1. Co to jest i jakie są przyczyny?
Migotanie przedsionków (MP) jest zaburzeniem rytmu serca z bardzo szybką nieskoordynowaną czynnością przedsionków (350-700/min), które praktycznie nie kurczą się. Czynność komór jest wolniejsza i niemiarowa, czasem jednak przyspieszona, np. do 150/min. Istnieje dużo przyczyn MP; wśród przyczyn sercowych znajdują się prawie wszystkie choroby serca, a pozasercowych: nadczynność tarczycy, zakażenia, choroby płuc, bezdech senny, otyłość, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek, alkohol, kofeina i różne leki. Ważne miejsce zajmuje nadciśnienie tętnicze.
2. Jak często występuje?
MP jest jedną z najczęstszych arytmii. Występuje u 1-2% osób dorosłych, częściej u mężczyzn. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, wynosząc 0,5% u osób w wieku 40-50 lat i >10% u osób w wieku 80-89 lat.
3. Jak się objawia?
MP może przebiegać w formie napadowej lub przewlekłej. Arytmii, szczególnie napadowemu MP, towarzyszą często nasilone objawy: kołatanie serca, poty, osłabienie i upośledzona tolerancja wysiłku, omdlenie lub zawroty głowy. Napady MP zazwyczaj nawracają. Częstość nawrotów i czas ich trwania bywa indywidualnie różny (może trwać od kilkudziesięciu sekund do wielu godzin). Możliwy jest przebieg bezobjawowy i wówczas arytmię rozpoznaje się przypadkowo. Często dominują objawy powikłań MP, takich jak udar mózgu lub niewydolność serca. MP zwiększa ryzyko udaru średnio 5-krotnie. Jest to związane z tworzeniem się w lewym przedsionku (szczególnie w jego uszku) skrzepliny, która może wędrować z prądem krwi do różnych narządów, najczęściej do mózgu.
4. Co robić w razie wystąpienia objawów?
Napadowe MP często ustępuje samoistnie. Jeśli objawy są niewielkie lub umiarkowane, zaleca się doraźnie zastosować leki wcześniej zaproponowane na taką okazję przez lekarza i oczekiwać na ustąpienie napadu. Jeśli arytmia się przedłuża, szczególnie >24h, wskazany jest kontakt z lekarzem. Najczęściej jest to pomoc lekarska w Izbie Przyjęć szpitala, zazwyczaj bez potrzeby hospitalizacji. Jeśli MP powoduje istotne objawy (duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie lub mroczki przed oczyma), należy wezwać pogotowie.
5. Jak lekarz stawia diagnozę?
Lekarz może podejrzewać MP w trakcie badania pacjenta, gdy stwierdza całkowicie niemiarową akcję serca i niemiarowe tętno. Podstawowym badaniem dodatkowym jest elektrokardiogram (EKG), w którym występują charakterystyczne nieprawidłowości. W przypadku napadowego MP konieczne jest zastosowanie przedłużonych rejestracji EKG, takich jak: rejestracja metodą Holtera przez 1-7 dób, użycie rejestratora zdarzeń (EKG tylko w czasie trwania objawów) lub teleEKG (np. 2-tygodniowe). Dodatkowo lekarz przeprowadzi badania, które pozwolą znaleźć przyczynę MP (echokardiogram, badania laboratoryjne m. in. dla oceny funkcji tarczycy, nerek i wątroby, zależnie od potrzeby badanie wysiłkowe).
6. Jakie są sposoby leczenia?
W doraźnym leczeniu napadu MP dla jego przerwania stosuje się lek antyarytmiczny, najczęściej w iniekcji lub w kroplówce. W przypadku bardzo nasilonych objawów można zastosować szybciej działającą metodę - kardiowersję elektryczną.
W leczeniu przewlekłym lekarz po dyskusji z pacjentem podejmuje decyzję, czy jeśli MP przebiega z istotnymi objawami zakłócającymi funkcjonowanie chorego, będą wspólnie zwalczać arytmię, dążąc do utrzymania prawidłowego rytmu serca – rytmu zatokowego. Opcją drugą jest pozostawienie MP i stosowanie leków chroniących serca przed zbyt szybkim rytmem. Niezależnie od tej decyzji konieczna jest ocena zagrożenia chorego powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, przede wszystkim udarem mózgu, i zależnie od wyniku tej oceny włączenie leku obniżającego krzepliwość krwi.
Walcząc o utrzymanie rytmu zatokowego stosuje się przewlekle leki antyarytmiczne, takie jak: beta-bloker (metoprolol, bisoprolol i inne), propafenon, flekainid, sotalol, dronedaron lub najbardziej skuteczny, lecz częściej powodujący objawy niepożądane – amiodaron. Skuteczność leków w większości przypadków nie przekracza 20-50%. W razie nawrotów MP wykonuje się także kardiowersje elektryczne. Gdy zawodzi lek antyarytmiczny, powinno się choremu zaproponować wykonanie ablacji MP. Zabieg ten należy wraz z chorym rozważyć nawet na etapie przed zastosowaniem leków antyarytmicznych, gdy MP przebiega z nasilonymi objawami.
Ablacja MP jest zabiegiem inwazyjnym wykonywanym w pracowni elektrofizjologii (pracownia cewnikowania serca przeznaczona do leczenia arytmii serca). W znieczuleniu najczęściej miejscowym nakłuwa się żyłę w pachwinie (czasem również pod lub nad obojczykiem), wprowadzając tą drogą do serca cewniki-elektrody. W dalszym etapie konieczne jest nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej, aby przeprowadzić elektrody do lewego przedsionka. Głównym źródłem napadów MP są pobudzenia elektryczne wywodzące się z żył płucnych. Są to najczęściej 4 żyły zbierające krew z płuc, dostarczające ją do lewego przedsionka. Zabieg polega na zastosowaniu lokalnych aplikacji, najczęściej prądu o częstotliwości radiowej RF (działanie energii cieplnej) wokół żył płucnych, by doprowadzić do ich elektrycznego odizolowania od przedsionka (Ryc. 10.5-1 z ks. Kardiologia). Alternatywą przedstawionej izolacji jest krioablacja balonowa. Zabieg polega na wstawieniu cewnika balonowego w ujście żyły płucnej i za jego pomocą zastosowanie krioaplikacji o temperaturze -60 do -80 stopni. Czasem wykonuje się dodatkowe aplikacje prądu RF w innych obszarach przedsionków. W napadowym MP skuteczność ablacji sięga 55-90%. Wyniki zależą m. in. od istniejącej choroby serca, doświadczenia ośrodka i operatora, liczby seansów ablacji (zabieg czasem powtarza się), a także od sposobu oceny skuteczności.
Skuteczność ablacji przewlekłego MP jest niższa. Po pierwszym zabiegu rzadko przekracza 50%, powtarzane zabiegi mogą ją zwiększyć do ok. 60%.
Ablacja MP w stosunku do ablacji wykonywanych w innych zaburzeniach rytmu jest zabiegiem bardziej złożonym i niesie większe ryzyko poważniejszych powikłań. Wynikiem ablacji MP może być przebicie ściany serca z tamponadą (0,8-1,3%), epizod zakrzepowo-zatorowy (0-5%), zwężenie żyły płucnej (0,5-1,3% - obecnie rzadziej), niebezpieczna przetoka przedsionkowo-przełykowa (<0,1-0,25%), uszkodzenia okołoprzełykowe (1%), uszkodzenie nerwu przeponowego, a także związane z wprowadzeniem cewników do naczyń (krwiak, przetoka tętniczo-żylna, tętniak rzekomy, zakrzepica żył głębokich) - łącznie powikłania stwierdzano u 4,5% chorych. Ryzyko powikłań jest mniejsze u osób młodszych, bez istotnej choroby serca. Ryzyko zgonu wynosi 0,1%.
Jednym z najważniejszych elementów leczenia chorego z MP jest redukcja ryzyka wystąpienia udaru mózgu, lub innych powikłań zatorowych. Dlatego lekarz musi wstępnie ocenić u każdego pacjenta jego indywidualne ryzyko wystąpienia takiego powikłania. Ryzyko znacząco rośnie, gdy jest to starszy pacjent (ryzyko wzrasta od 65 r, życia, szczególnie rośnie w wieku co najmniej 75 l) lub przebył już udar mózgu czy epizod przejściowego niedokrwienia mózgu. Czynnikami zwiększającymi zagrożenie są także: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, przebyty zawał, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, płeć żeńska. Przewlekłe stosowanie leków obniżających krzepliwość krwi zmniejsza ryzyko udaru o 60-80%. Do tej grupy leków należą warfaryna lub acenokumarol, a także tzw. nowe leki przeciwzakrzepowe (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban). W trakcie leczenia warfaryną lub acenokumarolem wymagana jest co miesięczna (po dobraniu dawki leku) laboratoryjna kontrola wskaźnika INR, który powinien mieścić się w zakresie 2,0-3,0. Konieczna jest dobra współpraca z lekarzem i duża dyscyplina ze strony pacjenta. Stosowanie nowych leków nie wymaga monitorowania efektu przeciwkrzepliwego. Dawkowanie 1xdz lub 2xdz zależnie od leku jest sztywne i schemat ten musi być przez chorego bardzo ściśle przestrzegany. Leki przeciwzakrzepowe mogą zwiększać ryzyko krwawień. Należy więc eliminować lub modyfikować znane czynniki ryzyka takiego powikłania czyli przykładowo optymalnie leczyć nadciśnienie tętnicze lub wykluczać leki, które zwiększają szansę krwawienia.
7. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Zazwyczaj jest to przewlekły problem zdrowotny, a celem leczenia jest zmniejszenie objawów związanych z MP (rzadsze napady, krótszy czas trwania, łagodniejsze objawy). Jeśli przyczyna MP jest przejściowa lub odwracalna, wówczas jej usunięcie eliminuje AF. Takim przykładem jest trwałe ustąpienie MP po skutecznym leczeniu nadczynności tarczycy. U części chorych ablacja MP także daje możliwość całkowitego wyleczenia.
8. Co trzeba robić po zakończeniu leczenie?
Sytuacje, kiedy można mówić o zakończeniu leczenia są rzadkie. Lekarz podejmuje decyzję o wyleczeniu dopiero po wykonaniu powtarzanych długoterminowych rejestracji EKG, aby wykluczyć bezobjawowe epizody MP. Ale nawet wtedy nadal obowiązuje zasada eliminacji/ograniczenia alkoholu i kofeiny, optymalnego leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i różnych chorób serca, które były przyczyną MP. W razie jakichkolwiek wątpliwości, co do wyleczenia należy kontynuować stosowanie leku obniżającego krzepliwość krwi w celu zmniejszenia ryzyka udaru mózgu.
9. Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Ryzyko wystąpienia MP jest mniejsze u osób przestrzegających zasad profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych.
