Leczenie żywieniowe w chorobach nerek

Integralną częścią leczenia chorób nerek jest modyfikacja sposobu żywienia. Zmiany te dotyczą zarówno ilości jak i jakości spożywanych posiłków.

Podstawowym celem jest uzyskanie oraz otrzymanie prawidłowej masy ciała. Jest to szczególnie istotne ponieważ zarówno otyłość jak i niedożywienie zwiększa śmiertelność. Otyłość jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo – naczyniowych, której towarzyszą zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze. W przypadku przewlekłych chorób nerek, otyłość przyspiesza postęp choroby. Z kolei ciężkie niedożywienie często obserwuje się u osób ze schyłkową niewydolnością nerek, poddanych przewlekłym dializom aczkolwiek można je już zaobserwować we wcześniejszych stadiach choroby.

Niedożywienie białkowo – kaloryczne (odnośnik zakładka niedożywienie) zarówno występujące samo jak i będące składową zespołu niedożywienia z zapaleniem i miażdżycą (z ang. malnutrition – inflammation – atherosclerosis – MIA) pogarsza rokowanie, stanowiąc czynnik ryzyka zwiększonej zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe jak i śmiertelności u osób z przewlekłą choroba nerek.

Aby zapewnić odpowiednią opiekę leczenie żywieniowe osób z przewlekłą chorobą nerek powinno być prowadzone przez wykwalifikowany personel medyczny wraz z dietetykiem

Ocena żywieniowa

Przed przystąpieniem do leczenia żywieniowego należy przeprowadzić ocenę żywieniową. Do tego celu służy subiektywna globalna ocena stanu odżywienia na podstawie kwestionariusz SGA (z ang. Subjective Global Assessment) (odnośnik zakładka niedożywienie, ocena stanu odżywienia http://dieta.mp.pl/niedozywienie/show.html?id=110018 ).

Aby uzyskać pełny obraz odżywienia pacjenta, ocenę należy pogłębić o badania antropometryczne i laboratoryjne. (odnośnik zakładka niedożywienie, ocena stanu odżywienia, http://dieta.mp.pl/niedozywienie/show.html?id=110018 )

Ustalenie zapotrzebowania energetycznego

Zapewnienie wystarczającej podaży kalorii powinno być głównym celem leczenia żywieniowego.

U osób z przewlekłą chorobą nerek dializowanych jak i w okresie przed ich wprowadzeniem zaleca się dietę dostarczającą dziennie:

35 kcal/kg mc. dla osób ≤ 60. rż. oraz

30 – 35 kcal/kg mc. dla osób > 60. rż.

U pacjentów przed dializami i pacjentów realizujących dietę ubogobiałkową mogą wystąpić trudności z osiągnięciem takiej kaloryczności. W takiej sytuacji należy zwrócić się o pomoc do dietetyka. Jeśli nadal nie osiągnie się zalecanej kaloryczności lekarz rozważy uzupełniające żywienie dojelitowe lub pozajelitowe.

Żywienie dojelitowe

Jest to podaż węglowodanów, tłuszczu, białek, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody pod postacią diety przemysłowej podanej do przewodu pokarmowego. Diety przemysłowe nie wymagają wcześniejszego przygotowania, mają określony skład a wszystkie niezbędne składniki odżywcze występują w ilościach zalecanych przez WHO.

Żywienie dojelitowe może być prowadzone droga doustną , przez zgłębnik (wprowadzony przez nos do żołądka, dwunastnicy lub początkowego odcinka jelita cienkiego) oraz przez przetokę odżywczą (z tej drogi korzysta się gdy żywienie dojelitowe trwa dłużej niż 2-3 tygodnie).

Żywienie pozajelitowe

Jest to podaż węglowodanów, tłuszczu, białek, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną w ilościach dostosowanych do zapotrzebowania i stanu metabolicznego pacjenta. Płyny odżywcze zazwyczaj podaje się przez żyłę główną, żyły centralne lub żyły obwodowe. Taki rodzaj żywienia stosuje się zawsze wtedy, gdy nie ma możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego lub gdy podaż składników odżywczych tą drogą nie jest wystarczająca.

Zapotrzebowanie na węglowodany

Węglowodany powinny pokrywać 50 – 60 % całkowitego zapotrzebowania energetycznego.

Ograniczeniu podlegają węglowodany proste takie jak słodycze i ciasta. Do diety należy włączyć wolnowchłanialną skrobię w postaci pieczywa razowego, kaszy, ryżu i ziemniaków.

Należy pamiętać, że ilość tych produktów w diecie zależy od stopnia wydolności nerek oraz od ewentualnych ograniczeń w zakresie zawartości potasu, sodu i fosforanów.

Powyższe zalecenia dotyczące spożycia węglowodanów obowiązują także pacjentów z nefropatią cukrzycową (jest to zaburzenie czynności i uszkodzenie struktury nerek rozwijające się w wyniku przewlekle podwyższonego poziomu glukozy we krwi).

Zapotrzebowanie na tłuszcze

Tłuszcze powinny pokrywać ≤ 30 % całkowitego zapotrzebowania energetycznego.

Głównym źródłem tłuszczów w diecie powinny być oleje roślinne, takie jak: oliwa z oliwek, olej rzepakowy, niewielkie ilości masła oraz ryby.

Tłuszcze zwierzęce nie powinny przekraczać 1/3 całkowitej ilości tłuszczu w diecie.

Zapotrzebowanie na białko

W przypadku osób, u których występuje ryzyko postępowania choroby nie należy podawać więcej niż 1, 3 g białka/ kg mc./ dzień

U chorych z ciężką niewydolnością nerek (eGFR < 30 ml/min./1,73 m2) należy ograniczyć podaż do 0,8 g białka/ kg mc./ dzień.

(wyjaśnienie pojęcia GFR, http://nefrologia.mp.pl/diagnostyka/show.html?id=51974 )

2/3 zalecanej ilości białek powinno być dostarczone z białek pełnowartościowych tj. białko pochodzenia zwierzęcego.

Do tej pory nie wykazano jednoznacznie, że umiarkowane ograniczenie podaży białka spowalnia postąp niewydolności nerek. Przypuszcza się jednak, że ograniczenie białka może przynosić korzyści w schyłkowej niewydolności nerek i może spowalniać postęp niewydolności nerek w jeszcze nie uszkodzonych nefronach. Diety ze znacznym ograniczeniem białka do 0,6 g/kg mc./ dzień wymagają jednakże suplementacji niezbędnymi aminokwasami jak i ścisłego nadzoru lekarskiego aby w odpowiednim momencie zdiagnozować rozwijające się niedożywienie.

Podaż biała u osób dializowanych

Z uwagi na duże ryzyko niedożywienia oraz nasiloną utratę białka i aminokwasów podczas dializy zaleca się aby podaż białka nie była mniejsza niż 1, 2 g/ kg mc./ dzień

U osób niedożywionych z przewlekłą choroba nerek przez krótki czas można stosować standardowe diety przemysłowego do żywienia dojelitowego. Jeżeli żywienie dojelitowe trwa dłużej niż 5 dni należy włączyć diety specjalistyczne lub diety o składzie dostosowanym do choroby z ograniczoną podażą białka i elektrolitów oraz cechujące się dużą wartością kaloryczną 1,5 – 2,0 kcal/ ml. W takiej sytuacji niezbędne jest podawanie aminokwasów niezbędnych lub ketoanalogów aminokwasów w celu wyrównania ich niedoborów.

Podaż białka u osób zespołem nerczycowym

W takim przypadku zaleca się podaż białka w ilości 0,8 g/ kg mc. /dzień z dodatkową ilością białka odpowiadającą dobowej utracie białka z moczem.

(wyjaśnienie pojęcia zespół nerczycowy, http://nefrologia.mp.pl/choroby/chorobyudoroslych/51929,zespol-nerczycowy.html )

Zapotrzebowanie na składniki mineralne

Zapotrzebowanie na sód

U chorych z nefropatią, u których dodatkowo występuje nadciśnienie tętnicze zaleca się ograniczenie podaży sodu w diecie do 1,15 – 2,0 g/dzień. Większe ograniczenie udziału sodu w diecie jest trudne z uwagi na powszechne zastosowanie soli w przemyśle spożywczym.

Chorym z upośledzoną czynnością nerek ( eGFR < 60 ml/min/ 1,73 m₂ ) nie zaleca się stosowania dostępnych na rynku soli ubogosodowych. W produktach tych sód zastąpiono potasem, a spożywanie takich preparatów może się wiązać z ryzykiem wystąpienia niebezpiecznego dla życia wzrostu stężenia potasu w surowicy tzw. hiperkalemii.

Zapotrzebowanie na potas

Zwykle nie jest konieczne ograniczanie potasu u osób, u których nie doszło do poważnej niewydolności nerek (eGFR ≥ 30 ml/min/ 1,73 m²) zwłaszcza jeśli nie przyjmują leków zwiększających ryzyko hiperkalemii.

Zapotrzebowanie na fosfor

W przewlekłych chorobach nerek stosunkowo szybko dochodzi do zatrzymania fosforanów i obserwuje się to u prawie wszystkich chorych u których z eGFR < 45 ml/min/ 1,73 m². W takim przypadku należy ograniczyć fosfor w diecie.

Zwiększone stężenie fosforanów nieorganicznych tzw. hiperfosfatemię obserwuje się u pacjentów w ciężką niewydolnością nerek gdy (eGFR < 30 ml/min/ 1,73 m²) i postępuje ona wraz z dalszym zmniejszaniem się GFR.

W przypadku zdiagnozowania hiperfosfatemii lekarz zaleci ograniczenie fosforu w diecie do 0,8 – 1,0 g/dzień. W niektórych przypadkach w celu wyrównania stężenia fosforu stosuje się także związki wiążące fosfor w przewodzie pokarmowym

Zapotrzebowanie na witaminy i pierwiastki śladowe

Chorzy z zachowaną prawidłową czynnością nerek powinni otrzymywać taką samą ilość witamin i pierwiastków śladowych jak osoby zdrowe.

Witaminy rozpuszczalne w wodzie

U osób z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych dializom mogą wystąpić niedobory niektórych witamin rozpuszczalnych w wodzie. W związku z tym zaleca się suplementację tych witamin w następujących ilościach: witamina C <100 mg/ dzień, kwasu foliowego 1 mg/ dzień, tiaminy 4 mg/ dzień i pirydoksyny 10 mg/ dzień

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

Witamina A
Z uwagi na podwyższone stężenie witaminy A u chorych dializowanych należy unikać wszelkich preparatów zawierających w składzie tą witaminę.

Witamina D
Niedobór tej witaminy często obserwuje się u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W tej sytuacji zaleca się okresowe oznaczenie stężenia 25 – OH – D oraz wyrównanie stwierdzonego niedoboru witaminy D, zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej witaminą D3 w ilości 1000-2000 IU/ dzień.

Pierwiastki śladowe

Pomimo że może wystąpić niedobór selenu czy cynku nie zaleca się profilaktycznego podawania tych pierwiastków. Uzasadnione jest podawanie suplementów tylko w przypadku stwierdzonych niedoborów. Zalecane dawki to 15 mg/ dzień cynku i 50 – 70 µg/ dzień selenu.

Zapotrzebowanie na błonnik pokarmowy

Błonnik pokarmowy usprawnia pracę jelit oraz spowalnia trawienie i wchłanianie węglowodanów. Z tego względu zaleca się spożycie błonnika w ilości około 15 g / 1000 kcal. Zalecane produkty spożywcze dostarczające błonnik pokarmowy to otręby, chleb razowy, makarony razowe, ryż brązowy , kasze, warzywa i owoce.

Spożycie warzyw i owoców

Warzywa i owoce są dobrym źródłem błonnika, aczkolwiek z uwagi na zawartość sodu, potasu i fosforanów niektóre z nich nie są zalecane

Spożycie alkoholu

Spożycie alkoholu należy ograniczyć do ≤ 2 standardowych drinków dziennie (20 – 30 g czystego etanolu) w przypadku mężczyzn a w przypadku kobiet do ≤ 1 standardowy drink

Przyjmuje się, że 1 standardowy drink to: 330 ml piwa, 140 ml wina i 40 ml napojów spirytusowych 40 – procentowych.