Tenekteplaza

Działanie - Tenekteplaza

Mechanizm działania
Rekombinowany, swoisty dla fibryny aktywator plazminogenu uzyskiwany z natywnego t-PA poprzez modyfikację trzech pozycji w strukturze białkowej. Łączy się z fibrynową składową zakrzepu i powoduje przemianę plazminogenu w plazminę, która degraduje włóknikową matrycę skrzepu. Charakteryzuje się większym swoistym powinowactwem do fibryny i większą odpornością na unieczynnienie przez endogenny inhibitor PAI-1 niż natywny t-PA. Po podaniu leku występuje zależne od dawki zużycie α₂-antyplazminy i zwiększenie wytwarzania plazminy. U osób leczonych maks. dawką tenekteplazy (10 000 j.) zmniejszenie stężenia fibrynogenu wynosi <15%, a zmniejszenie stężenia plazminogenu – <25%. W okresie do 30 dni nie stwierdza się wytwarzania istotnej klinicznie ilości przeciwciał.
W badaniach porównujących alteplazę z tenekteplazą wykazano spójny, podobny profil bezpieczeństwa stosowania i skuteczności tych substancji u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym w ciągu 4,5 h od ostatniego znanego momentu przed wystąpieniem objawów.
U osób ze świeżym zawałem serca lek podany i.v. skutecznie rozpuszcza zakrzepy w tętnicy związanej z ogniskiem zawałowym; działanie to jest zależne od dawki.

Farmakokinetyka
Nie wiadomo, czy i w jakim stopniu tenekteplaza wiąże się z białkami osocza u ludzi. Średni czas pozostawania leku w organizmie wynosi ok. 1 h. Tenekteplaza usuwana jest z krwi poprzez wiązanie ze swoistymi receptorami w wątrobie, a następnie rozkładana do niewielkich peptydów. Wiązanie z receptorami w wątrobie jest mniejsze niż w przypadku natywnego t-PA, co powoduje wydłużenie t_1/2. Po jednorazowym wstrzyknięciu i.v. tenekteplazy w formie bolusa u pacjentów z ostrym zawałem serca antygen tenekteplazy podlega dwufazowej eliminacji z osocza. Klirens tenekteplazy nie wykazuje zależności od dawki w przedziale dawek leczniczych. Początkowy t_1/2 wynosi 24 ±5,5 min, t_1/2 w fazie eliminacji – 129 ±87 min. U osób z większą masą ciała klirens leku jest większy; zmniejsza się on wraz z wiekiem, jest mniejszy u kobiet niż u mężczyzn. Tenekteplaza wykazuje nieliniową farmakokinetykę w badanym zakresie dawkowania (5–50 mg). Nie jest znany wpływ zaburzeń czynności nerek i wątroby na farmakokinetykę tenekteplazy. Lek jest eliminowany przez wątrobę, dlatego nie należy się spodziewać, że zaburzenia czynności nerek wpłyną na jego farmakokinetykę.

Wskazania do stosowania - Tenekteplaza

Leczenie trombolityczne
Leczenie trombolityczne ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu 4,5 h od ostatniego momentu przed wystąpieniem jego objawów i po wykluczeniu krwotoku wewnątrzczaszkowego (dawka 5000 j.).
Leczenie trombolityczne podejrzenia zawału serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST lub świeżym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa w ciągu 6 h od momentu wystąpienia objawów ostrego zawału serca (dawki 8000 j. i 10 000 j.).

Przeciwwskazania stosowania - Tenekteplaza

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub gentamycynę (śladowe pozostałości po procesie wytwarzania). Ponieważ stosowanie tenekteplazy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, przeciwwskazaniami do jej stosowania są: istotne krwawienia występujące obecnie lub w ciągu ostatnich 6 mies., jednoczesne skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe (INR>1,3), uszkodzenie OUN w wywiadzie (np. nowotwór, tętniak, operacje wewnątrzczaszkowe lub dotyczące rdzenia kręgowego), znana skaza krwotoczna, ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, poważny zabieg chirurgiczny, biopsja narządu miąższowego lub znaczący uraz w okresie ostatnich 2 mies. (w tym wszelkie urazy związane z obecnym świeżym zawałem serca), niedawny uraz głowy lub czaszki, przedłużona reanimacja krążeniowo-oddechowa (>2 min) w okresie ostatnich 2 tyg., ostre zapalenie osierdzia i/lub podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, ostre zapalenie trzustki, znaczne upośledzenie czynności wątroby, w tym niewydolność wątroby, marskość, nadciśnienie wrotne (żylaki przełyku) i czynne zapalenie wątroby, czynna choroba wrzodowa żołądka lub jelit, tętniak oraz wady tętniczo-żylne, nowotwór ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.

W leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego przeciwwskazaniami ponadto są: krwotok wewnątrzczaszkowy, stwierdzony w wywiadzie lub jego podejrzenie, objawy wskazujące na krwotok podpajęczynówkowy, nawet jeśli wynik tomografii komputerowej jest prawidłowy, ciężki udar mózgu według oceny klinicznej (np. NIHSS >25) i/lub za pomocą odpowiednich technik obrazowania, ostry udar niedokrwienny bez upośledzającego deficytu neurologicznego lub objawy szybko ustępujące przed rozpoczęciem wstrzyknięcia, objawy napadu niedokrwiennego rozpoczynające się >4,5 h przed wstrzyknięciem lub objawy, których czas wystąpienia jest nieznany i które potencjalnie mogły wystąpić >4,5 h wcześniej, napad padaczkowy na początku udaru, podanie heparyny w ciągu ostatnich 48 h i czas tromboplastyny przekraczający górną granicę normy dla laboratorium, pacjenci z udarem mózgu w wywiadzie i współistniejącą cukrzycą, przebyty udar w ciągu ostatnich 3 mies., liczba płytek krwi <100 000/mm³, skurczowe ciśnienie krwi >185 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi >110 mmHg lub agresywne postępowanie (farmakoterapia dożylna) konieczne do obniżenia ciśnienia krwi do tych wartości granicznych, stężenie glukozy we krwi <50 mg/dl lub >400 mg/dl (<2,8 mmol/l lub >22,2 mmol/l).

W leczeniu zawału serca przeciwwskazaniami ponadto są: udar krwotoczny lub nieznanego pochodzenia w wywiadzie, przemijający napad niedokrwienny lub udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6 mies. w wywiadzie, demencja.

Identyfikowalność
W celu poprawienia identyfikowalności leków biologicznych należy czytelnie zapisać nazwę handlową i numer serii podawanego preparatu.

Interwencja wieńcowa
Nie należy podawać tenekteplazy osobom z zawałem serca, u których planowana jest pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI). Pacjenci, którzy nie mogą, zgodnie z wytycznymi, zostać poddani pierwotnej PCI w ciągu 1 h i przyjmują tenekteplazę jako pierwotne leczenie reperfuzyjne, powinni zostać niezwłocznie przeniesieni do ośrodka wykonującego interwencje wieńcowe w celu wykonania angiografii i wspomagającej interwencji wieńcowej w czasie 6–24 h lub wcześniej, jeśli istnieją wskazania medyczne.

Zwiększone ryzyko krwawień
Jednoczesne stosowanie z tenekteplazą innych leków mających wpływ na krzepnięcie lub czynność płytek krwi może zwiększyć ryzyko krwawienia.
Ponieważ w trakcie leczenia tenekteplazą dochodzi do degradacji fibryny, może wystąpić krwawienie z miejsc wkłucia. Dlatego też podczas leczenia trombolitycznego należy zwrócić uwagę na wszystkie możliwe miejsca krwawienia (w tym również miejsca wprowadzenia cewnika, nakłucia tętniczego lub żylnego, nacięcia lub wkłucia igły); należy unikać stosowania sztywnych cewników, wstrzyknięć i.m. i niepotrzebnych zabiegów.
W przypadku poważnego krwawienia, zwłaszcza krwotoku mózgowego, należy niezwłocznie zaprzestać równoległego podawania heparyny. Jeżeli heparyna była podawana w ciągu 4 h przed wystąpieniem krwawienia, należy rozważyć zastosowanie protaminy. U nielicznych pacjentów, którzy nie zareagują na wymienione środki zachowawcze, wskazane może być wykonanie przetoczenia. Przetaczanie krioprecypitatu, świeżo mrożonego osocza i płytek krwi powinno być wykonywane pod warunkiem przeprowadzenia ponownej oceny klinicznej i laboratoryjnej po każdym podaniu. W przypadku zastosowania krioprecypitatu zalecane docelowe stężenie fibrynogenu wynosi 1 g/l. Należy także rozważyć podawanie leków przeciwfibrynolitycznych.

Stany wymagające rozważenia
W przypadku leczenia zawału serca należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka zastosowania tenekteplazy u osób: z ciśnieniem skurczowym >160 mm Hg, chorobą naczyń mózgowych, krwawieniem z przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego w ciągu ostatnich 10 dni, dużym prawdopodobieństwem skrzepliny w lewej części serca (np. zwężenie zastawki dwudzielnej z migotaniem przedsionków), po wstrzyknięciu i.m. wykonanym w ciągu ostatnich 2 dni, po 75. rż., z małą masą ciała (<60 kg) lub przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe (zastosowanie tenekteplazy można wziąć pod uwagę w sytuacji, gdy dawkowanie lub czas, jaki upłynął od przyjęcia ostatniej dawki leku przeciwzakrzepowego, powoduje, że aktywność resztkowa jest mało prawdopodobna oraz jeśli odpowiednie testy aktywności przeciwzakrzepowej danego leku nie wskazują na istnienie jakiegokolwiek klinicznie istotnego wpływu na układ krzepnięcia, np. INR ≤1,3 dla antagonistów witaminy K lub wyniki innych testów właściwych dla innych doustnych leków przeciwzakrzepowych w górnej granicy normy).
W przypadku leczenia ostrego niedokrwiennego udaru mózgu należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka zastosowania tenekteplazy u osób: po niedawno wykonanym wstrzyknięcie i.m. lub z niedawnymi drobnymi urazami, po nakłuciu głównych naczyń lub masażu serca w celu resuscytacji, w przypadku stanów, w których występuje zwiększone ryzyko krwotoku, z masą ciała <60 kg lub przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe (zastosowanie tenekteplazy można wziąć pod uwagę w sytuacji, gdy dawkowanie lub czas, jaki upłynął od przyjęcia ostatniej dawki leku przeciwzakrzepowego, powoduje, że aktywność resztkowa jest mało prawdopodobna oraz jeśli odpowiednie testy aktywności przeciwzakrzepowej danego leku nie wskazują na istnienie jakiegokolwiek klinicznie istotnego wpływu na układ krzepnięcia, np. INR ≤1,3 dla antagonistów witaminy K lub wyniki innych testów właściwych dla innych doustnych leków przeciwzakrzepowych w górnej granicy normy).

Krwotok śródmózgowy
Krwotok śródmózgowy stanowi główne działanie niepożądane w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego (do 19% pacjentów bez jakiegokolwiek zwiększenia ogólnej zachorowalności lub śmiertelności). Ryzyko to dotyczy szczególnie: wszystkich sytuacji związane z dużym ryzykiem krwotoku, późnego rozpoczęcia leczenia od ostatniego znanego momentu przed wystąpieniem objawów, pacjentów leczonych wcześniej kwasem acetylosalicylowym, pacjentów w wieku >80 lat (zwykle stosunek korzyści do ryzyka u osób w podeszłym wieku pozostaje dodatni).

Opóźnienie leczenia udaru
Ze względu na niekorzystny stosunek korzyści do ryzyka, nie należy rozpoczynać leczenia później niż 4,5 h od ostatniego znanego momentu przed wystąpieniem objawów (dodatnie efekty leczenia zmniejszają się z czasem; śmiertelność, szczególnie u pacjentów leczonych wcześniej kwasem acetylosalicylowym, jest większa; zwiększa się ryzyko wystąpienia krwotoku objawowego).

Kontrola ciśnienia tętniczego
Konieczna jest kontrola ciśnienia tętniczego do 24 h po leczeniu tenekteplazą. W przypadku wartości ciśnienia skurczowego >180 mmHg lub rozkurczowego >105 mmHg zaleca się leczenie przeciwnadciśnieniowe i.v.

Szczególne grupy o zmniejszonym stosunku korzyści do ryzyka leczenia udaru
Uważa się, że stosunek korzyści do ryzyka jest mniej korzystny u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu, lub u pacjentów ze stwierdzoną niewyrównaną cukrzycą, lecz u tych pacjentów nadal jest dodatni. U pacjentów po udarze prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku leczenia maleje wraz z wydłużaniem się czasu od wystąpienia objawów do leczenia trombolitycznego, wraz z wiekiem, nasileniem udaru i zwiększeniem stężenia glukozy we krwi w chwili przyjęcia, podczas gdy prawdopodobieństwo ciężkiej niepełnosprawności i zgonu lub objawowego krwawienia wewnątrzczaszkowego zwiększa się niezależnie od leczenia.

Obrzęk mózgu
U osób z niedokrwiennym udarem mózgu, przywrócenie perfuzji obszaru niedokrwiennego może wywołać obrzęk mózgu w strefie zawałowej.

Arytmie
Działanie trombolityczne w naczyniach wieńcowych podczas leczenia zawału serca może spowodować wystąpienie zaburzeń rytmu serca związanych z przywróceniem perfuzji, które mogą prowadzić do zatrzymania akcji serca i zagrożenia życia, oraz mogą wymagać zastosowania konwencjonalnego leczenia przeciwarytmicznego. Zaleca się, aby podczas stosowania tenekteplazy była zapewniona możliwość leczenia przeciwarytmicznego bradykardii i/lub tachyarytmii komorowych (rozrusznik, defibrylator).

Powtórne stosowanie leku, reakcje nadwrażliwości
Po podaniu tenekteplazy mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości o podłożu immunologicznym, spowodowane przez substancję czynną, gentamycynę (śladową pozostałość z procesu wytwarzania) lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Nie zaobserwowano długotrwałego utrzymywania się przeciwciał przeciwko cząsteczce tenekteplazy, jednakże brak jest systematycznych doświadczeń z powtórnym podaniem leku.
Istnieje również ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości o podłożu nieimmunologicznym, najczęściej obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to jest większe w przypadku podawania leku w ostrym udarze niedokrwiennym i/lub w przypadku jednoczesnego leczenia inhibitorami ACE. Pacjentów należy monitorować pod kątem obrzęku naczynioruchowego w trakcie leczenia i przez 24 h po podaniu tenekteplazy. W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji nadwrażliwości należy niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie; konieczna może być intubacja chorego.
W leczeniu zawału serca nie należy powtórnie podawać tenekteplazy bez uprzedniej oceny czynników hemostatycznych, jak fibrynogen, plazminogen i alfa2-antyplazmina.

Dzieci i młodzież
Ze względu na brak odpowiednich badań nie stosować u osób do 18. rż.

Interakcje - Tenekteplaza

Leki wpływające na krzepnięcie krwi lub czynność płytek
Leki wpływające na krzepnięcie krwi lub czynność płytek mogą zwiększać ryzyko krwawienia w okresie poprzedzającym leczenie tenekteplazą, w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu. Należy unikać ich stosowania w ciągu pierwszych 24 h po leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego.

Antagoniści GP IIb/IIIa
Równoczesne stosowanie antagonistów GP IIb/IIIa zwiększa ryzyko krwawienia.

Inhibitory ACE
Równoczesne leczenie inhibitorami ACE może zwiększać ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości.

Leki stosowane w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego
Nie stwierdzono żadnych klinicznie istotnych interakcji z innymi lekami powszechnie stosowanymi u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym.

Leki stosowane w leczeniu zawału serca
Nie stwierdzono żadnych klinicznie istotnych interakcji z innymi lekami powszechnie stosowanymi w leczeniu ostrego zawału serca.

Działania niepożądane - Tenekteplaza

Bardzo częstym działaniem niepożądanym związanym z zastosowaniem tenekteplazy jest krwotok, zwykle jest to krwotok powierzchowny w miejscu wstrzyknięcia. Często obserwuje się wybroczyny, niewymagające specjalnych zabiegów. Zgon lub trwałe kalectwo nastąpiły u pacjentów z przebytym udarem (włączając krwawienie wewnątrzczaszkowe) i innymi poważnymi epizodami krwawienia.
Z wyjątkiem występowania działań niepożądanych w postaci zaburzeń rytmu serca po przywróceniu perfuzji we wskazaniu ostry zawał serca oraz częstości występowania działań niepożądanych w postaci krwotoku wewnątrzczaszkowego we wskazaniu ostry udar niedokrwienny, nie ma powodów medycznych aby zakładać, że profil bezpieczeństwa stosowania tenekteplazy jest odmienny w obu tych wskazaniach.

Bardzo często: krwotok, krwotok wewnątrzczaszkowy po zastosowaniu leku w niedokrwiennym udarze mózgu (taki jak krwotok do mózgu, krwiak śródmózgowy, udar krwotoczny, ukrwotocznienie udaru, krwiak wewnątrzczaszkowy, krwotok podpajęczynówkowy, w tym objawy towarzyszące takie jak: senność, afazja, niedowład połowiczy, drgawki).
Często: krwawienie z nosa, krwotok w obrębie przewodu pokarmowego (taki jak krwotok żołądkowy, krwotok z wrzodu żołądka, krwotok odbytniczy, krwiste wymioty, smołowate stolce, krwotok z jamy ustnej), wybroczyny, krwotok z dróg moczowo-płciowych (taki jak krwiomocz, krwotok z dróg moczowych), krwotok w miejscu wstrzyknięcia, krwotok w miejscu nakłucia.
Niezbyt często: krwotok wewnątrzczaszkowy po zastosowaniu leku w zawale serca (taki jak krwotok do mózgu, krwiak śródmózgowy, udar krwotoczny, ukrwotocznienie udaru, krwiak wewnątrzczaszkowy, krwotok podpajęczynówkowy, w tym objawy towarzyszące takie jak: senność, afazja, niedowład połowiczy, drgawki), krwotok w obrębie oka, poreperfuzyjne zaburzenia rytmu serca po zastosowaniu leku w zawale serca (takie jak asystolia, przyspieszony rytm komorowy, arytmia, ekstrasystolia, migotanie przedsionków, blok przedsionkowo-komorowy I stopnia do bloku przedsionkowo-komorowego zupełnego, bradykardia, tachykardia, arytmia komorowa, migotanie komór, tachykardia komorowa), krwotok zaotrzewnowy (taki jak krwiak zaotrzewnowy).
Rzadko: reakcja anafilaktoidalna (w tym wysypka, pokrzywka, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani), krwotok do worka osierdziowego, zatorowość (zator materiałem zakrzepowym), krwotok płucny, obniżenie ciśnienia tętniczego.
Częstość nieznana: nudności, wymioty, zwiększenie temperatury ciała, zator tłuszczowy, konieczność przeprowadzenia transfuzji krwi.

Jako następstwo zawału serca i/lub stosowania leków przeciwzakrzepowych stwierdzano także potencjalnie groźne i mogące prowadzić do zgonu działania niepożądane takie jak: bardzo często – niedociśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca i częstości akcji serca, dławica piersiowa; często – nawracające niedokrwienie, niewydolność serca, zawał serca, wstrząs kardiogenny, zapalenie osierdzia, obrzęk płuc; niezbyt często – zatrzymanie akcji serca, niedomykalność zastawki dwudzielnej, wysięk w osierdziu, zakrzepica żylna, tamponada serca, pęknięcie mięśnia sercowego; rzadko – zatorowość płucna.

Przedawkowanie
W przypadku przedawkowania zwiększa się ryzyko krwawienia; konieczne może być leczenie substytucyjne (osocze, płytki krwi).

Ciąża i laktacja - Tenekteplaza

Ciąża
Istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania leku u kobiet w ciąży.
Dane z badań nieklinicznych wskazują na ryzyko krwawienia ze skutkiem śmiertelnym u samic zwierząt laboratoryjnych; wystąpiły także przypadki utraty ciąży i resorpcji płodu (takie działanie obserwowano wyłącznie podczas podania wielokrotnego).
Tenekteplaza nie jest uznawana za lek teratogenny.
Należy ocenić, czy oczekiwane korzyści leczenia przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.

Karmienie piersią
Nie ma danych dotyczących wydzielania tenekteplazy do pokarmu kobiecego; należy zachować ostrożność i podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią w ciągu pierwszych 24 h od podania leku.

Dawkowanie - Tenekteplaza

Ostry udar niedokrwienny
Stosować wyłącznie preparat w dawce 5000 j. (25 mg)
Dorośli. Podawać i.v., w postaci bolusa w ciągu ok. 5–10 s. Leczenie należy rozpocząć w ciągu 4,5 h od ostatniego znanego momentu przed wystąpieniem objawów i po wykluczeniu krwotoku wewnątrzczaszkowego przy pomocy odpowiednich technik obrazowania.
Chorzy <60 kg mc. – 3000 j. (15 mg), ≥60–<70 kg mc. – 3500 j. (17,5 mg), ≥70–<80 kg mc. – 4000 j. (20 mg), ≥80–<90 kg mc. – 4500 j. (22,5 mg), ≥90 kg mc. – 5000 j. (25 mg).
Należy unikać podawania heparyny i.v. lub podawania inhibitorów agregacji płytek krwi, takich jak kwas acetylosalicylowy, w ciągu pierwszych 24 h po leczeniu tenekteplazą ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku, a jeśli w innych wskazaniach konieczne jest podawanie heparyny, jej dawka nie powinna przekraczać 10 000 j.m./d s.c.
U osób w wieku >80 lat zachować ostrożność.

Zawał serca
Stosować wyłącznie preparaty w dawce 8000 j. (40 mg) i 10 000 j. (50 mg)
Dorośli. Podawać i.v. w postaci bolusa w ciągu ok. 10 s. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej po wystąpieniu objawów zawału.
Dawkowanie ustala się w zależności od masy ciała: osoby o mc. <60 kg – 6000 j. (30 mg), ≥60–<70 kg mc. – 7000 j. (35 mg), ≥70–<80 kg mc. – 8000 j. (40 mg), ≥80–<90 kg mc. – 9000 j. (45 mg), ≥90 kg mc. – 10 000 j. (50 mg); dawka maks. wynosi 10 000 j. (50 mg).
U osób w wieku ≥75 lat zachować ostrożność.
Podczas leczenia należy prowadzić wspomagające leczenie przeciwkrzepliwe lekami hamującymi agregację płytek i lekami przeciwzakrzepowymi zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi. We wspomagającym leczeniu przeciwzakrzepowym stosowano niefrakcjonowaną heparynę i enoksaparynę. Podawanie kwasu acetylosalicylowego należy rozpocząć tak szybko jak to możliwe i do końca życia, o ile nie istnieją przeciwwskazania.

Zaburzenia czynności wątroby i/lub nerek
Nie ma doświadczenia z dostosowywaniem dawki tenekteplazy u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności nerek i wątroby; z badań na zwierzętach wynika, że nie należy oczekiwać wpływu zaburzeń czynności nerek na farmakokinetykę leku.

Przeczytaj też artykuły

• Ostre zespoły wieńcowe (OZW)

Preparaty na rynku polskim zawierające tenekteplaza