Przewlekła choroba nerek (dawniej przewlekła niewydolność nerek)

Czym jest przewlekła choroba nerek?

Przewlekłą chorobą nerek nazywane jest każde uszkodzenie nerek, które utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące.

O uszkodzeniu nerek świadczy obecność nieprawidłowości:

• w badaniu moczu (białkomocz lub krwiomocz)
• w badaniach obrazowych nerek (np. torbiele nerek))
• upośledzenie czynności nerek, na które wskazuje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego (tzw. GFR) poniżej 60 mililitrów na minutę.

Przewlekła choroba nerek a przewlekła niewydolność nerek – jaka jest różnica?

Prawidłowe GFR wynosi powyżej 90 mililitrów na minutę, natomiast gdy jest trwale mniejsze niż 60 mililitrów na minutę mówimy o obecności przewlekłej niewydolności nerek. Należy pamiętać, że nie każda przewlekła choroba nerek oznacza istnienie przewlekłej niewydolności nerek. W zależności od wielkości GFR wyróżnia się 5 stadiów przewlekłej choroby nerek, gdzie każde wyższe stadium oznacza większe upośledzenie czynności nerek i poważniejsze zaburzenia oraz powikłania związane z ich niewydolnością (zobacz tabelę poniżej).

Więcej na ten temat czytaj tutaj: Jaka jest różnica pomiędzy przewlekłą chorobą nerek a przewlekłą niewydolnością nerek? >> dr n. med. Robert Drabczyk, specjalista chorób wewnętrznych, nefrolog

Schyłkowa niewydolność nerek

Ostatnie, piąte stadium, nazywane jest schyłkową niewydolnością nerek (tzw. mocznica). W tym przypadku konieczne jest leczenie nerkozastępcze.

Więcej na ten temat w artykule: Mocznica – krańcowe stadium niewydolności nerek

Przyczyny przewlekłej choroby nerek (PChN)

Najczęstsze przyczyny przewlekłej choroby nerek to:

• cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)
• kłębuszkowe zapalenia nerek
• uszkodzenie nerek w wyniku nadciśnienia tętniczego (nefropatia nadciśnieniowa) i miażdżycy
• u dzieci: wrodzone lub nabyte wady układu moczowego powodujące niedomogę czynności nerek

Do rzadszych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek zaliczamy:

• śródmiąższowe choroby nerek (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• kamicę i uszkodzenie nerek wywołane innymi przeszkodami w odpływie moczu
• wielotorbielowate zwyrodnienie nerek.

Postęp przewlekłej choroby nerek

Bez względu na przyczynę, z czasem dochodzi do zmniejszenia liczby prawidłowo pracujących nefronów (zobacz: Budowa i czynność nerek) oraz zwłóknienia nerek. Przewlekła choroba nerek zwykle ma charakter postępujący, co oznacza, że w sposób nieunikniony prowadzi do pogarszania się czynności nerek (zmniejszania GFR), co najogólniej można wyjaśnić przeciążeniem pozostałych sprawnych nefronów. Istnieją jednak skuteczne sposoby leczenia, zwalniające postęp uszkodzenia nerek (zobacz niżej).

Stadia przewlekłej choroby nerek

Jak często występuje przewlekła choroba nerek?

Przewlekła choroba nerek jest częstym zaburzeniem, co wynika z dużego rozpowszechnienia głównych jej przyczyn, przede wszystkim cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i miażdżycy. Ogólnie można przyjąć, że każdego roku przewlekła choroba nerek wystąpi u 150 na milion osób, jednak w starszym wieku jest ona znacznie częstsza i występuje nawet u 30% osób powyżej 65. roku życia.

Szacuje się, że w nadchodzących latach częstość przewlekłej choroby nerek zwiększy się nawet dwukrotnie.

Przewlekła choroba nerek - objawy

Objawy zależą od przyczyny, która doprowadziła do uszkodzenia nerek oraz od nasilenia samej przewlekłej choroby nerek, tzn. od jej stadium (zobacz tabelę powyżej).

Jak objawiają się pierwotne choroby nerek?

Jeżeli przyczyną jest pierwotna choroba nerek, np. kłębuszkowe lub śródmiąższowe zapalenie nerek, to objawia się ona obecnością białkomoczu, krwiomoczu, niekiedy obrzękami (zespół nerczycowy) i - często - wysokim ciśnieniem krwi.

Pierwsze objawy przewlekłej choroby nerek w cukrzycy i nadciśnieniu

Natomiast jeżeli przyczyną jest cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze, to pierwszym objawem przewlekłej choroby nerek jest pojawienie się niewielkiej ilości albuminy w moczu, które nazywamy mikroalbuminurią (gdy ilość albuminy w moczu wynosi od 30 do 300 miligramów w ciągu doby). Niekiedy pierwszym zauważonym objawem jest podwyższone ciśnienie krwi, zmierzone przy okazji badań okresowych do pracy lub podczas wizyty u lekarza z innego powodu, lub częstsze niż zwykle oddawanie moczu, zwłaszcza w nocy (zob. Nykturia - częste oddawanie moczu w nocy).

Objawy rozwijającej się niewydolności nerek

Gdy dojdzie do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego, rozwijają się objawy niewydolności nerek, będące następstwem upośledzenia czynności nerek w zakresie oczyszczania, utrzymywania homeostazy organizmu oraz wytwarzania aktywnych substancji (zobacz: Budowa układu moczowego).

Zatrzymywanie wody i sodu w organizmie

Nieskuteczne usuwanie wody i sodu jest przyczyną gromadzenia się ich w organizmie, co prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi, obrzęków (twarzy, stóp, dłoni) oraz pogorszenia pracy serca, objawiającego się zadyszką lub dusznością.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i ich powikłania

Upośledzenie wydalania fosforanów oraz wytwarzania aktywnej postaci witaminy D prowadzi do nadczynności przytarczyc oraz różnych zaburzeń kości, nazywanych osteodystrofią nerkową. Gdy stężenie fosforanów jest duże, mogą one wiązać się w tkankach z wapniem i wspólnie odkładać w ścianach tętnic, zwiększając ryzyko zawału serca i udaru mózgu. Zbyt małe wytwarzanie erytropoetyny jest przyczyną niedokrwistości (anemii), a upośledzone wydalanie kwasów prowadzi do tzw. kwasicy. W organizmie gromadzi się wiele substancji, które zdrowe nerki skutecznie usuwają. Substancje te nazywane toksynami mocznicowymi zaburzają czynność wszystkich narządów organizmu. W ciężkiej niewydolności nerek występuje wiele różnych objawów, z których najważniejsze zebrano w tabeli poniżej.

Objawy przewlekłej choroby nerek u dzieci

U dzieci często pierwszym zauważalnym objawem jest spowolnienie tempa wzrostu oraz krzywica kości.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie uzyskania nieprawidłowego wyniku badania moczu lub wystąpienia objawów przedstawionych powyżej należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza - bardzo często są to wskaźniki poważnej choroby.

Jak rozpoznaje się przewlekłą chorobę nerek?

Przewlekłą chorobę nerek lekarz rozpoznaje na podstawie utrzymujących się dłużej niż 3 miesiące cech uszkodzenia nerek lub zmniejszenia przesączania kłębuszkowego (GFR). Na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta oraz objawów stwierdzonych w trakcie badania, lekarz może podejrzewać obecność uszkodzenia nerek a nawet ich niewydolności.

Jakie badania wykonuje się w diagnostyce przewlekłej choroby nerek?

Aby potwierdzić rozpoznanie, należy wykonać badanie moczu, oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz, zwykle, wykonać USG nerek. Na podstawie stężenia kreatyniny oblicza się wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR) i określa stadium przewlekłej choroby nerek.

Jak ustala się przyczynę przewlekłej choroby nerek?

Gdy choroba nerek zostanie już potwierdzona, wykonuje się dalsze badania, aby wykryć jej przyczynę oraz stwierdzić, czy wystąpiły zaburzenia związane z istniejącą niewydolnością nerek. Często przyczyna przewlekłej choroby nerek jest łatwa do ustalenia, jak w przypadku osoby z wieloletnią cukrzycą, jednak niekiedy dopiero wykonanie biopsji nerki pozwala ustalić diagnozę.

Jeżeli przewlekła niewydolność nerek jest już zaawansowana, to często nie jest możliwe ustalenie, jaka choroba do niej doprowadziła i zwykle nie ma to dużego znaczenia, gdyż jest już zbyt późno, aby usunięcie przyczyny poprawiło czynność nerek.

Jak wykryć przewlekłą chorobę nerek we wczesnym stadium?

Rokowanie jest najlepsze, jeżeli przewlekła choroba nerek zostanie wykryta bardzo wcześnie, zanim jeszcze wystąpią objawy. Dlatego u osób zagrożonych należy okresowo wykonywać badania wykrywające początkowe uszkodzenie nerek. Należą do nich:

• chorzy z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, otyłością, miażdżycą, chorobą serca
• osoby palące tytoń
• osoby przyjmujące często leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, również dostępne bez recepty
• osoby, u których w rodzinie występują choroby nerek.

U takich osób wczesną chorobę nerek można rozpoznać, badając okresowo (np. raz w roku) mocz na obecność niewielkich ilości albuminy (wykrywanie tzw. mikroalbuminurii) oraz oznaczając stężenie kreatyniny w surowicy krwi i na jego podstawie obliczając wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR). Wykonując USG nerek można wykryć we wczesnym okresie zwyrodnienie wielotorbielowate nerek u osób, u których w rodzinie stwierdzano tę chorobę.

Jaki lekarz leczy przewlekłą chorobę nerek?

Osoby z przewlekłą chorobą nerek lub jej podejrzeniem powinny zostać skierowane na konsultację do nefrologa, a wszyscy chorzy z istotnym zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego (GFR <60 ml/min) powinni pozostawać pod stałą kontrolą nefrologiczną.

Na czym polega leczenie przewlekłej choroby nerek?

Leczenie przewlekłej choroby nerek polega na leczeniu przyczyny, czyli choroby, która doprowadziła do uszkodzenia nerek, oraz na działaniach, których celem jest hamowanie dalszego nasilania się tego uszkodzenia.

Jak spowolnić postęp przewlekłej choroby nerek?

Postępowanie, którego celem jest zatrzymanie lub zwolnienie dalszego postępującego uszkodzenia nerek. Jest ono tym bardziej skuteczne, im wcześniej przewlekła choroba nerek zostanie wykryta i to niezależnie od jej przyczyny. Postępowanie to polega na:

• leczeniu nadciśnienia
• stosowaniu leków, które zmniejszają białkomocz i „ochraniają” nerki
• zwalczaniu czynników ryzyka miażdżycy, jak otyłość, hipercholesterolemia i palenie tytoniu
• unikaniu leków uszkadzających nerki
• stosowaniu odpowiedniej diety, w zależności od stadium przewlekłej choroby nerek (zob. Dieta w przewlekłej niewydolności nerek)
• usuwaniu wszelkich przeszkód w odpływie moczu z nerek
• leczeniu niedokrwistości oraz innych powikłań niewydolności nerek.

Uszkodzenie nerek a nadciśnienie tętnicze

Leczenie nadciśnienia ma największe znaczenie dla hamowania dalszego uszkodzenia nerek.

Zwykle konieczne jest ograniczenie spożycia soli (mniej niż 5 g na dobę), gdyż zawarty w niej sód ma duży wpływ na wzrost ciśnienia krwi u osób z chorobą nerek.

Spośród leków stosowanych do obniżenia ciśnienia krwi najbardziej korzystne są środki należące do inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz blokerów receptora angiotensynowego. Oprócz obniżania ciśnienia krwi zmniejszają one również utratę białka z moczem, co jest istotnym działaniem ochronnym dla nerek (nefroprotekcyjnym), gdyż duży białkomocz przyspiesza postęp ich uszkodzenia. Działaniem niepożądanym tych leków może być niebezpieczne zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi u niektórych osób, zwłaszcza z cukrzycą i niewydolnością nerek. Dlatego zawsze należy je stosować ściśle według zaleceń lekarza i wykonywać kontrolne badania krwi w terminach przez niego wyznaczonych.

Leczenie czynników ryzyka miażdżycy

Przewlekła choroba nerek bardzo przyspiesza rozwój miażdżycy, a z kolei miażdżyca tętnic nerek przyspiesza postęp choroby nerek. Dlatego bardzo ważne jest, aby w każdym przypadku leczyć tzw. czynniki ryzyka miażdżycy. Należy stosować takie same zasady, jak u osób z chorobą wieńcową, tzn.:

• zmniejszyć masę ciała do prawidłowej
• zaprzestać palenia tytoniu
• skutecznie zmniejszyć stężenie cholesterolu do poziomu zalecanego dla osób z chorobą wieńcową
• regularnie wykonywać ćwiczenia fizyczne.

Leki, które najczęściej prowadzą do uszkodzenia nerek

Wiele leków może działać szkodliwie na nerki, zwłaszcza gdy są one już uszkodzone, jak w przewlekłej chorobie nerek. Dotyczy to również leków dostępnych bez recepty oraz preparatów ziołowych. Dlatego nigdy nie należy stosować leków lub kuracji ziołowych bez zgody lekarza. Leki, które najczęściej prowadzą do uszkodzenia nerek, to preparaty przeciwbólowe i przeciwzapalne stosowane w bólach stawów, kości, głowy lub innych bólach ostrych lub przewlekłych oraz antybiotyki. U osób z niewydolnością nerek często konieczne jest zmniejszenie dawek leków, dlatego najlepiej każdorazowo zapytać lekarza, czy zalecane przez niego dawki nowych leków będą bezpieczne ze względu na istniejącą chorobę nerek.

Dieta w przewlekłej chorobie nerek

Dieta ma szczególne znaczenie w leczeniu przewlekłej choroby nerek (gdy dojdzie już do ich niewydolności), gdyż pokarmy są źródłem substancji, które stanowią obciążenie dla niesprawnych nerek (jak białko), lub nie mogą być skutecznie wydalane z organizmu (fosfor, potas, sód).

Nie ma specjalnej diety „nerkowej” (stosowane w przeszłości diety, np. ziemniaczana, przynosiły więcej szkody niż korzyści). Białko powinno być pełnowartościowe i spożywane w normalnych ilościach (tj. ok. 1 g/kg masy ciała na dobę), jeżeli GFR jest większe niż ok. 30—40 ml/min.

Kiedy ograniczyć białko w diecie?

W ciężkiej niewydolności nerek (GFR <30 ml/min) zaleca się ograniczenie spożycia białka do 0,6—0,8 g/kg na dobę, jednak taką dietę można stosować tylko pod nadzorem lekarza (a najlepiej lekarza i dietetyka), gdyż istnieje ryzyko rozwoju niedożywienia lub niedoborów pokarmowych.

Ograniczenie fosforu i potasu

W miarę postępu niewydolności nerek dochodzi do gromadzenia się fosforanów w organizmie i zwiększenia ich stężenia we krwi (hiperfosfatemia). Największy problem stanowi to u chorych leczonych dializami, a zwłaszcza hemodializami. Istnieje wtedy konieczność znacznego ograniczenia pokarmów bogatych w fosfor i przyjmowania leków hamujących wchłanianie fosforu w jelitach (zobacz niżej). Potas w diecie muszą ograniczać chorzy leczeni hemodializami, a niekiedy również nie wymagający jeszcze leczenia nerkozastępczego, ale przyjmujący leki zwiększające stężenie potasu we krwi (zobacz wyżej).

Wszystkie osoby z przewlekłą chorobą nerek powinny przestrzegać zasad diety przeciwmiażdżycowej, a osoby z nadciśnieniem ograniczyć spożycie soli. Zawartość energii w pokarmach powinna wynosi 30—35 kcal/ kg masy ciała na dobę.

Pokarmy przeciwwskazane i zalecana dla chorych na PCHN

W tabelach poniżej przedstawiono:

• pokarmy bogate w sód potas i fosfor
• warzywa, owoce i grzyby w zależności od zawartości potasu
• zapotrzebowanie na witaminy u osób leczonych dializami.

Leczenie przeszkód w odpływie moczu

Każde utrudnienie odpływu moczu z nerek niekorzystnie wpływa na ich czynność i przyspiesza postęp przewlekłej choroby nerek. Z tego powodu należy leczyć wszystkie stany związane z przeszkodą w drogach moczowych, takie jak kamica moczowa, choroby stercza u mężczyzn lub choroby dróg rodnych u kobiet.

Leczenie niedokrwistości w przewlekłej niewydolności nerek

U większości osób z przewlekłą niewydolnością nerek występuje niedokrwistość, głównie z powodu niedoboru erytropoetyny wytwarzanej przez nerki. Niekiedy przyczyniać się może również niedobór żelaza, przewlekły stan zapalny lub choroby przewodu pokarmowego. Leczenie polega na uzupełnianiu niedoboru żelaza (najlepiej dożylnie) oraz podawaniu czynnika, który pobudza szpik do wytwarzania erytrocytów. Najczęściej jest to erytropoetyna lub darbepoetyna, które stosuje się podskórnie lub dożylnie, dobierając dawkę tak, aby stężenie hemoglobiny utrzymywało się na poziomie 11,0—12,0 g/dl (hematokryt 33—36%). Rzadko zachodzi konieczność przetaczania krwi.

Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej

Leczenie zaburzeń stężenia wapnia i fosforanów, które z kolei są przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc, polega na stosowaniu leków, które zmniejszają wchłanianie fosforanów z jelita. Najczęściej stosowany jest węglan wapnia lub octan wapnia, przyjmowany wraz z posiłkami w dawce do kilku gramów na dobę. Nowszym lekiem jest sewelamer, natomiast nie zaleca się obecnie związków glinu, powszechnie stosowanych w przeszłości. W zapobieganiu i leczeniu nadczynności przytarczyc stosuje się również aktywne preparaty witaminy D (alfakalcydiol, kalcytriol) oraz wprowadzone niedawno nowe leki tzw. kalcymimetyki. Wszystkie te leki muszą być stosowane zgodnie z zaleceniem lekarza, który zmienia ich dawki na podstawie regularnie wykonywanych badań stężenia wapnia, fosforu oraz PTH. Gdy stężenie PTH jest wysokie i zaburzenia gospodarki wapniem i fosforanami są bardzo nasilone pomimo stosowania leków, to istnieje możliwość operacyjnego usunięcia przytarczyc (paratyroidektomia).

Kiedy rozpocząć leczenie nerkozastępcze?

Gdy przesączanie kłębuszkowe zmniejszy się do wartości ok. 20—30 ml/min, należy rozpocząć przygotowania do leczenia nerkozastępczego, jeżeli u chorego nie występują przeciwwskazania (zobacz rozdział o leczeniu nerkozastępczym). Zaleca się, aby odpowiednio wcześnie wszyscy chorzy z przewlekłą chorobą nerek otrzymali pełne szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Czy przewlekłą chorobę nerek można wyleczyć?

Całkowite wyleczenie przewlekłej choroby nerek nie jest możliwe, gdyż utrata nefronów jest nieodwracalna, a proces włóknienia nerek zwykle nadal postępuje. U wielu osób możliwe jest jednak istotne spowolnienie postępu choroby, zwłaszcza wykrytej bardzo wcześnie.

Najważniejsze jest usunięcie przyczyny uszkodzenia nerek, prawidłowe leczenie nadciśnienia oraz zmniejszenie białkomoczu, co najlepiej można uzyskać stosując tzw. leki nefroprotekcyjne (zobacz wyżej).

Spośród metod leczenia nerkozastępczego stan najbliższy wyleczeniu daje udana transplantacji nerki z bardzo dobrą czynnością przeszczepu, co pozwala chorym wrócić do „prawie normalnego życia”.

Leczenie przewlekłej choroby nerek a jakość życia

Przewlekła choroba nerek wymaga leczenia do końca życia. U jednych osób może ono polegać tylko na wykonywaniu okresowych badań kontrolnych oraz leczeniu przyczyny uszkodzenia nerek (np. cukrzyca, nadciśnienie), podczas gdy w najcięższych przypadkach jest to leczenie nerkozastępcze.

Jak można zapobiec zachorowaniu na przewlekłą chorobę nerek?

Zapobieganie przewlekłej chorobie nerek polega na skutecznym leczeniu jej przyczyn, z których obecnie najczęstsze to cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i miażdżyca oraz pierwotne choroby nerek (kłębuszkowe i śródmiąższowe zapalenie nerek, wrodzone choroby nerek).

Należy unikać nadużywania leków przeciwbólowych, zwłaszcza dostępnych bez recepty (gdyż ich stosowanie umyka kontroli lekarskiej). Konieczne jest skuteczne leczenie ognisk zapalnych, zwłaszcza przewlekłych, gdyż mogą one uruchamiać procesy immunologiczne prowadzące do kłębuszkowego zapalenia nerek. Najczęściej są one zlokalizowane w migdałkach, zębach i tkankach okołozębowych.

Rozwojowi przewlekłej choroby nerek często nie można zapobiec, jednak prawie zawsze można zdecydowanie zahamować jej postęp, jeżeli zostanie wcześnie wykryta. Dlatego tak ważne jest aktywne jej poszukiwanie w grupach osób zagrożonych, takich jak: chorzy na cukrzycę, nadciśnienie, miażdżycę, osoby otyłe, w podeszłym wieku lub z chorobami nerek w rodzinie (zobacz wyżej).