Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Gruźlica dziecięca

Dr n. med. Joanna Lange
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM
Gruźlica dziecięca
Prątki gruźlicy (Fot. phil.cdc.gov)

Co to jest gruźlica dziecięca i jakie są jej przyczyny?

Gruźlica dziecięca (czyli gruźlica występująca u dzieci przed 15. rokiem życia) to choroba wywołaną przez bakterie Mycobacterium tuberculosis, czyli prątki gruźlicy. Rozwija się ona najczęściej na skutek reaktywacji wcześniejszego zakażenia prątkiem gruźlicy. Takie zakażenie może wystąpić w dowolnym okresie po urodzeniu. Od momentu zakażenia do wystąpienia objawów choroby upływa czasem kilka, a nawet kilkanaście lat. U dzieci poniżej 5. roku życia oraz z zaburzeniami odporności już pierwotne zakażenie prątkiem gruźlicy (bez okresu utajenia) może doprowadzić do rozwoju choroby. Szczególną postacią gruźlicy jest tak zwana gruźlica latentna. Rozpoznaje się ją wówczas, gdy organizm dziecka jest zakażony prątkiem gruźlicy (patrz dalej), ale żadnymi dostępnymi metodami nie wykazuje się objawów chorobowych.

Jedynym naturalnym gospodarzem prątka gruźlicy jest człowiek. Prątki dostają się do organizmu dziecka przede wszystkim drogą kropelkową: chory z gruźlicą płuc lub zmianami w obrębie krtani wydala podczas kaszlu, kichania, mówienia itp. kropelki wydzieliny zawierającej bakterie. Wyschnięte krople plwociny mogą się utrzymywać w powietrzu nawet kilka godzin. Zdecydowanie rzadziej dochodzi do zakażenia po kontakcie z zakażonymi płynami (np. płynem z opłucnej) oraz przez przewód pokarmowy. Nie każdy kontakt z prątkami prowadzi do zakażenia. Istotne znaczenie zarówno częstotliwość kontaktów z chorą osobą, jak i liczba prątków gruźlicy znajdujących się w plwocinie i częstotliwość kaszlu u osoby chorej.

Najbardziej niebezpieczny jest kontakt z osobą, u której prątki stwierdza się w preparatach bezpośrednich (najczęściej są to osoby dorosłe, chociaż pamiętać należy, że zakażać mogą również młodzi, nastoletni prątkujący pacjenci lub dzieci z gruźlicą popierwotną).

Jak przebiega gruźlica?

Zmiany pierwotne w pierwszej kolejności zachodzą w węzłach chłonnych, które są pierwszą linią obrony immunologicznej. Gruźlica należy do grupy chorób, w przebiegu których w tkankach tworzą się ziarniniaki ulegające charakterystycznej martwicy, określanej jako martwica serowata lub serowacenie. W warunkach prawidłowych podczas odpowiedzi immunologicznej organizmu większość prątków ulega zniszczeniu, a ogniska gruźlicze włóknieją lub wapnieją. Ale pomimo pozornego wygojenia zmian, prątki mogą w nich przetrwać przez wiele lat. W organizmie poddawanym immunosupresji lub leczeniu biologicznemu uśpione prątki mogą ulec aktywacji, prowadząc (nawet po wielu latach) do rozwoju czynnej gruźlicy.

Brak prawidłowej odpowiedzi immunologicznej organizmu prowadzi do rozsiewu prątków drogą krwi (tzw. rozsiew krwiopochodny, którego efektem jest np. prosówka gruźlicza lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) albo poprzez oskrzela (co prowadzi do serowatego zapalenia płuc). Zdarza się to najczęściej u niemowląt i małych dzieci, które nie były poddane szczepieniu BCG. Wtórne zakażenie, do którego może dochodzić w wyniku reaktywacji zakażenia z ogniska pierwotnego przybiera patomorfologicznie postać martwicy serowatej, a klinicznie manifestuje się gruźlicą włóknisto-jamistą.

Jak często występuje gruźlica u dzieci?

W 2013 roku odnotowano w Polsce 116 zachorowań na gruźlicę w grupie dzieci 0–14. r.ż. (28 przypadków wśród dzieci 0–4. r.ż. oraz 88 w grupie dzieci 5.–14. r.ż.) oraz 113 przypadków w grupie młodzieży 15.–19. r.ż. Współczynnik zachorowalności na 100 000 ludności wśród dzieci wyniósł 2,0, a wśród młodzieży 5,2. Liczba zachorowań na gruźlicę u dzieci nie jest więc duża, a ponadto – wbrew powszechnemu przekonaniu – nie obserwuje się znaczącego wzrostu zachorowań na gruźlicę w populacji dziecięcej. Na najczęstszą, płucną postać gruźlicy w 2013 roku zachorowało 62 dzieci w wieku 0–14 lat oraz 104 dzieci w grupie wiekowej 15.–19. r.ż. Postaci pozapłucne rzadko występują u dzieci. Zdecydowanie częściej stwierdzano je u dzieci młodszych (54 przypadki) niż u młodzieży (9 przypadków). Najwięcej zachorowań u dzieci 0–14. r.ż. odnotowano w województwie mazowieckim i śląskim, zaś wśród dzieci starszych dodatkowo także w województwie lubelskim. W 2012 roku nie odnotowano żadnego zgonu z powodu gruźlicy w populacji dziecięcej. Szczepieniem przeciwko gruźlicy (BCG) w 2013 roku objęto ogółem 92,5% noworodków.

Jak się objawia gruźlica u dzieci?

Wczesne objawy gruźlicy często są niecharakterystyczne. Należą do nich stany podgorączkowe, pocenie się (szczególnie w nocy), utrzymujący się kaszel, chudnięcie. Objawy zaawansowanej gruźlicy zależą od lokalizacji jej ognisk.

W przypadku zajęcia opłucnej (postać rzadko występująca u dzieci przed 6 rokiem życia) dochodzi do pojawienia się wysięku w jamie opłucnej. Powiększające się węzły chłonne położone w okolicy tchawicy i dużych oskrzeli mogą doprowadzać do zwężenia ich światła i powstania niedodmy, która u dziecka może się objawiać dusznością. Przebicie się martwiczych mas serowatych do dróg oddechowych i ich przedostanie się do dalszych odcinków oskrzeli (aspiracja) prowadzą do rozwoju serowatego zapalenia płuc.

Krwinkomocz, krwiomocz, jak również tzw. jałowy ropomocz (tj. obecność dużej liczby leukocytów w moczu przy ujemnym wyniku badania bakteriologicznego) mogą być manifestacją zajęcia układu moczowego. Dzieci z gruźlicą nerek skarżą się na ból przy oddawaniu moczu (dysuria), a często także bóle w okolicach lędźwi. Objawy gruźlicy przewodu pokarmowego są również niecharakterystyczne. Należą do nich bóle brzucha, wymioty, niechęć do jedzenia i utrata masy ciała. Zajęcie osierdzia manifestuje się dusznością (szczególnie nasilającą się po położeniu dziecka), kaszlem i utratą masy ciała. Gruźlica skóry jest trudna do rozpoznania bez badania histopatologicznego, a jeżeli jest postacią izolowaną, nie daje ogólnych objawów. Zajęcie kości i stawów jest procesem wieloletnim. Chorują przede wszystkim osoby młode, w drugiej dekadzie życia. Objawy ogólne występują stosunkowo rzadko. Zajęcie stawu może się manifestować zmniejszeniem jego ruchomości oraz pojawieniem się zapalnego odczynu okołostawowego. Do objawów niecharakterystycznych należą bóle stawów i kręgosłupa oraz bolesność uciskowa. Rozwój ropnia opadowego (tzw. ropień zimny) prowadzi do pojawienia się bólów podczas chodzenia i stopniowego narastania objawów neurologicznych w obrębie kończyn dolnych. Najczęstszą postacią pozapłucną jest gruźlica węzłów chłonnych (dawniej: skrofuły). Im młodsze dziecko ulega zakażeniu prątkiem, tym objawy choroby gruźliczej mogą być bardziej nasilone i mieć bardzo ciężki przebieg.

Co robić w razie wystąpienia objawów gruźlicy?

W przypadku rozpoznania gruźlicy u kogoś z członków najbliższej rodziny i otoczenia dziecka konieczne jest skontaktowanie się z lekarzem. W takich przypadkach dziecko często wymaga przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki, zwykle w warunkach szpitalnych. Wobec braku charakterystycznych objawów, każdy niepokój rodziców dzieci mających bliski kontakt z osobą chorą na gruźlicę wymaga konsultacji pediatrycznej.

Jak lekarz ustala diagnozę gruźlicy?

Diagnostyka gruźlicy u dzieci jest bardzo trudna. Nie ma charakterystycznych objawów sugerujących rozpoznanie. Im młodsze dziecko, tym więcej objawów ogólnych (np. niepokój, obniżenie łaknienia, stany podgorączkowe). Istotny jest właściwie zebrany wywiad rodzinny, ze szczególnym uwzględnieniem zachorowań na gruźlicę lub przebytych wcześniej zakażeń w rodzinie i bezpośrednim otoczeniu dziecka. Niestety często gruźlicę u dorosłych rozpoznaje się wtórnie do rozpoznania u dziecka. Diagnostyka gruźlicy obejmuje badania bakteriologiczne, radiologiczne oraz inwazyjne, w tym bronchoskopię lub biopsję narządów podejrzanych o rozwój zmian gruźliczych. Istotne jest również badanie odczynu tuberkulinowego oraz tak zwanego testu IGRA, które pozwalają na rozpoznanie utajonej postaci gruźlicy. Badania bakteriologiczne powinno się wykonać u każdego dziecka, u którego podejrzewa się gruźlicę. U starszych dzieci należy do badań pobierać plwocinę, zaś u młodszych, które w sposób naturalny połykają odkrztuszoną wydzielinę, konieczne jest pobieranie do badań popłuczyn z żołądka. Pobrany materiał jest opracowywany w specjalistycznym laboratorium zajmującym się wykrywaniem prątków gruźlicy, gdzie hoduje się bakterie w oparciu o nowoczesne metody diagnostyki laboratoryjnej.

Dostępne metody genetyczne pozwalają na potwierdzenie obecności materiału genetycznego prątka gruźlicy w ciągu kilku dni. Jednocześnie należy pokreślić, że wykonywane badania są uzupełnieniem hodowli prątków. Wyhodowanie prątka pozwala nie tylko na jego identyfikację, ale również na ocenę wrażliwości bakterii na stosowane leczenie.

Rozpoznając gruźlicę u dziecka lekarz musi wziąć pod uwagę wyniki innych badań diagnostycznych. Na podstawie zdjęcia RTG lub tomografii komupterowej klatki piersiowej można rozpoznać stopień zaawansowania choroby. Bronchoskopia jest jednym z badań inwazyjnych (u dzieci jest zawsze wykonywana w znieczuleniu ogólnym). Pozwala ona na ocenę wyglądu drzewa tchawiczo-oskrzelowego (ocena węzłów tchawiczo-oskrzelowych) i pobranie materiału bezpośrednio z dolnych dróg oddechowych lub wykonanie biopsji ściany oskrzela. Biopsja narządów zajętych procesem chorobowym pozwala na ocenę histopatologiczną, chociaż stwierdzenie ziarniny gruźliczopodobnej nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem gruźlicy. U chorych na sarkoidozę i chorobę ziarniniakową również można znaleźć ziarninę, chociaż zwykle nie dochodzi do jej serowacenia.

Jakie są sposoby leczenia gruźlicy u dzieci?

Główną metodą leczenia gruźlicy jest wielomiesięczne podawanie kilku leków przeciwgruźliczych. Stosuje się leki przeciwprątkowe, takie jak: izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid i etambutol. Rzadziej stosowana jest streptomcyna. Inne leki podaje się w przypadku braku wrażliwości prątków na któryś z leków podstawowych lub konieczności zmiany przy wystąpieniu działań niepożądanych.

Początkowo leczenie prowadzi się w szpitalu (tzw. leczenie wstępne, trwające zwykle 2 miesiące), później – w zależności od postaci choroby – może być prowadzone pod nadzorem w warunkach ambulatoryjnych (tzw. leczenie podtrzymujące, trwające od kilku do kilkunastu miesięcy). Wysięk w jamie opłucnej wymaga dodatkowo leczenia drenażem. Leczenie postaci latentnej gruźlicy trwa 6 miesięcy i polega na codziennym podawaniu jednego leku przeciwprątkowego lub 3 miesiące gdy podaje się dwa leki przeciwprątkowe. Poza lekami przeciwprątkowymi w uzsadnionych przypadkach do leczenia włącza się glikokortykosteroidy oraz pirydoksynę (witaminę B6).

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie gruźlicy u dziecka?

Większość postaci gruźlicy dziecięcej udaje się wyleczyć. Najtrudniej jest doprowadzić do całkowitego usunięcia (eradykacji) prątków gruźlicy z organizmu. Rozwój wtórnych postaci gruźlicy (typu dorosłych) ma związek z reaktywacją zakażenia (prątki uśpione, o niskim metabolizmie). W przypadku gruźlicy opon mózgowo rdzeniowych istotne znaczenie dla rokowania ma wczesne rozpoznanie. Rozpoznanie w później fazie (gdy wystąpią objawy porażenia nerwów czaszkowych) może skutkować powstaniem nieodwracalnych zmian.

Co należy robić po zakończeniu leczenia gruźlicy?

Po zakończeniu wielomiesięcznego leczenia dziecko zwykle przez jakiś czas pozostaje pod opieką pulmonologa. Dzieci z rozpoznanym zapaleniem opłucnej wymagają fizjoterapii aby zapobiec skrzywieniom kręgosłupa.

10.11.2016
Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?