Przewlekła białaczka limfatycytowa (CLL) jest złośliwym nowotworem, w przebiegu którego dochodzi przede wszystkim do zwiększenia się we krwi liczby limfocytów i związanych z tym objawów. Występuje zwykle u osób w starszym wieku i charakteryzuje się powolnym przebiegiem. Najczęściej nie powoduje objawów i jest wykrywana podczas rutynowych badań morfologii krwi. Obecnie w leczeniu stosuje się nowoczesne leki (tzw. PI), które są skuteczne i bardzo poprawiły rokowanie, dzięki czemu chorzy mogą żyć przez wiele lat (dekady).
Czym jest przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) i kogo dotyczy?
Przewlekła białaczka limfocytowa (chronic lymphocytic leukemia – CLL) to jeden z nowotworów krwi. Przewlekła białaczka limfocytowa występuje u osób dorosłych, częściej u mężczyzn niż u kobiet, a prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta z wiekiem. Jedynie około 10% chorych w momencie postawienia diagnozy ma mniej niż 55 lat. Mediana wieku zachorowania – 72 lata. Przewlekła białaczka limfocytowa jest najczęstszym typem białaczki w Europie i Ameryce Północnej i może występować rodzinnie.
Czy przewlekła białaczka limfocytowa jest złośliwym nowotworem?
Tak. Przewlekła białaczka limfocytowa jest określana jako złośliwy nowotwór indolentny. Oznacza to, że jest to nowotwór o powolnym przebiegu i małej agresywności. Nie oznacza to, że jest to nowotwór łagodny. Indolentne nowotwory są złośliwe, ale zwykle postępują bardzo powoli, przez długi czas nie powodują objawów i mogą nie wymagać natychmiastowego leczenia w momencie rozpoznania, a ich przebieg może być stabilny przez wiele lat, podobnie jak w chorobach przewlekłych. Z czasem jednak nowotwór indolentny może się przekształcić w bardziej agresywną postać nowotworu.
Przyczyny przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL)
Przyczyna przewlekłej białaczki limfocytowej nie jest znana. W około 10% przypadków stwierdza się, że w rodzinie pacjenta występowały wcześniej podobne nowotwory.
Jak często występuje przewlekła białaczka limfocytowa?
Przewlekłą białaczkę limfocytową co roku rozpoznaje się u około 4 osób na każde 100 000 mieszkańców, natomiast w grupie >60. roku życia rocznie zachoruje około 20 osób na każde 100 000 sto tysięcy osób w tej grupie wiekowej. Przewlekła białaczka limfocytowa około dwa razy częściej występuje u mężczyzn.
Jak przebiega i rozwija się przewlekła białaczka limfocytowa?
Początek choroby w szpiku kostnym
Przewlekła białaczka limfocytowa zaczyna się w szpiku kostnym, czyli tkance odpowiedzialnej za produkcję krwinek. Tkanka ta jest miejscem produkcji elementów komórkowych krwi, swojego rodzaju „fabryką”, odpowiedzialną za wytwarzanie krwinek białych (leukocytów), odpowiadających za obronę organizmu przed infekcjami. Tu powstają też krwinki czerwone (erytrocyty), które zawierają hemoglobinę przenoszącą tlen do wszystkich części ciała. Trzecim produktem są płytki krwi (trombocyty) odpowiedzialne za prawidłowe krzepnięcie krwi.
Błąd w produkcji krwinek białych
Gdy w trakcie produkcji krwinek białych dojdzie do błędu w materiale genetycznym, mogą powstać komórki nowotworowe, które są „nieśmiertelne”, czyli żyją bardzo długo i wymykają się spod kontroli układu odpornościowego oraz mnożą się w sposób niekontrolowany, wskutek czego ich liczba bardzo szybko rośnie, a dla prawidłowych krwinek zaczyna brakować miejsca. Wskutek tego produkcja prawidłowych komórek jest stopniowo ograniczana lub całkowicie ustaje.
CLL - przewlekły i zmienny przebieg choroby
Czasami organizm potrafi przez dłuższy czas utrzymywać równowagę pomiędzy wytwarzaniem krwinek prawidłowych i komórek białaczkowych. Choroba przebiega wówczas w sposób łagodny, skryty, a objawy kliniczne u chorych mogą być bardzo dyskretne lub nie występować w ogóle. Gdy produkcja komórek nieprawidłowych przyspiesza, pacjent zaczyna odczuwać objawy, a wyniki badań krwi się pogarszają. Właśnie dlatego przewlekła białaczka limfocytowa jest zaliczana do chorób przewlekłych, ponieważ pomimo obecności nowotworu w organizmie człowieka można żyć przez wiele lat z niewielką liczbą objawów, nawet, gdy choroba została już rozpoznana. Niekiedy jednak dochodzi do przyspieszenia tempa powstawania komórek białaczkowych i pogorszenia przebiegu nowotworu.
Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) - objawy
U większości (nawet 70–80%) osób przewlekła białaczka limfocytowa nie powoduje objawów w chwili rozpoznania, a diagnozę stawia się na podstawie nieprawidłowej morfologii krwi wykonanej z innych przyczyn.
Jeśli jednak objawy występują, to najczęściej pierwszym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych. Powiększone węzły są niebolesne, często symetryczne (po obu stronach) i w okolicy szyjnej. Powiększone węzły mogą okresowo samoistnie się zwiększać i zmniejszać.
Inne objawy:
- utrata masy ciała (o ponad 10% w ciągu pół roku)
- gorączka powyżej 38°C utrzymująca się więcej niż przez 2 tygodnie, której nie towarzyszą objawy chorób, takich jak przeziębienie, zapalenie gardła, płuc i innych infekcji
- wzmożona potliwość w nocy
- znaczne osłabienie, zmęczenie, bladość skóry
- uczucie pełności w brzuchu, bóle brzucha, powiększenie obwodu brzucha.
Ponadto mogą występować objawy powikłań choroby:
- nadmierne siniaczenie się, skłonność do krwawień
- częściej niż zwykle występujące infekcje (np. zapalenia zatok, skóry, płuc).
Dodatkowo lekarz podczas badania może stwierdzić obecność powiększonych węzłów chłonnych, powiększonej wątroby lub śledziony, powiększonych migdałków bez objawów infekcji gardła.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów przewlekłej białaczki limfocytowej?
Dolegliwości wymienione powyżej, jeżeli narastają stopniowo i nie mają ustalonej przyczyny, powinny zawsze stanowić sygnał alarmowy. Należy się wówczas zgłosić do lekarza POZ.
Jeżeli pacjent z rozpoznaną przewlekłą białaczką limfocytową, stwierdzi pogorszenie swojego samopoczucia, wystąpi infekcja lub krwawienie, niezbędne jest wykonanie morfologii krwi i kontakt z lekarzem prowadzącym.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie przewlekłej białaczki limfocytowej?
Pierwszym kryterium rozpoznania są nieprawidłowości w morfologii krwi. Określa się to jako limfocytozę, czyli liczbę limfocytów we krwi >5000/µl utrzymującą się ponad 3 miesiące. Ponadto w morfologii krwi może pojawić się niedokrwistość, małopłytkowość (zmniejszona liczba płytek krwi) i neutropenia (zmniejszona liczba neutrofilów). Kolejnym ważnym badaniem jest ocena szpiku kostnego uzyskanego podczas biopsji szpiku. Za pomocą tego badania można dokładnie ocenić, jak wygląda produkcja krwi – czy wszystkie krwinki produkowane są w stosownych ilościach, oraz czy obecne są nieprawidłowe komórki nowotworowe. Jeżeli tak, wykonuje się także badania genetyczne pobranej próbki szpiku kostnego, które mają określić rodzaj komórek białaczkowych, ich dojrzałość i cechy, które będą pomocne w wyborze leczenia.
Ponadto konieczne mogą być inne badania, takie jak badanie pod mikroskopem powiększonych węzłów chłonnych i badania obrazowe – TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy.
Jakie są metody leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej?
Nie u każdego pacjenta niezwłocznie rozpoczyna się leczenie. W przypadkach stabilnych, przebiegających bez niepokojących objawów, możliwa jest obserwacja połączona z wykonywaniem regularnych badań krwi.
Jeśli pacjent spełnia określone kryteria, wówczas rozpoczyna się leczenie. Leczenia wymaga choroba aktywna, objawowa, szybko postępująca lub powodująca niewydolność szpiku. W leczeniu stosuje się tzw. linie, które obejmują konkretne leki stosowane przez określony czas. U większości osób po pierwszej linii leczenia dochodzi do częściowej lub całkowitej odpowiedzi, czyli remisji, jednak choroba może nawracać i wymagać kolejnych linii leczenia. Decyzja o wyborze sposobu leczenia zależy od wieku chorego i jego stanu sprawności ogólnej, chorób współistniejących i stosowanych z ich powodu leków, charakterystyki genetycznej nowotworu (tzw. obecności del(17p) lub mutacji genu TP53, mutacji IGHV), przebytego leczenia i jakości odpowiedzi na nie, dostępności leków i ich profilu toksyczności, a także preferencji pacjenta.
Przewlekła białaczka limfocytowa - leki
Podstawą w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej są leki ukierunkowane molekularnie, tzw. inhibitory szlaków sygnałowych (PI). Należą do nich: ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib, pirtobrutynib, idelalizyb, duwelizyb, wenetoklaks. Leki te stosuje się doustnie, czasem w skojarzeniu z innymi lekami. Leki z tej grupy są nowoczesnym leczeniem i zastąpiły w dużej mierze stosowaną wcześniej chemioterapię.
Ponadto stosuje się leki ukierunkowane molekularnie – przeciwciała monoklonalne anty-CD20: rytuksymab lub obinutuzumab, które są stosowane w skojarzeniu z PI lub chemioterapią.
Czasem stosuje się immunochemioterapię, czyli leki cytosatyczne skojarzone z tzw. przeciwciałem anty-CD20 (rytuksymab, obinutuzumab).
Rzadziej stosuje się inne leki, np. duże dawki metyloprednizolonu.
Przeszczepienie szpiku kostnego w przypadku tej choroby wykonuje się rzadko. Zwykle jest to zarezerwowane dla młodszych pacjentów z agresywnym typem nowotworu, opornym na inne metody leczenia.
Przewlekła białaczka limfocytowa - leczenie wspomagające
Ponadto stosuje się leczenie wspomagające, zanim organizm wzmocni się na tyle, aby radzić sobie samodzielnie. Należy więc stosować ochronę przed infekcjami, na przykład podawać profilaktycznie antybiotyki lub leki wspomagające odnowę krwinek białych. Zaleca się także szczepienia ochronne przeciwko grypie, pneumokokom, Haemophilus influenzae typu B, COVID-19 i półpaścowi, najlepiej przed rozpoczęciem leczenia. Jeżeli u pacjenta występuje nasilona niedokrwistość lub krwawienia, może zajść potrzeba przetoczenia krwi. Stosuje się również leki przeciwwymiotne i przeciwbólowe.
Przewlekła białaczka limfocytowa – rokowanie
Rokowanie w przewlekłej białaczce limfocytowej jest dobre. Mediana czasu od rozpoznania do pierwszego leczenia wynosi 5–7 lat, a mediana przeżycia od rozpoczęcia leczenia 3–8 lat i zależy od wielu czynników. Należy jednak wziąć po uwagę, że są to dane z okresu stosowania immunochemioterapii, przed wprowadzeniem nowoczesnych leków – PI. Obecnie standardowo stosuje się leczenie PI i rokowanie znacznie się poprawiło. W większości przypadków przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą nieuleczalną. Można z nią jednak żyć przez dekady, a ze względu na to, że występuje najczęściej u osób starszych, to może nie wpływać na długość życia. Ryzyko wystąpienia innego nowotworu złośliwego u osób chorych na CLL jest 2–7 razy większe niż w populacji ogólnej.
Czy przewlekła białaczka limfocytowa jest wyleczalna?
Tak. Możliwość całkowitego wyleczenia daje przeszczepienie szpiku kostnego, jednak jest to leczenie obarczone dużym ryzykiem powikłań i zgonu, dlatego się je stosuje tylko w wybranych przypadkach.
Leczenie przewlekłe i kontrola w remisji przewlekłej białaczki limfocytowej
Chorzy w remisji (wolni od obecności choroby) powinni regularnie zgłaszać się na kontrole lekarskie do prowadzącego specjalisty i wykonywać badania – najczęściej jest to morfologia krwi. To bardzo ważne, ponieważ pozwala ona na ocenę aktualnego stanu zdrowia oraz jest w stanie wykryć ewentualne nawroty choroby.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na przewlekłą białaczkę limfocytową?
Nie jest znana profilaktyka przewlekłej białaczki limfocytowej.
Czy osoby, u których w rodzinie występowała przewlekła białaczka limfocytowa, powinny wykonywać jakieś badania profilaktyczne?
Nie ma obecnie zaleceń, aby zdrowe osoby mające w rodzinie chorego na CLL wykonywały badania przesiewowe. Ryzyko zachorowania u takich osób jest tylko w niewielkim stopniu zwiększone, a CLL nie jest częstą chorobą.
