Edukacja, czujność, współpraca – jak przyspieszyć rozpoznanie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u dzieci?
Dr hab. Sylwia Kołtan. Fot. mat. pras.
– Na przestrzeni lat wzrosła świadomość istnienia chorób z grupy wrodzonych błędów odporności zarówno wśród dzieci, jak i wśród dorosłych. Jest to efekt pracy edukacyjnej wielu immunologów klinicznych, którzy organizowali i organizują szkolenia dla studentów i lekarzy, ale także dla społeczeństwa, w którym żyją często niezdiagnozowani pacjenci. I to zdecydowanie przynosi efekt – stwierdza dr hab. Sylwia Kołtan, prof. UMK, konsultant krajowy w dziedzinie immunologii klinicznej z Katedry Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu. – Jednak nie jest jeszcze tak dobrze, żeby ogłosić ostateczny sukces, wciąż bowiem mamy dużo pracy do wykonania i wciąż szeroko pojęta edukacja jest ważnym aspektem aktywności środowiska lekarskiego.
Zdaniem prof. Kołtan, pierwszym krokiem do diagnozy PNO jest wstępne rozpoznanie niedoboru odporności przez lekarza pierwszego kontaktu lub pediatrę, a następnie przekierowanie pacjenta z podejrzeniem choroby do immunologa w celu dalszej diagnostyki. Drugą istotną kwestią jest dostęp do specjalistów immunologii klinicznej. Obecnie w Polsce działa około 160 immunologów klinicznych, z czego zaledwie 1/3 zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem wrodzonych błędów odporności. A dla pozostałych lekarzy jest to druga, trzecia, a nierzadko czwarta specjalizacja. Dlatego tak ważne jest uznanie immunologii klinicznej za specjalizację priorytetową.
Według konsultant krajowej w dziedzinie immunologii klinicznej, PNO jest wykrywane u nawet 10 000 pacjentów. Zaś liczba chorujących, jeśli weźmiemy po uwagę częstość występowania choroby, zawiera się w przedziale od 19 000 do 38 000 osób. Prof. Kołtan podkreśla też znaczenie tworzenia rejestrów osób z wrodzonymi błędami odporności. Zbierane w ten sposób informacje będą bezcenne i mogą posłużyć do opracowania zasad zoptymalizowanej opieki dla chorych.
– Postęp w immunologii klinicznej jest uwarunkowany zbieraniem i analizą danych od poszczególnych chorych z rozpoznaną chorobą rzadką – komentuje prof. Kołtan. – Każdy pierwszy pacjent z taką chorobą, którego zdiagnozowaliśmy w naszym ośrodku, był leczony na podstawie opisów przypadków lub serii danych. Ważne zatem jest stworzenie rejestrów pacjentów, ale one w Polsce dopiero „raczkują”. Mając takie rejestry, dowiemy się, ile naprawdę jest u nas osób z wrodzonym błędem odporności.
Wczesne rozpoznanie PNO kluczowe dla skutecznego leczenia
Wrodzone błędy odporności, wcześniej nazywane pierwotnymi niedoborami odporności (PNO), stanowią zróżnicowaną grupę chorób uwarunkowanych genetycznie. Zaliczane są do chorób rzadkich, a niektóre ich typy wręcz do ultrarzadkich. Zarówno objawy, jak i przebieg kliniczny mogą być różne, nawet u pacjentów z tym samym defektem. Część zaburzeń odporności ma łagodny charakter i niekiedy nie daje żadnych objawów, jednak niektóre wymagają szybkiej diagnostyki i właściwego leczenia, ponieważ nieleczone prowadzą do ciężkich, nieodwracalnych powikłań, a nawet zgonu.
– Niektóre wrodzone defekty odporności nie dają objawów bezpośrednio po narodzinach dziecka, ale ich wczesne wykrycie pozwala na wdrożenie odpowiedniej profilaktyki i leczenia. Istotnym elementem diagnostyki jest wnikliwe zapoznanie się z wywiadem rodzinnym, dotyczącym występowania wrodzonych błędów odporności, nowotworów, chorób tzw. autoimmunizacyjnych, zgonów dzieci we wczesnym okresie życia, poronień itp. – mówi dr hab. Małgorzata Pac, prof. IP CZD, Klinika Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. – Świadomość ich występowania oraz znajomość różnych fenotypów klinicznych pozwolą na szybsze zdiagnozowanie chorego. Istotna jest też dostępność odpowiednich narzędzi diagnostycznych, ale również współpraca klinicysty z doświadczonymi diagnostami i właściwa interpretacja wyników. Niestety na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej liczba badań diagnostycznych jest ograniczona.
Podstawą rozpoznania jest wywiad z pacjentem lub – w przypadku dzieci – z jego opiekunami, m.in. na temat dotychczas przebytych chorób, ciężkich zakażeń oraz PNO w rodzinie. Ważne jest też wykonanie badań fizykalnych, w tym: pomiar masy ciała i wzrostu, zbadanie głowy i szyi, zbadanie narządu wzroku i jamy ustnej, zwrócenie uwagi na proporcje ciała, długość kończyn, osadzenie uszu oraz – u dzieci – obserwacja zmian skórnych.
Lekarz rodzinny lub pediatra powinien zlecić wykonanie pierwszych badań laboratoryjnych jako wczesnej diagnostyki PNO. Chodzi tu o morfologię krwi z rozmazem oraz proteinogram, które znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Istotne jest też zlecenie badania poziomu gammaglobulin: IgG, IgE, IgA. Za to niestety trzeba już zapłacić samemu w laboratorium diagnostycznym. Bezpłatnie może zlecić to badanie tylko immunolog, co znacznie wydłuża czas „wyłapania pacjenta” przez lekarza pierwszego kontaktu.
Trzeba pamiętać, że dziecko z podejrzeniem PNO powinno zostać skierowane do ośrodka specjalistycznego. Szybka diagnostyka oraz kwalifikacja do leczenia docelowego (np. zastępczą terapią immunoglobulinami, która u części osób z PNO jest leczeniem podstawowym) zabezpieczają przed infekcjami i ewentualnymi powikłaniami choroby. Wczesne rozpoznanie i leczenie PNO – nie tylko u dzieci, lecz także u dorosłych – zdecydowanie wpływają na jakość życia chorego i jego rodziny.
Aby przybliżyć pacjenta do właściwej diagnozy, nie trzeba wiele wysiłku ze strony lekarza pierwszego kontaktu. Wystarczy zachować czujność i pójść „krok dalej” – nie przepisywać od razu antybiotyków, nie czekać, aż pacjent zwalczy infekcję, tylko zlecić dodatkowe badania i uważnie obserwować objawy.
Objawy ostrzegawcze PNO – warto je znać
W powszechnej opinii wrodzone błędy odporności wiązane są przede wszystkim z nawracającymi zakażeniami, zwłaszcza układu oddechowego czy przewodu pokarmowego. – Należy jednak pamiętać o innych niż infekcyjny fenotypach PNO, z powodu których chorzy trafiają do różnych specjalistów, m.in. hematologów, onkologów, endokrynologów, gastroenterologów – stwierdza prof. Pac. – Ta różnorodność wymaga przynajmniej podstawowej wiedzy z zakresu wrodzonych błędów odporności wśród lekarzy pierwszego kontaktu, pediatrów, internistów oraz lekarzy innych specjalności.
W latach 90. ubiegłego stulecia Fundacja Jeffreya Modella we współpracy z ekspertami opracowała 10 objawów ostrzegawczych, sugerujących pierwotny niedobór odporności (PNO) u dzieci. Objawy te odnosiły się przede wszystkim do stanów infekcyjnych (m.in.: zapalenia płuc, uszu i zatok, biegunek, ropni skóry, ropni narządowych, posocznic, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), trudności w ich leczeniu, nieprawidłowego rozwoju fizycznego oraz danych z wywiadu rodzinnego.
– Zawsze jednak należy pamiętać o kompleksowej ocenie dziecka, obejmującej wywiady, badanie fizykalne z odchyleniami, prawidłową interpretację wyników badań dodatkowych. W przypadku wątpliwości należy skorzystać z konsultacji specjalisty – dodaje prof. Pac.
Skutki nieodpowiedniego rozpoznania i braku leczenia PNO
Nie ma jednego wzorca objawów sygnalizujących niedobór odporności ani też jednego schematu ich przebiegu. U niektórych dzieci będą to nawracające, przewlekłe, ale stosunkowo łagodne infekcje górnych dróg oddechowych i czasami przewodu pokarmowego, z kolei u innych – nawracające zapalenia płuc czy przewlekłe zapalenie zatok.
– Konsekwencje opóźnionego rozpoznania i opóźnionego wdrożenia odpowiedniej terapii są tak różne, jak różne są niedobory – mogą to być bakteryjne zakażenia o ciężkim przebiegu, np. posocznica, zapalenia płuc płatowe, zapalenia opon mózgowych i mózgu – mówi prof. Anna Pituch-Noworolska z Oddziału Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. – Zarówno zróżnicowany wiek, w którym ustala się rozpoznanie pierwotnego niedoboru oporności, jak i różny przebieg kliniczny stanowią poważną przeszkodę w identyfikowaniu niedoborów odporności, skoro mogą one występować w każdym wieku i może je sugerować wiele objawów.
– Leczenie opiera się na powszechnych zasadach postępowania. Chodzi w nim o uzupełnianie tego, czego brakuje, za pomocą preparatów immunoglobulin oraz o leczenie towarzyszących objawów – przewlekłych infekcji, objawów autoimmunizacji – wyjaśnia prof. Pituch-Noworolska. – Podstawowe leczenie, czyli regularną substytucję immunoglobulin (głównie w formie domowej terapii preparatami podskórnymi), prowadzi kilka ośrodków w kraju w ramach programu lekowego leczenia pierwotnych niedoborów odporności humoralnej.
Podstawowe leczenie preparatami immunoglobulin, równoległe leczenie objawów autoimmunizacyjnych jest prowadzone stosowanie do nasilenia, przebiegu klinicznego i wytycznych dla danego zespołu objawów. Zasady postępowania u dzieci nie różnią się zasadniczo od leczenia u dorosłych, które również opiera się na regularnej substytucji immunoglobulin i na leczeniu objawów współistniejących. U dorosłych czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia rozpoznania często jest dłuższy niż u dzieci. Dlatego zakażenia – przewlekłe i źle odpowiadające na leczenie – pozostawiają trudne do usunięcia skutki i zmiany. W związku z tym, u dorosłych częściej stwierdza się przewlekłe zapalenia zatok ze zmianami wtórnymi, przewlekłe zmiany płucne, rozstrzenie oskrzeli wymagające stałego leczenia i monitorowania.
Wszystko o PNO – źródło wiedzy dla pacjentów i ich rodzin
Z myślą o osobach chorujących na PNO oraz ich bliskich powstał portal edukacyjny www.madraopieka.pl, którego celem jest wspieranie na każdym etapie życia z chorobą. Portal stanowi kompendium wiedzy o PNO również dla osób poszukujących informacji o tym obszarze terapeutycznym. Dostępne na stronie treści są przedstawiane w przyjazny i zrozumiały sposób, z wykorzystaniem infografik czy wideo.
Portal, stanowiący bogatą bazę wiedzy, powstał we współpracy z ekspertami immunologii klinicznej, którzy na co dzień zajmują się rozpoznawaniem i leczeniem PNO. Są tam również publikowane historie pacjentów z PNO, którzy poprzez własne doświadczenia stają się inspiracją i motywacją do działania dla innych – mówi Paweł Górniak, Prezes Zarządu Stowarzyszenia na rzecz osób z niedoborami odporności „Immunoprotect”. Organizacja jest Partnerem portalu edukacyjnego oraz Inicjatorem tegorocznych obchodów Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności. Więcej informacji na temat PNO na portalu madraopieka.pl oraz immunoprotect.pl
Aktywności w ramach Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności wspierają eksperci medyczni w dziedzinie immunologii klinicznej, medycyny rodzinnej i pediatrii oraz organizacje pacjenckie. Partnerami są: Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich – ORPHAN, Fundacja Wymarzona Odporność. Mecenasem obchodów jest firma Takeda.
