Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

Co to jest i jakie są przyczyny

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (age-related macular degeneration – AMD) to choroba oka bezpośrednio dotycząca centralnej części siatkówki – plamki. Plamka pełni bardzo ważną rolę w procesie widzenia, ponieważ odpowiada za ostrość wzroku i związane z tym funkcje, np. zdolność czytania.

AMD występuje w obu oczach, ale stopień zaawansowania zmian jest zazwyczaj różny. Występuje w dwóch postaciach: suchej, która jest częstsza, ma łagodniejszy i powolny przebieg i zwykle w mniejszym stopniu upośledza widzenie, oraz wysiękowej – rzadszej, ale charakteryzującej się szybszym postępem.

Przyczyny tej choroby nie zostały do końca poznane. Wiadomo o skłonności do jej dziedziczenia (poznano już geny, które mają związek z AMD), toteż może występować u niektórych członków tej samej rodziny. Duże znaczenie ma również wpływ środowiska (tzw. czynniki środowiskowe), np. palenie papierosów (jedyny udowodniony czynnik mający wpływ na wystąpienie choroby – palacze chorują 6-krotnie częściej niż osoby niepalące).

Do innych czynników mających wpływ na częstość występowania AMD należą:

zaawansowany wiek,
choroby układowe (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość),
kolor tęczówki (osoby o jasnych, niebieskich tęczówkach chorują częściej),
rasa (u osoby rasy białej AMD występuje częściej),
płeć (kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni).

Ryc. 1. Metamorfopsje – zniekształcenie obrazu

Ryc. 2. Utrata ostrości wzroku

Ryc. 3. Zaburzenia widzenia barwnego, zmniejszenie wrażliwości na kontrast

Ryc. 4. Ciemna plama w polu widzenia (mroczek)

Jak często występuje?

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem występuje u osób po 50. roku życia (chociaż rozpoznaje się je również u osób nieco młodszych, np. 45-letnich) i dotyczy około 8% osób (w populacji po 50. rż.). Częstość zachorowania zwiększa się z wiekiem, na przykład u 80-latków wynosi prawie 40%. Postać zaawansowana, zarówno sucha, jak i wysiękowa, również jest częstsza u osób w podeszłym wieku: u osób 50-letnich wynosi 0,1%, natomiast u osób 75-letnich już około 7%.

Sucha postać AMD dotyczy 85–90% wszystkich pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi w plamce. Postać wysiękowa jest rzadsza i występuje u 10–15% wszystkich pacjentów z AMD.

Jak się objawia?

Na początku choroba może dawać niecharakterystyczne objawy, np. gorsze widzenie nocą. Najczęściej pogorszeniu ulega widzenie z bliskich odległości (zobacz: „Badanie ostrości wzroku do bliży”), co pacjenci zauważają zwłaszcza przy czytaniu lub pisaniu. W miarę jak choroba postępuje, objawy stają się coraz bardziej typowe. Może to być na przykład falowanie bądź krzywienie obrazu (tzw. metamorfopsje [ryc. 1], np. słup telegraficzny nie jest prosty, ale ma postać wygiętej linii), czasami pacjenci zgłaszają pojawienie się w centrum pola widzenia nieruchomej szarej lub czarnej plamy, mniej lub bardziej przezroczystej (ryc. 4). Natomiast rzadko występuje objaw tzw. mikropsji lub makropsji, czyli widzenie nienaturalnie pomniejszonych lub powiększonych przedmiotów.

Wraz z postępem choroby znaczne pogorszenie widzenia może utrudnić wykonywanie codziennych czynności, uniemożliwić czytanie i pisanie, rozpoznawanie twarzy, banknotów, czy prowadzenie samochodu. Dosyć typowa jest zmienność widzenia – w niektóre dni pacjenci widzą lepiej.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów?

W przypadku wystąpienia niepokojących objawów należy niezwłocznie zgłosić się na badanie okulistyczne. W domu można samodzielnie przeprowadzić test Amslera (ryc. 5–6; dostępny np. w Internecie). Należy wykonać go najpierw jednym okiem, później drugim. Przed badaniem i ustaleniem rozpoznania bezcelowe jest stosowanie kropli lub tabletek „na oczy” dostępnych bez recepty w aptece.

Ryc. 5. Test Amslera – obraz widziany zdrowym okiem

Ryc. 6. Objawy sugerujące zmiany w plamce (krzywienie linii), zamazany obraz (mroczek centralny)

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie?

Okulista najpierw przeprowadza rozmowę z pacjentem w celu uzyskania ważnych informacji. Należy przygotować się na pytania typu:

W którym oku występuje pogorszenie widzenia?
Od kiedy?
Jakiego typu są to zaburzenia (plama, krzywienie obrazu, „uciekanie liter”, inne)?
Czy w rodzinie ktoś słabo widział w starszym wieku?
Czy pacjent leczy się z jakiegoś powodu?
Jakie leki stosuje?

Rozmowa z pacjentem to tzw. badanie podmiotowe.

Następnym etapem jest badanie przedmiotowe: sprawdzanie ostrości wzroku do dali i do bliży, badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej, badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz badanie dna oka (po zastosowaniu kropli rozszerzających źrenicę), w którym ocenia się stan siatkówki i plamki. Krople rozszerzające źrenice zaczynają działać po około 20–30 minutach, dlatego na badanie najważniejsze, czyli na badanie dna oka, należy poczekać.

Po badaniu okulistycznym zwykle można ustalić wstępne rozpoznanie i w przybliżeniu określić przyczynę pogorszenia widzenia. Jeśli rozpoznanie choroby nastręcza trudności lub gdy okulista stwierdza zmiany wymagające leczenia, kieruje pacjenta na dodatkowe badania specjalistyczne.

W większości przypadków zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem ostateczne rozpoznanie można ustalić na podstawie dwóch badań: optycznej koherentnej tomografii (OCT [ryc. 7]) i angiografii fluoresceinowej (AF [ryc. 8]). W przypadkach wątpliwych diagnostycznie stosuje się angiografię indocjaninową (ICGA) z użyciem środka kontrastowego zawierającego jod, którą wykonuje się podobnie jak angiografię fluoresceinową.

Optyczna koherentna tomografia nie wymaga specjalnych przygotowań. Jest to badanie nieinwazyjne, wykonywane przy poszerzonych źrenicach.

Ryc. 7. Badanie OCT

Ryc. 8. Badanie angiografii fluoresceinowej

Z kolei angiografia fluoresceinowa jest badaniem inwazyjnym, wymagającym założenia wenflonu, najczęściej do żyły łokciowej. Polega na wykonywaniu licznych fotografii dna oka po podaniu dożylnie kontrastu – fluoresceiny. Badanie trwa około 10 minut i wymaga obserwacji pacjenta po badaniu przez około 30 minut. Często wymagana jest zgoda lekarza rodzinnego lub innego lekarza prowadzącego, gdyż niektóre choroby stanowią przeciwwskazanie względne lub bezwzględne do wykonania badania. Specjalnego przygotowania do angiografii fluoresceinowej wymagają osoby z:

nasilonymi objawami alergii,
stwierdzonymi chorobami nerek (w tym z nawrotowym zakażeniem dróg moczowych),
nieuregulowanym ciśnieniem tętniczym,
nasilonymi objawami niewydolności serca.

Jakie są sposoby leczenia?

W zwyrodnieniu plamki związanej z wiekiem nie ma leczenia przyczynowego. Wszystkie dostępne metody polegają na łagodzeniu objawów, zapobieganiu postępowi choroby i utrzymaniu takiej ostrości wzroku, jaką stwierdzono w momencie rozpoczęcia leczenia. W niektórych przypadkach jednak ostrość wzroku może ulec poprawie.

Postać sucha zwyrodnienia plamki związanej z wiekiem

Jak dotąd nie ma skutecznej metody leczenia suchej postaci zwyrodnienia plamki związanej z wiekiem. Badania naukowe wykazały, że suplementy diety zawierające antyoksydanty (substancje hamujące wolne rodniki, np. luteina, zeaksantyna, witamina C i E) i cynk mogą u niektórych pacjentów opóźnić postęp choroby.

Postać wysiękowa zwyrodnienia plamki związanej z wiekiem

Obecnie znanych jest kilka metod leczenia zwyrodnienia plamki związanej z wiekiem typu wysiękowego, żadna z nich jednak nie leczy przyczyn choroby, a jedynie jej objawy. Obecnie stosowane metody to terapia fotodynamiczna i iniekcje (zastrzyki) doszklistkowe z preparatami anty-VEGF (VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego).

1. Terapia fotodynamiczna (PDT) – od lat 90. ubiegłego wieku to metoda stosowana tylko w niektórych przypadkach. Polega ona na dożylnym podaniu substancji światłoczułej i wykonaniu laseroterapii zmiany chorobowej znajdującej się w plamce. Metoda ta wymaga specjalnego przygotowania i ochrony przed światłem słonecznym przez 2 doby, o czym pacjent jest szczegółowo informowany przed wykonaniem zabiegu.

Iniekcje do gałki ocznej – obecnie stosowane są następujące preparaty: aflibercept, ranibizumab i bewacyzumab (bewacyzumab nie jest zarejestrowany do leczenia chorób okulistycznych, jest jednak stosowany w wielu krajach, wykazuje podobne działanie jak zarejestrowane preparaty). Zastrzyki podawane są w znieczuleniu miejscowym i nie wymagają pozostania w szpitalu. Preparaty te mają zahamować rozwój neowaskularyzacji podsiatkówkowej (tworzenia się nieprawidłowych naczyń krwionośnych) i zatrzymać postęp choroby. Leczenie za pomocą zastrzyków w wielu przypadkach pozwala utrzymać wyjściową lub uzyskać lepszą ostrość wzroku. Zwykle stosuje się 3 iniekcje w kilkutygodniowych odstępach (tzw. dawka wysycająca). Kwalifikacja do każdego zastrzyku wymaga jednak indywidualnego podejścia do każdego pacjenta, a w niektórych przypadkach możliwy jest inny schemat leczenia.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Całkowite wyleczenie nie jest możliwe, ponieważ przyczyna choroby nie jest znana. Sam fakt zachorowania nie oznacza jednak, że dojdzie do zmian, które wyłączą pacjenta z aktywności życiowej. Rokowanie zależy od zaawansowania zmian w chwili podjęcia leczenia (tzw. zmiany stare, bliznowate nie rokują poprawy widzenia). Należy pamiętać, że w przebiegu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nawet w bardzo zaawansowanych zmianach, przy bardzo małej ostrości wzroku nie dochodzi do całkowitej ślepoty.

Najnowsze metody leczenia pozwalają spowolnić i zatrzymać pogorszenie wzroku, a u niektórych chorych nawet poprawić jakość widzenia. Pacjentom z pogorszonym trwale widzeniem z powodu AMD można dobrać w specjalistycznych gabinetach okulistycznych odpowiednie pomoce dla słabo widzących (np. lupy, ekrany powiększające).

Większość pacjentów z AMD cierpiących z powodu pogorszenia widzenia ma obniżony nastrój, stany lękowe, a nawet depresyjne. Wskazany jest wówczas kontakt z psychologiem, a w przypadku konieczności leczenia farmakologicznego z lekarzem psychiatrą.

Co trzeba zrobić po zakończeniu leczenia?

Po zakończeniu leczenia pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące dalszego postępowania. Zazwyczaj zaleca się:

kontrole okulistyczne co 3–4 miesiące lub w trybie pilnym w razie pogorszenia widzenia i/lub wystąpienia niepokojących objawów (krzywienie, falowanie obrazu, nieruchoma plama w polu widzenia),
kontrola ciśnienia tętniczego,
prawidłowa dieta, ewentualnie stosowanie suplementów diety,
zaprzestanie palenia papierosów,
noszenie okularów z filtrem UV.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Nie ma skutecznej metody na uniknięcie zachorowania na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Nadal podstawą profilaktyki jest zdrowy tryb życia: zaprzestanie palenia, umiarkowany wysiłek fizyczny i dieta oparta na ogólnych zaleceniach żywieniowych z uwzględnieniem źródeł karotenoidów i antyoksydantów (luteina, zeaksantyna, witamina C i E), kwasów omega-3 oraz niektórych pierwiastków (cynk).

Badania kliniczne wykazały, że w niektórych postaciach choroby odpowiednio dobrana dieta może zmniejszyć ryzyko rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Najważniejszą i udowodnioną zasadą profilaktyki jest zaprzestanie palenia tytoniu. Zaleca się także noszenie okularów z filtrem UV.