Selperkatynib (opis profesjonalny)

Działanie - Selperkatynib

Mechanizm działania
Selperkatynib jest inhibitorem receptora o aktywności kinazy tyrozynowej RET. Hamuje aktywność kinazy RET typu dzikiego oraz jej wielu zmutowanych izoform. Mutacje punktowe w genie RET lub rearanżacje chromosomowe, obejmujące fuzje genu RET z zachowaniem ramki odczytu z różnymi partnerami, mogą powodować powstanie aktywowanych konstytutywnie chimerycznych białek fuzyjnych RET, które mogą działać jak aktywatory transformacji onkogennej, pobudzając proliferację komórek nowotworowych linii komórkowych. Wykazano, że w warunkach in vitro i in vivo selperkatynib wykazuje działanie przeciwnowotworowe w komórkach, w których doszło do konstytutywnej aktywacji białka RET w wyniku fuzji i mutacji genu, w tym CCDC6-RET, KIF5B-RET, RET V804M i RET M918T. Selperkatynib hamował także aktywność VEGFR1 i VEGFR3, których wartości IC₅₀ mieściły się w zakresie 0,92–67,8 nM. W innych testach enzymatycznych selperkatynib hamował także FGFR 1, 2 i 3 w większych stężeniach, które jednak nadal były osiągalne w warunkach klinicznych. W teście wiązania obserwowano istotną zdolność wiązania antagonisty dla transportera 5-HT (serotoniny) i receptora α₂C-adrenergicznego, jednak przy stężeniu ok. 7-krotnie większym niż maks. stężenie osoczowe frakcji niezwiązanej leku przy skutecznej dawce selperkatynibu.
U pacjentów otrzymujących selperkatynib zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, jednak w przeprowadzonym badaniu nie wykryto żadnej zmiany >20 ms dla odstępu QTcF przy stężeniu selperkatynibu zbliżonym do obserwowanego, w przypadku podawania leku wg schematu stosowania w dawkach terapeutycznych. Wyniki analizy zależności odpowiedzi od ekspozycji wskazywały, że stężenia większe od terapeutycznych mogą powodować wydłużenie QTc >20 ms. Selperkatynib może zwiększać stężenie kreatyniny w surowicy, poprzez zmniejszenie jej wydzielania kanalikowego w nerkach w wyniku zahamowania aktywności transportera białkowego MATE1.

Farmakokinetyka
Farmakokinetykę oceniano u chorych z guzami litymi miejscowo zaawansowanymi lub z przerzutami, którym podawano lek w dawce 160 mg 2 ×/d. Po podaniu p.o. dawki 160 mg lek szybko się wchłania, t_max wynosi ok. 2 h, średnia bezwzględna dostępność biologiczna ok. 73,2% (zakres 60,2–81,5%). W porównaniu z wartościami AUC i c_max po podaniu leku na czczo, wartość AUC zwiększała się o 9%, a c_max zmniejszała o 14% po podaniu p.o. zdrowym osobom pojedynczej dawki 160 mg w czasie posiłku o dużej zawartości tłuszczu. Zmiany te nie mają znaczenia klinicznego, dlatego selperkatynib może być przyjmowany podczas posiłków lub niezależnie od nich. Wartości AUC i c_max w stanie stacjonarnym zwiększają się liniowo do dawki ponadfizjologicznej w sposób proporcjonalny w zakresie dawkowania od 20 mg 1 ×/d do 240 mg 2 ×/d. Stan stacjonarny osiągany jest w ciągu ok. 7 dni. Metabolizm zachodzi głównie z udziałem CYP3A4. Po podaniu p.o. pojedynczej, znakowanej radioaktywnie ¹⁴C dawki 160 mg selperkatynibu zdrowym osobom, selperkatynib w postaci niezmienionej stanowił 86% składników radioaktywnych w osoczu, natomiast 69% (14% w postaci niezmienionej) podanej dawki radioaktywnej odzyskiwano w kale, a 24% (11,5% w postaci niezmienionej) odzyskiwano w moczu. Wiek ani płeć nie miały znaczącego klinicznie wpływu na farmakokinetykę selperkatynibu. Na podstawie ograniczonych danych farmakokinetycznych ustalono, że wartości c_max i AUC były podobne u młodzieży w wieku 12–18 lat i u dorosłych. Ekspozycja na selperkatynib (AUC) u osób z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (klasa A i B wg klasyfikacji Childa i Pugha) jest porównywalna z ekspozycją u zdrowych osób, w przypadku podawania dawki 160 mg. Wartość AUC_0-inf. selperkatynibu zwiększała się o 77% u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (klasa C wg klasyfikacji Childa i Pugha). W badaniu klinicznym z zastosowaniem pojedynczej dawki selperkatynibu 160 mg, AUC było niezmienione u osób z łagodnymi, umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Nie przeprowadzono badań z udziałem pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (eGFR <15 ml/min) i poddawanych dializom.

Wskazania do stosowania - Selperkatynib

Niedrobnokomórkowy rak płuca
Monoterapia dorosłych pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) z obecnością fuzji genu RET, którzy nie byli wcześniej leczeni inhibitorem genu RET.

Rak tarczycy
Monoterapia dorosłych i młodzieży w wieku ≥12 lat z zaawansowanym rakiem tarczycy z obecnością fuzji genu RET, opornych na leczenie jodem radioaktywnym (w przypadkach, gdy jego podawanie jest właściwe).

Rak rdzeniasty tarczycy
Monoterapia dorosłych i młodzieży w wieku ≥12 lat z zaawansowanym rakiem rdzeniastym tarczycy (RRT) z mutacją w genie RET.

Przeciwwskazania stosowania - Selperkatynib

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu.

Choroba śródmiąższowa płuc, zapalenie płuc
U pacjentów leczonych selperkatynibem obserwowano ciężkie, zagrażające życiu lub prowadzące do zgonu przypadki choroby śródmiąższowej płuc i/lub zapalenia płuc. Chorych należy monitorować pod kątem objawów płucnych wskazujących na te choroby. W przypadku wystąpienia ostrych lub nasilonych objawów ze strony układu oddechowego, mogących wskazywać na śródmiąższową chorobę płuc (np. duszność, kaszel i gorączka), należy wstrzymać podawanie selperkatynibu i niezwłocznie zlecić badania w kierunku choroby śródmiąższowej płuc oraz zastosować odpowiednie leczenie. W zależności od nasilenia choroby należy zmniejszyć dawkę leku, przerwać jego podawanie lub całkowicie odstawić.

Zwiększenie aktywności aminotransferaz
Podczas leczenia obserwowano zwiększenie aktywności ALT i AST ≥3. stopnia. Przed rozpoczęciem leczenia należy skontrolować aktywności ALT i AST, następnie monitorować je co 2 tyg. przez pierwsze 3 mies. leczenia, 1 ×/ mies. w ciągu kolejnych 3 mies. oraz w razie wskazań klinicznych. W zależności od stopnia zwiększenia aktywności ALT lub AST może być wymagana modyfikacja dawkowania selperkatynibu.

Nadciśnienie tętnicze
U pacjentów leczonych selperkatynibem obserwowano występowanie nadciśnienia tętniczego. Przed rozpoczęciem leczenia należy skontrolować ciśnienie tętnicze, a następnie monitorować je w trakcie leczenia i w razie potrzeby zastosować standardowe leczenie przeciwnadciśnieniowe. W zależności od stopnia podwyższenia ciśnienia tętniczego może być wymagana modyfikacja dawkowania. Jeśli istotne klinicznie nadciśnienie nie może zostać ustabilizowane lekami przeciwnadciśnieniowymi, należy na stałe zaprzestać podawania selperkatynibu.

Wydłużenie odstępu QT
Podczas leczenia selperkatynibem odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QT. Należy zachować ostrożność podczas stosowania u chorych z wrodzonym lub nabytym zespołem wydłużonego odstępu QT albo z innymi stanami klinicznymi zwiększającymi ryzyko występowania niemiarowości serca. Przed rozpoczęciem leczenia długość odstępu QTcF powinna wynosić ≤470 ms, a stężenie elektrolitów w surowicy powinno mieścić się w zakresie wartości prawidłowych. U wszystkich pacjentów po 1 tyg. leczenia należy wykonać badania EKG i kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy co najmniej 1 ×/mies. przez pierwsze 6 mies. oraz w razie wskazań klinicznych, dostosowując częstość kontroli na podstawie występowania czynników ryzyka, w tym biegunki, wymiotów i/lub nudności. Należy częściej monitorować odstęp QT za pomocą EKG u chorych, którzy wymagają jednoczesnego stosowania leków, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT. Przed rozpoczęciem leczenia selperkatynibem i w jego trakcie należy wyrównywać hipokaliemię, hipomagnezemię oraz hipokalcemię. Może być wymagane przerwanie podawania lub modyfikacja dawkowania.

Niedoczynność tarczycy
Na początku leczenia zaleca się badania laboratoryjne czynności tarczycy. Pacjenci z istniejącą wcześniej niedoczynnością tarczycy powinni być leczeni zgodnie ze standardową praktyką medyczną przed rozpoczęciem leczenia selperkatynibem. W trakcie leczenia wszystkich chorych należy obserwować pod kątem wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych zaburzeń czynności tarczycy oraz okresowo monitorować jej czynność. Pacjenci, u których wystąpią zaburzenia czynności tarczycy, powinni być leczeni zgodnie ze standardową praktyką medyczną, jednak może wystąpić u nich niewystarczająca odpowiedź na substytucję lewotyroksyną (T4), ponieważ selperkatynib może hamować przemianę lewotyroksyny w trójjodotyroninę (T3) i może być konieczna suplementacja liotyroniną.

Silne induktory CYP3A4
Należy unikać równoległego stosowania selperkatynibu i silnych induktorów CYP3A4 ze względu na ryzyko zmniejszenia jego skuteczności.

Antykoncepcja u kobiet i mężczyzn
Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować wysoce skuteczne metody antykoncepcji w trakcie leczenia selperkatynibem i co najmniej przez 1 tydz. po przyjęciu ostatniej dawki. Mężczyźni otrzymujący selperkatynib, których partnerki są w wieku rozrodczym, powinni stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia i co najmniej przez 1 tydz. po przyjęciu ostatniej dawki.

Nadwrażliwość
U pacjentów otrzymujących selperkatynib zgłaszano występowanie nadwrażliwości, przy czym większość przypadków obserwowano u pacjentów z NDRP otrzymujących wcześniej immunoterapię przeciwciałem anty-PD-1/PD-L1. Do objawów nadwrażliwości należały: gorączka, wysypka, bóle stawów, bóle mięśni z jednoczesnym zmniejszeniem liczby płytek krwi lub zwiększeniem aktywności aminotransferaz. W przypadku wystąpienia nadwrażliwości należy wstrzymać podawanie selperkatynibu i rozpocząć leczenie steroidami. W zależności od stopnia nasilenia reakcji nadwrażliwości może być wymagana modyfikacja dawkowania selperkatynibu. Leczenie steroidami należy kontynuować do czasu osiągnięcia przez pacjenta dawki docelowej, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę. W przypadku nawrotu nadwrażliwości należy na stałe zaprzestać podawania selperkatynibu.

Krwotoki
U pacjentów otrzymujących selperkatynib obserwowano występowanie ciężkich, w tym prowadzących do zgonu, epizodów krwotoków. U chorych, u których wystąpił zagrażający życiu lub nawracający, ciężki krwotok należy zaprzestać podawania selperkatynibu.

Zespół rozpadu guza
Wśród osób leczonych selperkatynibem obserwowano przypadki zespołu rozpadu guza. Do czynników ryzyka należą: duża masa guza, istniejąca wcześniej przewlekła niewydolność nerek, skąpomocz, odwodnienie, niedociśnienie i kwaśny mocz. Chorych należy ściśle monitorować i leczyć zgodnie ze wskazaniami klinicznymi oraz rozważyć odpowiednią profilaktykę, w tym nawodnienie.

Interakcje - Selperkatynib

Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie u dorosłych.

Badania in vitro wskazują, że selperkatynib w stężeniach znaczących klinicznie nie hamuje ani nie indukuje aktywności CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 ani CYP2D6, hamuje aktywność MATE1 i BCRP, nie hamuje aktywności OAT1, OAT3, OCT1, OCT2, OATP1B1, OATP1B3, BSEP i MATE2-K.

Leki wpływające na aktywność CYP3A4
Selperkatynib jest metabolizowany przez CYP3A4, dlatego leki mogące wpływać na aktywność CYP3A4 mogą zmieniać jego farmakokinetykę. Jednoczesne podawanie ryfampicyny, silnego induktora CYP3A4, powodowało zmniejszenie wartości AUC i c_max selperkatynibu odpowiednio o ok. 87% i 70% w porównaniu z podaniem samego selperkatynibu. Należy unikać jednoczesnego stosowania silnych induktorów CYP3A4, w tym karbamazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, ryfabutyny, ryfampicyny i ziela dziurawca zwyczajnego.

Inhibitory CYP3A i/lub glikoproteiny P
Jednoczesne podanie selperkatynibu w pojedynczej dawce 160 mg z itrakonazolem, silnym inhibitorem CYP3A, powodowało zwiększenie wartości c_max i AUC selperkatynibu odpowiednio o 30% i 130% w porównaniu z podaniem samego selperkatynibu. Jeśli konieczne jest jednoczesne podawanie silnych inhibitorów CYP3A i/lub glikoproteiny P, w tym ketokonazolu, itrakonazolu, worykonazolu, rytonawiru, sakwinawiru, telitromycyny, pozakonazolu i nefazodonu, należy zmniejszyć dawkę selperkatynibu.

Wrażliwe substraty CYP2C8
Selperkatynib powoduje zwiększenie wartości c_max i AUC repaglinidu (substratu CYP2C8) odpowiednio o ok. 91% i 188%. Należy unikać jednoczesnego stosowania z wrażliwymi substratami CYP2C8 (np. amodiachiną, cerywastatyną, enzalutamidem, paklitakselem, repaglinidem, torasemidem, sorafenibem, rozyglitazonem, buprenorfiną, seleksypagiem, dazabuwirem i montelukastem).

Wrażliwe substraty CYP3A4
Selperkatynib powoduje zwiększenie wartości c_max i AUC midazolamu (substratu CYP3A4) odpowiednio o ok. 39% i 54%. Należy unikać jednoczesnego stosowania z wrażliwymi substratami CYP3A4 (np. alfentanylem, awanafilem, buspironem, koniwaptanem, daryfenacyną, darunawirem, ebastyną, lomitapidem, lowastatyną, midazolamem, naloksegolem, nisoldypiną, sakwinawirem, simwastatyną, typranawirem, triazolamem, wardenafilem).

Leki wpływające na pH soku żołądkowego
Rozpuszczalność selperkatynibu zależy od pH soku żołądkowego, przy czym zmniejsza się przy jego wyższych wartościach. Nie stwierdzono istotnych klinicznie różnic farmakokinetyki selperkatynibu w przypadku jednoczesnego stosowania z ranitydyną podawaną w wielokrotnych dawkach dobowych 2 h po podaniu selperkatynibu. Lek należy podawać 2 h przed przyjęciem antagonistów receptora H₂ lub 10 po ich zastosowaniu.
Jednoczesne podawanie z omeprazolem w wielokrotnych dawkach dobowych powodowało zmniejszenie wartości AUC_0-INF i c_max selperkatynibu podawanego na czczo, natomiast wartości te nie zmieniały się, gdy lek był przyjmowany z pokarmem. W razie jednoczesnego stosowania inhibitora pompy protonowej selperkatynib musi być przyjmowany z posiłkiem.

Substraty białek transportujących
Selperkatynib hamuje aktywność MATE1. W warunkach in vivo mogą wystąpić interakcje selperkatynibu ze znaczącymi klinicznie substratami tego białka, takimi jak kreatynina.
W warunkach in vitro selperkatynib jest inhibitorem glikoproteiny P i białka BRCP. W warunkach in vivo, selperkatynib zwiększa c_max i AUC dabigatranu, substratu glikoproteiny P, odpowiednio o 43% i 38%. Należy zachować ostrożność w przypadku przyjmowania wrażliwych substratów glikoproteiny P (np. feksofenadyny, eteksylanu dabigatranu, kolchicyny, saksagliptyny), a zwłaszcza tych o małym indeksie terapeutycznym (np. digoksyny).

Lewotyroksyna
Selperkatynib może hamować dejodynazę D2, a tym samym zmniejszać konwersję lewotyroksyny (T4) do trójjodotyroniny (T3), dlatego też reakcja chorych na substytucję lewotyroksyną może być niewystarczająca i może być konieczna suplementacja liotyroniną.

Działania niepożądane - Selperkatynib

W przeprowadzonych badaniach klinicznych, konieczność trwałego zaprzestania podawania selperkatynibu, ze względu na wystąpienie działań niepożądanych związanych z leczeniem, wystąpiła u 9,6% pacjentów, niezależnie od przypisywanego związku przyczynowo-skutkowego. Do działań niepożądanych powodujących trwałe zaprzestanie podawania leku należały: zwiększenie aktywności ALT, zmęczenie, zwiększenie aktywności AST, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zapalenie płuc, małopłytkowość i krwotok. Częstość występowania działań niepożądanych prowadzących do trwałego zaprzestania stosowania selperkatynibu była większa u osób w wieku ≥65 lat, niż u osób <65 lat.

Działania niepożądane o różnych stopniach nasilenia
Bardzo często: zapalenie płuc, niedoczynność tarczycy, zmniejszenie apetytu, ból głowy, zawroty głowy, wydłużenie odstępu QT w badaniu EKG, nadciśnienie tętnicze, krwotok, biegunka, suchość w jamie ustnej, ból brzucha, zaparcie, nudności, wymioty, wysypka, obrzęk, zmęczenie, gorączka, zwiększenie aktywności AST i ALT, zmniejszenie liczby limfocytów, zwiększenie stężenia kreatyniny, leukopenia, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, małopłytkowość, hipomagnezemia, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zwiększenie stężenia bilirubiny całkowitej, zmniejszenie liczby neutrofili.
Często: nadwrażliwość, choroba śródmiąższowa płuc/zapalenie płuc, chłonotok w jamie opłucnej, chłonotok w jamie otrzewnej.

Działania niepożądane o nasileniu ≥3. stopnia
Bardzo często: nadciśnienie tętnicze, zwiększenie aktywności AST i ALT, zmniejszenie liczby limfocytów.
Często: zapalenie płuc, nadwrażliwość, ból głowy, wydłużenie odstępu QT w badaniu EKG, krwotok, biegunka, ból brzucha, nudności, wymioty, obrzęk, zmęczenie, zwiększenie stężenia kreatyniny, leukopenia, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, małopłytkowość, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zwiększenie stężenia bilirubiny całkowitej, zmniejszenie liczby neutrofili.
Niezbyt często: zmniejszenie apetytu, zawroty głowy, choroba śródmiąższowa/zapalenie płuc, chłonotok w jamie opłucnej, zaparcia, chłonotok w jamie otrzewnej, wysypka, gorączka, hipomagnezemia.

Przedawkowanie
Nie określono konkretnych objawów przedawkowania. W przypadku jego wystąpienia należy stosować leczenie objawowe.

Ciąża i laktacja - Selperkatynib

Ciąża
Brak dostępnych danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozrodczość. Lek nie jest zalecany do stosowania w czasie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących antykoncepcji. Można go stosować w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają możliwe ryzyko dla płodu.

Okres karmienia piersią
Nie wiadomo, czy selperkatynib przenika do pokarmu kobiecego. Nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków i niemowląt karmionych piersią. Nie należy karmić piersią w trakcie leczenia oraz co najmniej przez 1 tydz. po przyjęciu ostatniej dawki.

Płodność
Ustalono, że leczenie selperkatynibem może powodować zmniejszenie płodności u mężczyzn i kobiet. Zarówno mężczyźni, jak i kobiety, przed leczeniem powinni zgłosić się po poradę dotyczącą zachowania płodności.

Dawkowanie - Selperkatynib

P.o., o stałych porach dnia, niezależnie od posiłków; kapsułki połykać w całości. Jeśli pacjent zwymiotuje lub pominie dawkę, następną dawkę powinien przyjąć w wyznaczonym czasie; nie należy przyjmować dodatkowej dawki.

Przed rozpoczęciem leczenia należy potwierdzić zwalidowanym testem obecność fuzji genu RET (NDRP i rak tarczycy inny niż rak rdzeniasty) lub mutacji w genie RET (RRT).

Dorośli i młodzież w wieku ≥12 lat
Osoby <50 kg mc. – 120 mg 2 ×/d, ≥50 kg mc. – 160 mg 2 ×/d.

Czas trwania leczenia
Leczenie należy kontynuować do czasu stwierdzenia progresji choroby lub wystąpienia nieakceptowanych objawów toksyczności.

Stosowanie z antagonistami receptora H₂ lub inhibitorami pompy protonowej
Lek należy podawać 2 h przed przyjęciem antagonistów receptora H₂ lub 10 po ich zastosowaniu. W razie jednoczesnego stosowania inhibitora pompy protonowej selperkatynib musi być przyjmowany z posiłkiem.

Silne inhibitory CYP3A
Dawkę należy zmniejszyć o 50% w przypadku jednoczesnego podawania silnego inhibitora CYP3A. Po zaprzestaniu podawania inhibitora CYP3A, po upływie czasu odpowiadającego 3–5-krotności jego t_1/2, należy zwiększyć dawkę selperkatynibu do dawki stosowanej przed rozpoczęciem podawania inhibitora.

Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych
W przypadku wystąpienia niektórych działań niepożądanych może być konieczne przerwanie podawania leku (czasowe lub na stałe) i/lub odpowiednie zmniejszenie dawki; szczegółowe informacje– patrz: zarejestrowane materiały producenta. W przypadku konieczności zmniejszenia dawki należy dokonywać tego stopniowo: u osób ≥50 kg mc. – 1. zmniejszenie dawki do 120 mg 2 ×/d, następnie do 80 mg 2 ×/d i do 40 mg 2 ×/d; u osób <50 kg mc. – 1. zmniejszenie dawki do 80 mg 2 ×/d, następnie zmniejszenie dawki do 40 mg 2 ×/d.

Osoby w podeszłym wieku, zaburzenia czynności nerek i wątroby
Nie jest konieczna modyfikacja dawki u osób w podeszłym wieku, z zaburzeniami czynności nerek lub łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (klasa A lub B wg klasyfikacji Childa i Pugha). Należy ściśle monitorować stan klinicznych chorych z zaburzeniami czynności wątroby. W przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby (klasa C wg klasyfikacji Childa i Pugha) dawkę zmniejszyć do 80 mg 2 ×/d. Brak danych dotyczących stosowania u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek lub poddawanych dializom.

Młodzież
Podczas leczenia młodzieży, na podstawie wyników badania przedklinicznego, należy monitorować otwarte chrząstki wzrostowe. Rozważyć przerwanie lub zaprzestanie leczenia, biorąc pod uwagę nasilenie wszelkich nieprawidłowości w chrząstce wzrostowej oraz indywiudalną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.

Uwagi dla Selperkatynib

Selperkatynib może wywierać niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy poinformować, aby zachowali ostrożność podczas wykonywania tych czynności w przypadku wystąpienia uczucia zmęczenia lub zawrotów głowy.

Preparaty na rynku polskim zawierające selperkatynib