Co to jest i jakie są główne przyczyny?
W przebiegu chorób tarczycy, najczęściej w jej nadczynności, dochodzi do zmian metabolizmu tkanek oczodołu, co objawia się zwiększeniem ich objętości (zarówno tłuszczu oczodołowego, tkanki łącznej, jak i mięśni poruszających gałką oczną). Sztywna kostna struktura oczodołu wypełnia się większą masą tkanek, które uciskają jego ściany i gałkę oczną, przesuwając ją, nawet bardzo, w kierunku powiek elastycznie ustępujących pod wpływem jej naporu. W ten sposób powstaje wytrzeszcz, nazywany osiowym.
Przyczyny orbitopatii nie są do końca jasne i znane. Uważa się, że zaburzenie czynności tarczycy spowodowane jest przez zachwianie równowagi hormonalnej osi przysadka–tarczyca, co wyzwala niezidentyfikowane ostatecznie substancje powodujące przerost tkanek oczodołu.
Jak często występuje?
Orbitopatia tarczycowa to choroba dotykająca 7–10 razy częściej kobiety niż mężczyzn. Występuje z reguły po 40. roku życia u osób chorujących na nadczynność tarczycy (85–90% przypadków), choć może wystąpić również w niedoczynności tego gruczołu. Według różnych statystyk na orbitopatię tarczycową zapada 15–35% chorych na tarczycę. Nieznane są przyczyny braku objawów orbitopatii tarczycowej u niektórych chorych mających problemy z tarczycą.
Jak się objawia?
Typowym objawem orbitopatii tarczycowej jest wytrzeszcz osiowy zwykle obu gałek ocznych. W zależności od zaawansowania choroby może mu towarzyszyć obrzęk spojówek lub powiek, podwójne widzenie, uczucie ciała obcego w oku, ból, światłowstręt i obniżenie ostrości w jednym lub obu oczach. Inne częste objawy to nienadążanie powieki górnej za ruchem gałki ocznej ku dołowi, a w przypadku zajęcia przez chorobę także mięśni poruszających gałką oczną, upośledzenie ruchu oczu ku górze (unoszenia) i na zewnątrz (odwodzenia), ponadto zmniejszenie częstotliwości mrugania (wrażenie tzw. gapienia się), poszerzenie naczyń krwionośnych spojówki gałkowej. Przy dużym wytrzeszczu może wystąpić wysychanie rogówki z następowym jej owrzodzeniem, co spowodowane jest niedomykalnością szpary powiekowej. U chorych z nadczynnością tarczycy stwierdza się ponadto objawy ogólne: szybkie tętno, gorącą i suchą skórę, rozlane powiększenie tarczycy (tzw. wole), postępującą utratę masy ciała, drżenie rąk, niekiedy zaburzenie rytmu serca.
Co robić w razie wystąpienia objawów?
W każdym przypadku orbitopatii tarczycowej niezbędna jest konsultacja lekarza endokrynologa i okulisty. Osoby z niewielkim wytrzeszczem powinny okresowo kontrolować ostrość wzroku (każde oko oddzielnie), nawilżać rogówkę (z użyciem preparatów sztucznych łez), sypiać z wyżej uniesioną głową w pomieszczeniach z dużą wilgotnością powietrza. Bezwzględnie i natychmiast należy się głosić do lekarza okulisty, gdy:
- pojawiają się dolegliwości bólowe,
- wytrzeszcz się powiększa i występuje niedomykalność szpary powiekowej w czasie snu,
- nastąpiło pogorszenie ostrości wzroku któregokolwiek oka.
Jak lekarz stawia diagnozę?
Pełne badanie okulistyczne pozwala określić czy orbitopatia zagraża widzeniu. Diagnostyka orbitopatii tarczycowej opiera się na badaniu odruchów źrenicznych i widzenia barwnego z zastosowaniem specjalnych testów. Ponadto lekarz wybarwia rogówkę za pomocą roztworu fluoresceiny, aby ocenić, czy nie doszło do uszkodzeń z powodu jej wysychania oraz mierzy ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przypadkach wątpliwych i w przypadku postępowania choroby wykonuje się:
- USG oczodołów, które pozwala wykryć i ocenić stopień powiększenia (przerostu) mięśni okoruchowych,
- badanie pola widzenia, gdy objawy kliniczne sugerują ucisk tkanek oczodołu na nerw wzrokowy,
- tomografię komputerową, gdy są wątpliwości diagnostyczne co do przyczyny wytrzeszczu przy braku innych objawów chorób tarczycy,
- stężenie hormonów kontrolujących czynność tarczycy (TSH, selektywne TSH) oraz hormonów wytwarzanych przez tarczycę (T3, T4,).
Jakie są sposoby leczenia?
W każdym przypadku orbitopatii konieczne jest leczenie przez endokrynologa i okulistę. Przy mało nasilonych objawach wytrzeszczu z prawidłową funkcją wzroku wystarczy okresowo kontrolować ostrość wzroku, nawilżać rogówkę, sypiać z wyżej uniesioną głową w pomieszczeniach z dużą wilgotnością powietrza. Jeśli na skutek niedomykalności szpary powiekowej dojdzie do uszkodzenia rogówki (co nazywamy keratopatią), to wskazane jest stałe podawanie preparatów sztucznych łez i nawilżających maści ocznych. Na noc wskazane jest założenie na oko opatrunku.
Przy pojawieniu się zaburzeń funkcji wzroku i postępie orbitopatii wymagane jest bardziej radykalne leczenie, zawsze w uzgodnieniu z endokrynologiem.
W przypadku postępującego wytrzeszczu należy stosować doustnie kortykosteroidy nie dłużej niż 2 tyg., a następnie zabieg operacyjnego odbarczenia (dekompresji) oczodołów, polegający na usunięciu jednej ściany kostnej lub więcej ścian kostnych oczodołu, w celu stworzenia potrzebnej przestrzeni i zmniejszenia ucisku na gałkę oczną i nerw wzrokowy.
Przy nagle pojawiającym się podwójnym widzeniu należy podawać doustnie kortykosteroidy do 10–14 dni. W razie braku poprawy zaleca się radioterapię (naświetlanie) z ewentualną chirurgią mięśni poruszających gałką oczną po wcześniejszym ustabilizowaniu choroby tarczycy i procesu zapalnego oczodołu.
W przypadku postępującej utraty widzenia spowodowanej uciskiem na nerw wzrokowy podaje się doustnie duże dawki kortykosteroidów jako przygotowanie do radioterapii (naświetlania) lub operacji odbarczenia oczodołu. Gdy ostrość wzroku pogarsza się dalej, w ciągu maks. 7 dni należy wykonać chirurgiczne odbarczenie (dekompresję) oczodołu. Powyższe zalecenia bywają uznawane przez niektórych lekarzy za kontrowersyjne.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Normalizacja czynności tarczycy, czy to operacyjna przez usunięcie nadczynnego wola, czy to farmakologiczna, u większości chorych prowadzi do zmniejszenia nasilenia objawów orbitopatii. W pozostałych przypadkach dochodzi z reguły do zatrzymania postępu choroby lub znacznego zmniejszenia jej objawów. Jednak u około 2–5% pacjentów choroba może postępować, co wymaga dalszego leczenia.
Co należy robić po zakończeniu leczenia?
Przez pierwsze 2 lata od zakończenia leczenia wskazana jest stała kontrola u endokrynologa (z oceną czynności tarczycy) oraz u okulisty (z oceną funkcji oka) raz na miesiąc Później w przypadku braku nowych objawów i stabilnej funkcji oczu wizyty mogą być rzadsze. Nie są znane żadne metody zapobiegania nawrotom choroby.
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Wystąpienie choroby tarczycy powinno nas skłonić do poważnego, systematycznego leczenia u endokrynologa. Tylko takie postępowanie może zapobiec wystąpieniu objawów orbitopatii tarczycowej.
