prof. Artur Gądek: Pacjentów sprowadza do mnie ból. Dopiero na drugim miejscu są problemy z poruszaniem się. Zmiany zwyrodnieniowe powstają na różnym tle i w różnym wieku. Jeśli są wynikiem na przykład przebytego urazu stawu biodrowego czy dysplazji wrodzonej stawu biodrowego, to zgłaszają się osoby 40-letnie. W przypadku chorób reumatycznych, które ostro atakują stawy i niszczą chrząstkę, do operacji kwalifikują się już nieraz 20-latkowie. Przeważają osoby powyżej 50. roku życia.
Ewa Stanek-Misiąg: Operacja polega na wymianie stawu na sztuczny.
Rocznie wykonujemy około 600 wszczepień endoprotez.
A endoproteza może być standardowa albo spersonalizowana. Ostatnio dużo się mówi o takich szytych na miarę.
Protezy typu custom-made, czyli wykonywane dla konkretnego pacjenta mają uzasadnienie tylko w skrajnych przypadkach. Za taki uważam przypadek młodej kobiety, którą operowaliśmy ostatnio.
Wrodzona karłowatość, 117 cm wzrostu, drobny kościec, co utrudniało dojście do zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym i wiązało się z większym niż zwykle ryzykiem powikłań.
Poza takimi sytuacjami nie widzę powodu, żeby decydować się na endoprotezy inne niż standardowe. W 99,9% przypadków nie ma takiej potrzeby. Przeżywalność endoprotez custom-made jest porównywalna z przeżywalnością protez standardowych, koszty natomiast dużo wyższe.
Standardowy trzpień endoprotezy stawu biodrowego – ten element, który umieszcza się w kości udowej – kosztuje przeciętnie 2–3 tys. zł. Dla pacjentki, o której mówiłem robiony był w USA i trzeba było za niego zapłacić ponad 40 tys. zł. Można zapytać, czy nie dało się go zrobić taniej, w Polsce. Nie dało się, ponieważ nie mamy polskich producentów takich endoprotez bioder czy kolan.
Komunikat „możesz mieć coś, co stworzono specjalnie dla ciebie” brzmi jednak przekonująco, przyzna pan.
Każdy chce być traktowany w specjalny sposób. Tylko, że nasze biodra nie różnią się tak bardzo od siebie. A ponadto standardowa endoproteza występuje w wielu rozmiarach. Pacjenci na ogół nie pytają o endoprotezy custom-made, interesuje ich natomiast bardzo, czy implanty, które wszczepiamy są dobrej jakości. I zwykle pada też pytanie o to, czy proteza będzie z cementu.
Co to znaczy?
Protezy są implantowane w kości na dwa sposoby. U osób starszych, z osteoporozą świetnie sprawdza się stara metoda polegająca na użyciu cementu kostnego. Przygotowuje się go na bazie polimetakrylanu metylu. Po zmieszaniu substancji powstaje coś w rodzaju plasteliny, która w ciągu 10 minut twardnieje i przypomina beton. U osób młodszych stosuje się protezy pokryte substancjami porowatymi, należy do nich na przykład hydroksyapatyt. Generalnie niestety często ludzie rozumieją to tak, że protezy dzielą się na takie z cementu i na takie nie z cementu, a to nieprawda.
Czy na trwałość tej konstrukcji ma wpływ to, że jest ona standardowa albo zindywidualizowana?
Tylko w przypadkach rzadkich deformacji, kiedy standardowa proteza nie jest w stanie oddać kształtu stawu. Poza tym obluzowanie może wynikać na przykład z infekcji i żaden implant custom-made nie zmieni tego faktu albo ze złej techniki operacyjnej i tu także żaden implant custom-made nie uchroni przed błędem chirurga.
Gdyby mnie pani zapytała, czy miałbym sobie zakładać protezę custom-made, to bym odpowiedział „nie”. Naprawdę. Jeśli by się w niej coś zepsuło, to mogłoby się okazać, że nie wiadomo jak to naprawić, bo istnieje tylko ten jeden egzemplarz.
Czy pacjent ma wpływ na to, jaką endoprotezę dostaje?
Dobrze jest porozmawiać z lekarzem o tym, co się dostanie i dlaczego, ale wybór jest tylko w prywatnym ośrodku.
Na świecie - niestety wciąż jeszcze nie u nas działają rejestry implantów. Każdy ma do nich dostęp. Taki rejestr zawiera informację o tym, kiedy implant został założony, jaką ma przeżywalność po 5, 10, 20 latach, w jakim wieku był pacjent i tak dalej. Proszę sprawdzić, jak to wygląda w rejestrze australijskim. Polecam go, bo jest bardzo ładnie prowadzony. Firmy zawsze chwalą swoje produkty. Rejestr to wiarygodne źródło informacji.
Jest jeszcze kwestia ośrodka i lekarza, który przeprowadza operacje. Literatura mówi, że w przypadku endoprotezy biodra chirurg powinien wykonać co najmniej 30 takich zabiegów rocznie, a ośrodek, w którym pracuje co najmniej 100. Mniejszy wynik oznacza wzrost liczby powikłań. Nie jestem pewien, czy NFZ udostępnia takie dane.
Jeśli indywidualizacja endoprotez nie jest przyszłością endoprotezoplastyki, to co nią jest?
W ciągu ostatnich 20 lat osiągnięto duży postęp jeśli chodzi o materiały. Niezwykle istotne są w protezie powierzchnie, które pracują. Wiemy, że metal z metalem daje kiepskie wyniki. Na skutek dużej ścieralności powstają drobiny metalu, które osadzają się w obrębie stawu biodrowego. Taki problem występuje w kapoplastyce. To proteza powierzchniowa. Decydują się na nią zwykle ludzie młodzi, aktywni sportowo. Niedawno założył sobie taką protezę znany tenisista, Andy Murray.
Pacjenci powinni wiedzieć, że kapoplastyka wiąże się z ogromną liczbą powikłań. One wynikają właśnie z obecności drobin metalu. Pojawiają się tak zwane pseudoguzy i duże stężenie jonów metali we krwi. Nikt nie wie, jaki to będzie miało w przyszłości wpływ na zdrowie operowanych.
Wykorzystywano też w endoprotezoplastyce polietylen z metalowymi głowami. Okazało się jednak, że niedostatecznie utwardzony polietylen bardzo szybko się ściera, a czasami pęka. Całą serię protez w latach 80. trzeba było wymienić. Tragedia.
Pomyłką były też kiedyś pierwsze trzpienie bezcementowe. Zła konstrukcja powodowała, że niedostatecznie wrastały w kość. Po kilku latach trzeba było zreoperować 60% pacjentów. Każda rewizja zwiększa ryzyko powikłań, na przykład infekcji, a infekcja w kości jest czymś fatalnym.
Naszym marzeniem jest 100% przeżywalność endoprotez. Byłoby idealnie, gdyby każdy pacjent, któremu zepsuł się staw biodrowy, czy kolanowy, po jego wymianie mógł z endoprotezą żyć do końca życia. Bez żadnych powikłań.
prof. Artur Gądek, Kierownik Oddziału Klinicznego Ortopedii i Rehabilitacji Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
