medycyna praktyczna dla pacjentów
medycyna praktyczna dla pacjentów
Mechanizm działania
Chimerowe ludzko-mysie przeciwciało monoklonalne, uzyskiwane z kultur tkankowych komórek jajnika chomika chińskiego metodami inżynierii genetycznej, które jest glikozylowaną immunoglobuliną, zawierającą ludzkie sekwencje stałe IgG1 oraz złożone z łańcuchów lekkich i ciężkich mysie sekwencje zmienne. Wiąże się wybiórczo z antygenem przezbłonowym CD20 występującym na powierzchni prawidłowych oraz zmienionych nowotworowo limfocytów B i nieobecnym na pozostałych komórkach. Antygen CD20 występuje w ponad 95% przypadków chłoniaków nieziarniczych wywodzących się z limfocytów B. Rytuksymab powoduje śmierć komórek zawierających antygen CD20 (liza komórek następuje w wyniku mechanizmów zależnych zarówno od układu dopełniacza, jak i związanych z cytotoksycznością komórkową zależną od przeciwciał, a także w wyniku apoptozy), a ponieważ komórki macierzyste limfocytów B są pozbawione antygenu CD20, populacja limfocytów B może zostać odbudowana po zakończeniu terapii. U pacjentów leczonych z powodu chorób układu krwiotwórczego zwiększanie się liczby limfocytów B rozpoczyna się w ciągu 6 mies., powracając do wartości prawidłowych zwykle w ciągu 12 mies. od zakończenia leczenia. U chorych na RZS liczba limfocytów B zmniejsza się do 24 tyg., pełne odbudowanie ich puli występuje zwykle do 40 tyg. U chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem wielonaczyniowym i mikroskopowym zapaleniem naczyń zmniejszenie się liczby limfocytów B utrzymuje się w większości przypadków do 6 mies., powracając do wartości prawidłowych w ciągu 12–18 mies.
Farmakokinetyka
cmax i t1/2 są zależne od dawki oraz ilości antygenu CD20 i są większe po kolejnych dawkach leku, zmniejsza się natomiast średni klirens osoczowy. Szacunkowa mediana końcowego czasu połowicznej eliminacji rytuksymabu u chorych na chłoniaka nieziarniczego wynosi ok. 22 dni (6,1–52 dni), u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową – 32 dni (14–62 dni), u chorych na RZS – ok. 20,8 dnia (8,58–35,9 dnia), natomiast u chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem wielonaczyniowym i mikroskopowym zapaleniem wielonaczyniowym – 23 dni (9–49 dni).
Chłoniaki nieziarnicze
Chorzy nieleczeni dotychczas na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w III–IV stopniu klinicznego zaawansowania w skojarzeniu z chemioterapią. Leczenie podtrzymujące chorych na chłoniaki nieziarnicze grudkowe, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne. Leczenie podtrzymujące u chorych na chłoniaki nieziarnicze grudkowe w fazie wznowy lub oporności na leczenie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne. Monoterapia u chorych na chłoniaki nieziarnicze typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania w przypadku oporności na chemioterapię lub w przypadku drugiej albo kolejnej wznowy po chemioterapii. Chłoniaki nieziarnicze rozlane z dużych komórek B, z antygenem CD20, w skojarzeniu z chemioterapią wg schematu CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizolon).
Przewlekła białaczka limfocytowa
Leczenie skojarzone z chemioterapią przewlekłej białaczki limfocytowej u wcześniej nieleczonych chorych oraz u chorych opornych na leczenie lub z nawrotem choroby.
RZS
Leczenie skojarzone z metotreksatem chorych na ciężkie aktywne RZS, nietolerujących leków modyfikujących proces zapalny, w tym jednego lub kilku inhibitorów czynnika martwicy nowotworu (TNF) albo reagujących niewystarczająco na te leki; leczenie skojarzone z metotreksatem hamuje postęp uszkodzenia stawów oraz poprawia sprawność fizyczną.
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i mikroskopowe zapalenie naczyń
Leczenie skojarzone z glikokortykosteroidami chorych z ciężką, aktywną ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (Wegenera) i mikroskopowym zapaleniem naczyń.
Pęcherzyca zwykła
Leczenie chorych z pęcherzycą zwykłą o nasileniu umiarkowanym i ciężkim.
Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub białko mysie, czynne ciężkie zakażenia, znaczne upośledzenie odporności (hipogammaglobulinemia, mała liczba limfocytów CD4 lub CD8). Ponadto u chorych na RZS przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność serca (klasy IV wg NYHA) lub ciężka niekontrolowana choroba serca.
Reakcje związane z wlewem
Stosowanie leku może się wiązać z wystąpieniem reakcji związanych z wlewem, które mogą wynikać z procesu uwalniania cytokin i/lub innych mediatorów; zespół uwalniania cytokin może być klinicznie niemożliwy do odróżnienia od ostrych reakcji nadwrażliwości. W razie wystąpienia zespołu uwalniania cytokin należy przerwać wlew rytuksymabu i zastosować odpowiednie leczenie objawowe. Po ustąpieniu objawów ponowne wystąpienie tego zespołu w czasie podania rytuksymabu jest rzadkie.
Ostrożnie stosować u chorych z liczbą krążących komórek nowotworowych przekraczającą 25 000/µl bądź dużą masą guza (zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego zespołu uwalniania cytokin).
W ciągu pierwszych minut wlewu może wystąpić reakcja anafilaktyczna lub inna reakcja nadwrażliwości; podczas stosowania leku powinny być dostępne do natychmiastowego użycia epinefryna, leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy.
Leki obniżające ciśnienie tętniczeNależy rozważyć odstawienie leków obniżających ciśnienie tętnicze 12 h przed podaniem rytuksymabu (możliwość wystąpienia niedociśnienia w czasie wlewu).
Choroby serca
Pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub po chemioterapii kardiotoksycznej należy ściśle monitorować pod kątem dławicy piersiowej, niewydolności serca, trzepotania lub migotania przedsionków i zawału serca.
Zaburzenia morfologii krwi
Stosować ostrożnie u osób, u których liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosi <1,5 × 109/l i/lub liczba płytek krwi <75 × 109/l. Podczas leczenia należy regularnie kontrolować morfologię krwi. Przed każdym cyklem leczenia i regularnie przez 6 mies. po zakończeniu terapii a także w przypadku wystąpienia objawów zakażenia należy oznaczać poziom granulocytów obojętnochłonnych.
Ciężkie zakażenia
W trakcie leczenia mogą wystąpić ciężkie zakażenia, w tym zakończone zgonem.
WZW typu B
Odnotowywano przypadki reaktywacji WZW typu B, w tym piorunującego zapalenia wątroby zakończonego zgonem. Leczenie rytuksymabem może również pogorszyć przebieg pierwotnego zapalenia WZW typu B. Przed rozpoczęciem leczenia należy zawsze wykonać badania profilaktyczne w kierunku WZW typu B. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić konsultację ze specjalistą chorób zakaźnych u osób z dodatnimi wynikami badań serologicznych w kierunku zakażenia HBV; następnie tych pacjentów należy ściśle obserwować w celu zapobiegania reaktywacji WZW typu B.
Żywe szczepionki
Brak danych dotyczących stosowania żywych szczepionek u osób leczonych rytuksymabem; szczepienia należy wykonać co najmniej 4 tyg. przed pierwszą dawką rytuksymabu; nie zaleca się stosowania żywych szczepionek.
Postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa
W razie wystąpienia objawów neurologicznych u chorych otrzymujących rytuksymab należy wziąć pod uwagę postępującą leukoencefalopatię wieloogniskową, przerwać podawanie leku i przeprowadzić konsultację neurologiczną, a w razie potwierdzenia rozpoznania konieczne jest trwałe zaprzestanie leczenia rytuksymabem.
Osoby z RZS
Nie zaleca się stosowania rytuksymabu w leczeniu RZS u pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej metotreksatu, ze względu na brak korzystnego stosunku ryzyka i korzyści takiego postępowania.
Ciężkie reakcje skórne
Odnotowywano przypadki ciężkich reakcji skórnych, jak toksyczna nekroliza naskórka oraz zespół Stevensa i Johnsona, niektóre zakończone zgonem; w przypadku wystąpienia ww. reakcji, gdy możliwy jest związek z podawaniem rytuksymabu, leczenie tym lekiem powinno zostać zakończone.
Osoby do 18. rż.
Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności stosowania rytuksymabu u osób do 18. rż.
Nowotwory
Leki immunomodulujące mogą nasilać ryzyko nowotworzenia; nie można wykluczyć prawdopodobnego ryzyka rozwoju nowotworu litego, chociaż dotychczasowe dane nie potwierdzają zwiększonego ryzyka.
Dane dotyczące interakcji z innymi lekami są ograniczone.
Metotreksat
Metotreksat stosowany u chorych na RZS nie wpływa na farmakokinetykę rytuksymabu.
Przeciwciała monoklonalne
Możliwe jest występowanie reakcji alergicznych u pacjentów z przeciwciałami HAMA/HACA w przypadku terapeutycznego bądź diagnostycznego zastosowania innych przeciwciał monoklonalnych.
Fludarabina, cyklofosfamid
U chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową równoległe stosowanie rytuksymabu nie wpływa na parametry farmakokinetyczne fludarabiny ani cyklofosfamidu; fludarabina i cyklofosfamid nie wpływają istotnie na parametry farmakokinetyczne rytuksymabu.
Reakcje związane z wlewem i.v. występują u większości chorych podczas pierwszego wlewu (zwykle w czasie 1–2 h po rozpoczęciu wlewu). Częstość występowania objawów związanych z wlewem zmniejsza się istotnie w trakcie kolejnych wlewów i wynosi <1% w 8. cyklu leczenia. Objawy reakcji związanych z wlewem to głównie gorączka, dreszcze oraz sztywność mięśni, ponadto zaczerwienienie twarzy, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, wymioty, nudności, pokrzywka, wysypka, zmęczenie, ból głowy, podrażnienie gardła, nieżyt nosa, świąd, ból w okolicy guza, tachykardia, niedociśnienie lub nadciśnienie, duszność, dyspepsja, osłabienie, objawy zespołu rozpadu guza oraz zespołu uwalniania cytokin. U ok. 12% pacjentów odnotowano postać ciężką z niedociśnieniem, skurczem oskrzeli i niedotlenieniem. W niektórych przypadkach występowały: zawał serca, migotanie przedsionków, obrzęk płuc i ciężka, odwracalna małopłytkowość. Możliwe jest wystąpienie ostrej niewydolności oddechowej i zgonu, a także zaostrzenia istniejącej choroby serca, wystąpienia niewydolności nerek albo niewydolności wielonarządowej.
Zespół uwalniania cytokin może być związany z niektórymi cechami zespołu rozpadu guza. Poważnym działaniem niepożądanym jest również postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia. Związane z układem krwiotwórczym (występują u małego odsetka chorych, zwykle mają umiarkowane nasilenie i są przemijające): małopłytkowość, neutropenia, niedokrwistość; w pojedynczych przypadkach wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa i niedokrwistość hemolityczna; stosować ostrożnie w przypadku zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych <1500/µl i/lub liczby płytek krwi <75 000/µl; zaleca się prowadzenie okresowej kontroli morfologii krwi.
Inne działania niepożądane: ciężki skurcz oskrzeli, niewydolność oddechowa, reakcja typu anafilaktycznego. W bardzo rzadkich przypadkach u chorych leczonych rytuksymabem występowała reaktywacja WZW typu B z piorunującym zapaleniem wątroby, niewydolnością wątroby i zgonem; osoby z grup ryzyka zakażenia HBV należy poddać badaniom przesiewowym przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem, a osoby będące nosicielami HBV należy monitorować pod kątem wystąpienia objawów zapalenia wątroby podczas leczenia i kilka miesięcy po jego zakończeniu. U chorych otrzymujących rytuksymab występowały zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Całkowita częstość występowania działań niepożądanych po podaniu kolejnych dawek rytuksymabu nie ulega zwiększeniu. U chorych z nowotworami litymi o dużej masie (ogniska o średnicy >10 cm) występuje więcej poważnych działań niepożądanych. W grupie chorych na chłoniaki nieziarnicze odnotowywano przypadki perforacji żołądka lub jelit, niekiedy zakończone zgonem. Częstość występowania cięższych działań niepożądanych była wyższa w grupie osób po 65. rż. z przewlekłą białaczką limfocytową, nieleczonych wcześniej lub opornych na leczenie, bądź z nawrotem choroby. Szczegółowe informacje dotyczące działań niepożądanych w poszczególnych grupach chorych – patrz: zarejestrowane materiały producenta.
Lek może przenikać przez łożysko i powodować zmniejszenie liczby limfocytów B u płodu. Nie stosować w ciąży, chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko dla płodu.
U kobiet w wieku rozrodczym zaleca się stosowanie skutecznych metod antykoncepcji w czasie leczenia i przez 12 mies. po jego zakończeniu.
Nie powinno się karmić piersią podczas leczenia rytuksymabem oraz 12 mies. po jego zakończeniu.
Podawać i.v. w postaci wlewu (wyłącznie preparaty w postaci koncentratu do sporz. roztworu do infuzji) lub, w niektórych wskazaniach, s.c. (wyłącznie preparaty w postaci roztworu do wstrzykiwań s.c.). Podając lek po raz pierwszy, początkową szybkość 50 mg/h można zwiększać o 50 mg/h co 30 min, do maks. szybkości 400 mg/h. Kolejne dawki można podawać z początkową szybkością 100 mg/h; może ona ulegać zwiększeniu do 400 mg/h, stopniowo o 100 mg/h co 30 min. Alternatywny schemat podawania kolejnych wlewów u osób z RZS – patrz: zarejestrowane materiały producenta. Oddział musi być wyposażony w sprzęt do resuscytacji. Przed podaniem należy zastosować premedykację z użyciem leku przeciwgorączkowego i przeciwhistaminowego (np. paracetamol i difenhydramina). Rozważenia wymaga premedykacja glikokortykosteroidami, jeśli rytuksymab nie jest podawany ze schematem chemioterapii zawierającym glikokortykosteroidy w leczeniu chorych na chłoniaki nieziarnicze lub przewlekłą białaczkę limfocytową. U chorych na RZS, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera) lub mikroskopowe zapalenie naczyń w stadium remisji choroby albo pęcherzycę zwykłą 30 min przed każdym wlewem należy podać i.v. 100 mg metyloprednizolonu. U chorych na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i mikroskopowe zapalenie naczyń zaleca się podawanie metyloprednizolonu w dawce 1000 mg/d przez 1–3 dni przed pierwszym wlewem rytuksymabu; następnie w czasie stosowania rytuksymabu i po zakończeniu leczenia, należy podawać prednizon p.o. w dawce 1 mg/kg mc./d (dawka maks. 80 mg/d), zmniejszając stopniowo dawkę tak szybko, jak to możliwe ze względu na stan kliniczny chorego. W przypadku chorych na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera), mikroskopowe zapalenie naczyń lub pęcherzycę zwykłą zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwko pneumocystozie podczas leczenia rytuksymabem i po jego zakończeniu, zgodnie z lokalnymi wytycznymi.
Nieziarnicze chłoniaki grudkowe
W skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu indukcyjnym chłoniaków nieziarniczych typu grudkowego w III i IV stopniu zaawansowania u osób wcześniej nieleczonych 375 mg/m2 pc. i.v. w 1. dniu cyklu, nie dłużej niż przez 8 cykli; alternatywnie: 1. dawka 375 mg/m2 pc. w postaci wlewu i.v. w 1. dniu cyklu, następnie 1400 mg s.c. 1. dnia kolejnych cykli, nie dłużej niż przez 8 cykli. W leczeniu podtrzymującym u osób, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne zalecana dawka wynosi 375 mg/m2 pc. i.v. lub 1400 mg s.c. co 2 mies. (rozpoczynając leczenie po 2 mies. od podania ostatniej dawki leczenia indukcyjnego) do czasu wystąpienia progresji choroby lub przez maks. 2 lata. W leczeniu podtrzymującym u chorych na chłoniaki nieziarnicze grudkowe w fazie wznowy lub oporności na leczenie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne 375 mg/m2 pc. i.v. lub 1400 mg s.c. co 3 mies. (rozpoczynając leczenie po 3 mies. od podania ostatniej dawki leczenia indukcyjnego) do czasu wystąpienia progresji choroby lub przez maks. 2 lata. U chorych na chłoniaki nieziarnicze typu grudkowego w III–IV stopniu zaawansowania w przypadku oporności na chemioterapię lub w przypadku drugiej albo kolejnej wznowy w monoterapii 375 mg/m2 pc. i.v. 1 ×/tydz. przez 4 tyg.
Chłoniaki nieziarnicze rozlane z dużych komórek B
375 mg/m2 pc. w postaci wlewu i.v. w 1. dniu każdego cyklu chemioterapii wg schematu CHOP, przez 8 cykli, po wcześniejszym podaniu i.v. kortykosteroidu wchodzącego w skład schematu CHOP. Alternatywnie: 1. dawka 375 mg/m2 pc. w postaci wlewu i.v. w 1. dniu cyklu, następnie 1400 mg s.c. 1. dnia kolejnych cykli, nie dłużej niż przez 8 cykli.
Przewlekła białaczka limfocytowa
375 mg/m2 pc.w postaci wlewu i.v. w 0. dniu 1. cyklu, następnie 500 mg/m2 pc. i.v. w 1. dniu każdego następnego cyklu, w sumie przez 6 cykli. Alternatywnie: 375 mg/m2 pc.w postaci wlewu i.v. w 0. dniu 1. cyklu, następnie 1600 mg s.c. w 1. dniu każdego następnego cyklu, w sumie przez 6 cykli. Na 48 h przed rozpoczęciem leczenia zaleca się odpowiednie nawodnienie pacjenta i podanie leków hamujących wytwarzanie kwasu moczowego, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zespołu rozpadu guza. Chorzy z liczbą limfocytów >25 × 109/l, tuż przed wykonaniem wlewu i.v rytuksymabu, powinni otrzymać prednizon lub prednizolon w dawce 100 mg i.v., aby zmniejszyć nasilenie i szybkość rozwoju ostrych reakcji związanych z wlewem i/lub zespołu uwalniania cytokin.
RZS
Cykl leczenia składa się z 2 dawek 1000 mg podawanych w odstępie 2 tyg.; 30 min przed podaniem rytuksymabu należy podać 100 mg metyloprednizolonu. Decyzja o podaniu kolejnego cyklu powinna być podjęta 24 tyg. po podaniu poprzedniego cyklu; kolejny cykl leczenia powinien zostać podany, jeśli aktywność choroby utrzymuje się, w przeciwnym razie kolejny cykl leczenia należy opóźnić do powrotu aktywności choroby. Odpowiedź kliniczna występuje zwykle w ciągu 16–24 tyg. pierwszego cyklu leczenia; należy rozważyć kontynuację leczenia u chorych, u których w tym czasie nie wykazano korzyści z leczenia.
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i mikroskopowym zapaleniem naczyń
W celu indukcji remisji 375 mg/m2 pc. we wlewie i.v. 1 ×/tydz. przez 4 tyg.; leczenie podtrzymujące należy rozpoczynać nie wcześniej niż 16 tyg. po podaniu ostatniego wlewu. Po indukcji remisji w wyniku stosowania innych leków immunosupresyjnych, leczenie podtrzymujące rytuksymabem rozpoczynać podczas 4-tyg. okresu następującego po remisji choroby. Lek podawać w 2 wlewach po 500 mg w odstępie 2 tyg., następnie 500 mg co 6 mies. Leczenie należy kontynuować co najmniej przez 24 mies. po uzyskaniu remisji. U chorych z większym ryzykiem wznowy rozważyć wydłużenie czasu leczenia do 5 lat.
Pęcherzyca zwykła o nasileniu umiarkowanym i ciężkim
2 dawki 1000 mg w odstępie 2 tyg. w skojarzeniu z glikokortykosteroidami w malejących dawkach. W leczeniu podtrzymującym 500 mg w 12. i 18. mies., a następnie w razie konieczności co 6 mies. W razie nawrotu 1000 mg, kolejne dawki podawać nie wcześniej niż po 16 tyg.; należy rozważyć wznowienie podawania glikokortykosteroidu lub zwiększenie jego dawki.
Przechowywać w temp. 2–8°C. Chronić przed działaniem promieni słonecznych. Roztwór do wlewu przygotować w warunkach jałowych. Stężenie rytuksymabu w roztworze przeznaczonym do podania i.v. powinno wynosić 1–4 mg/ml. Przed podaniem należy sprawdzić, czy nie pojawił się osad i czy roztwór nie zmienił zabarwienia.
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Lek nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł
Pulmonolog – czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
Gastrolog (gastroenterolog) - czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
