przed problemami z kręgosłupem. Refundacja obejmuje zarówno pacjentki, u których stwierdzono raka, jak też te z mutacją genu BRCA, u których przeprowadzono profilaktyczną mastektomię.

Kiedy operować ginekomastię? Czy zabieg jest refundowany?

Ginekomastia jest często mylona z lipomastią. Ginekomastia to przerost gruczołu piersiowego u mężczyzn. Może występować fizjologicznie u noworodków, w trakcie pokwitania oraz w okresie andropauzy i zazwyczaj nie wymaga leczenia, ustępuje samoistnie. Spotykamy się także z ginekomastią polekową, którą mogą powodować np. leki przeciwdepresyjne lub stosowane w leczeniu nadciśnienia. W takim przypadku należy rozważyć zmianę leków. Ginekomastia może dotyczyć też młodych mężczyzn, którzy stosują suplementy, i nie zniknie po ich odstawieniu. Jedynym sposobem na jej usunięcie jest operacja, która polega na nacięciu wokół otoczki brodawki i usunięciu tkanki gruczołowej.

Lipomastia to przerost tkanki tłuszczowej w powłokach klatki piersiowej. Należy zawsze wykonać USG, by ocenić, czy mamy do czynienia z przerośniętą tkanką gruczołową, co może być wskazaniem do jej operacyjnego usunięcia, czy tłuszczową – wtedy można rozważyć liposukcję.

Operacje usunięcia ginekomastii przeprowadza się u osób po okresie dojrzewania i są one refundowane. Liposukcja jest traktowana jako zabieg estetyczny i nie podlega refundacji.

USG jest ważnym badaniem także z powodu diagnostyki nowotworowej. Mężczyźni chorują na raka piersi dużo rzadziej niż kobiety (1% wszystkich zachorowań), a ponieważ nie podejrzewają u siebie takiej choroby, zazwyczaj rozpoznanie ustalane jest bardzo późno.

Jak powinno przebiegać leczenie blizn? W jakim zakresie jest ono refundowane?

Leczenie blizn w ramach NFZ ma ograniczenia. Obejmuje tylko te blizny, które wymagają operacji, bo np. blokują ruchomość stawu. Wykonuje się wtedy plastykę miejscową. Dotyczy też przeszczepień skóry bądź wszczepiania sztucznej skóry, co jest konieczne w przypadku rozległych blizn pooparzeniowych. Zabiegi laserowe zalecane właściwie zawsze – i przy bliznach pooparzeniowych, i przy bliznach potrądzikowych – nie są refundowane.

W przypadku rozległych urazów np. twarzy radziłabym zawsze szukać pomocy u chirurga plastycznego. Z tego rodzaju obrażeniami trafia się na ogół na SOR. Tam udziela się pierwszej pomocy. Dalsze leczenie powinien prowadzić specjalista, który zaleci, jak postępować z raną, by szybko się goiła i by blizna dobrze się formowała. Ustali też plan leczenia. Po usunięciu szwów czasem przez kilka miesięcy pozostaje twarda, różowa, gruba blizna. Dysponujemy zabiegami laserowymi, iniekcyjnymi, które mogą wpłynąć na remodelowanie blizny, poprawić jej wygląd. Szkolimy też pacjentów, jak prowadzić domową pielęgnację, jakie preparaty stosować. Dobre efekty przynosi fizjoterapia. Trzeba jednak wiedzieć, jak ją prowadzić. Zdarza się, że pacjenci sami sobie robią masaże, które tylko szkodzą, bo rozciągają blizny.

Czasami okazuje się, że świeżą ranę trzeba opracować i ponownie zeszyć. Zdarza się też, że wycinamy stare blizny po to, by zrobić nowe, bardziej estetyczne. Tylko chirurdzy plastyczni mają do tego odpowiednie umiejętności oraz środki, jakimi żaden lekarz SOR, udzielając pierwszej pomocy, raczej nie dysponuje.

Jakie zabiegi w obrębie nosa są refundowane? Jacy specjaliści przeprowadzają takie zabiegi?

Septoplastyka wykonywana jest przez laryngologów i chirurgów plastycznych. To jeden z najczęściej przeprowadzanych zabiegów w obrębie nosa. Podlega on refundacji.

Poprawa kształtu nosa, zmniejszenie nosa, podniesienie czubka nosa, korekta nosa po urazie, a więc zabiegi poprawiające wygląd, nie są refundowane.

Z jakimi problemami zgłaszają się do chirurgów plastycznych osoby z otyłością?

Osoby z otyłością stanowią ogromną grupę pacjentów chirurgów plastycznych. Często zgłaszają się, ponieważ uważają, że ich odchudzimy, i na pewno są rozczarowani, kiedy im mówię, że liposukcja nie jest zabiegiem odchudzającym. Kieruję takie osoby do poradni metabolicznej. Proszę, żeby się najpierw zajęły chorobą. Otyłość to poważna choroba. Zabiegi modelujące sylwetkę, ujędrniające i poprawiające elastyczność skóry proponuję pacjentom w trakcie redukcji masy ciała.

Drastyczne zmniejszenie masy ciała zawsze wiąże się z nadmiarem wiotkiej skóry. Te nawisy bywają ogromne, bardzo kłopotliwe. Pacjentom trudno jest zaakceptować swój wygląd. Cierpią z powodu odparzeń i stanów zapalnych. Usuwanie fałdów skórno-tłuszczowych nie jest refundowane w żadnym przypadku, nawet u pacjentów po operacjach bariatrycznych.

Jaka jest skala powikłań zabiegów upiększających?

Niestety, coraz częściej przyjmuję pacjentki, u których wystąpiły powikłania. To są z reguły osoby, u których zabiegi przeprowadzono, używając odpowiednich, zarejestrowanych preparatów, tylko że podano ich za dużo albo w zbyt krótkich odstępach czasu, nie biorąc pod uwagę interakcji. Są preparaty, których nie można łączyć albo trzeba zachować odpowiednio długi odstęp pomiędzy kolejnymi zabiegami. Pacjentki przychodzą ze stanami zapalnymi, z badalnymi zgrubieniami w tkance podskórnej – w miejscu podania preparatów. U osób z chorobami autoimmunologicznymi, po podaniu stymulatorów tkankowych mogą wystąpić reakcje alergiczne. Takie osoby w ogóle nie powinny być kwalifikowane do tego rodzaju zabiegów. Leczenie trwa długo i często polega na politerapii (glikokortykosteroidy, antybiotyki).

Drugą grupę powikłań stanowią te najtrudniejsze do leczenia: niedokrwienne, wynikające z uszkodzenia naczyń. Powstają zwykle podczas korygowania usieciowanym kwasem hialuronowym grzbietu nosa i likwidacji tzw. lwiej zmarszczki oraz bruzd nosowo-wargowych. Przez okolice te biegną bardzo ważne naczynia. Łatwo jest je uszkodzić lub ucisnąć gęstymi preparatami kwasu hialuronowego. Przy podawaniu preparatu w obrębie ust zdarza się, że jest on podany za płytko, w efekcie czego widać go pod śluzówką. Poważniejszym powikłaniem, na szczęście dużo rzadszym, jest uszkodzenie naczyń tętnicy wargowej.

W celu rozpuszczenia preparatów podaje się hialuronidazę, która nie jest zarejestrowana w Polsce, o czym zawsze informujemy pacjentów. W tym wskazaniu stosuje się ją off-label. Jest to ostatnia deska ratunku w takich sytuacjach.

Obserwujemy też powikłania odległe, związane z popularnym kiedyś stosowaniem dużej ilości preparatów zwiększających objętość. Był to głównie kwas hialuronowy, twardy, usieciowany. Preparaty miały się wchłonąć do roku, ale ponieważ podano ich za dużo, rozciągnęły tkanki, powodując bliznowacenie.

Po jakim czasie ujawniają się te powikłania?

Stan zapalny w wyniku nadkażenia preparatu może wystąpić nawet kilka lat po zabiegu. Martwica – właściwie natychmiast. Już w trakcie zabiegu widać zblednięcie skóry. Po zabiegu pacjentki odczuwają bardzo silny ból, skóra pozostaje blada, woskowata, lekko zasiniona. Zmiany niedokrwienne można ograniczyć lub spowolnić proces ich powstawania przez podanie hialuronidazy i dużych dawek kwasu acetylosalicylowego, ale trzeba to zrobić w momencie ich powstawania. Po kilku godzinach zmiany są nieodwracalne. Leczenie martwicy, gojenie się rany może trwać miesiącami i zawsze pozostawia blizny.

Rozmawiała Ewa Stanek Misiąg

Dr Joanna Jędrys - absolwentka Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum (2002), specjalistka w dziedzinie chirurgii ogólnej (2010) i chirurgii plastycznej (2016), w 2010 r. obroniła doktorat ("Rak przewodowy in situ gruczołu piersiowego - implikacje kliniczne wynikające z budowy morfologicznej"). Jej zainteresowania chirurgią piersi zapoczątkował staż, który odbyła na ostatnim roku studiów w School of Medicine and Dentistry w Rochester (NY) w 2002 roku. W Rochester pracowała na oddziale uniwersyteckim Multidisciplinary Breast Center oraz w prywatnym centrum diagnostyki piersi Elizabeth Wendy Breast Center. Kolejne doświadczenie zawodowe z zakresu chorób piersi zdobywała w Regionalnej Poradni Chorób Sutka przy I Klinice Chirurgii Ogólnej w Krakowie i w Oddziale Chirurgii Plastycznej Szpitala im.Rydygiera w Krakowie oraz na stażu w Oddziale Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Krakowie. Jej bogate doświadczenie diagnostyce ultrasonograficznej potwierdzone jest państwowym egzaminem, który zdała w 2006 roku i certyfikatem Polskiego Towarzystwa USG (PTU). Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej oraz Polskiego Towarzystwa USG.