Psychiatra dziecięcy potrzebny od zaraz

To, co możemy zrobić w ramach profilaktyki zdrowia psychicznego, to uczyć dzieci i młodzież rozmawiania o emocjach i wyrażania ich w sposób nieraniący - mówi dr hab. n. med. Barbara Remberk, Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży

Dr hab. n. med. Barbara Remberk. Fot. MP

Katarzyna Sajboth-Data: Z czym związany jest kryzys w psychiatrii dzieci i młodzieży?

Dr hab. n. med. Barbara Remberk: Psychiatria dziecięca od dawna nazywana jest kopciuszkiem medycyny, a liczne trudności towarzyszą jej nieprzerwanie od lat. Specjalizacja psychiatry dziecięco-młodzieżowego powstała stosunkowo niedawno, a specyfika pacjentów tego obszaru związana jest z ich bezbronnością. Biorąc pod uwagę wiek i rodzaj ich problemów, najczęściej nie są oni w stanie sami o siebie zadbać, a ich rodzice mają różny potencjał i zasoby, aby temu sprostać. Choroby z tego obszaru związane są też z poczuciem wstydu i obawą przed stygmatyzacją. Wszystkie te aspekty pokazują, jak łatwo tę grupę pominąć. Do trwającego kryzysu przyczyniają się także niedostatki kadrowe i brak odpowiedniego finansowania psychiatrii dziecięcej. Fundusze przeznaczane na tę specjalizację wyglądają tak, jakby ktoś uznał, że skoro dzieci są mniejsze od dorosłych, potrzebują od nich mniejszych ubranek, łóżeczek czy mniejszych porcji jedzenia, to oznacza, że potrzebują mniej pieniędzy na opiekę medyczną – a jest wprost przeciwnie.

Z sierpniowych danych Naczelnej Izby Lekarskiej wynika, że w Polsce mamy 453 psychiatrów dziecięcych (dla porównania psychiatrów zajmujących się dorosłymi jest 4288, a pediatrów znacznie więcej). Czy to jest wystarczająca liczba?

Zdecydowanie nie, ale potrzebna liczba specjalistów zależy także od systemu opieki. Jeśli jego podstawę stanowią psycholodzy oraz terapeuci rodzinni i środowiskowi, to psychiatrów może być mniej. Natomiast jeśli psychiatra ma rozmawiać z pacjentem, rodzicami i kuratorem rodzinnym, a także z opieką społeczną czy sądem rodzinnym, to ogrom obowiązków sprawia, że może on objąć opieką znacznie mniej pacjentów.

Nie wiem, ilu dokładnie powinno być psychiatrów dziecięcych, ale wiem, że z pewnością jest ich za mało. Niewątpliwie nieliczne grono tych specjalistów odciąża system oparty na pracy środowiskowej, czyli związany z miejscem zamieszkania pacjenta, w którym instancją pierwszego kontaktu są inni specjaliści.

Co mogłoby zachęcić młodych lekarzy do podjęcia tej specjalizacji?

Z mojej perspektywy to fascynująca i wieloaspektowa specjalizacja, w której jako lekarze wpływamy nie tylko na obecny stan zdrowia dziecka, ale często wręcz walczymy o poprawę jakości jego całego życia w przyszłości.

Bywają lata, że niewiele osób jest nią zainteresowanych, ale ostatnio na Mazowszu zainteresowanie się zwiększyło. Może ta tendencja się utrzyma…

Jakie są według Pani perspektywy zmiany sytuacji w psychiatrii dziecięcej?

Zmiany już się rozpoczęły, zobaczymy jednak, w jaki sposób będą finansowane, bo głównie od tego zależy ich powodzenie.

Powstała koncepcja trójpoziomowego systemu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Poziom pierwszy jest właściwie opieką środowiskowo-psychologiczną, ponieważ dopiero w ośrodku wyższego poziomu referencyjnego pojawia się psychiatra. Koncepcja tych zmian ma umożliwić każdemu dziecku uzyskanie pomocy na obszarze, który zamieszkuje (lub w jego bliskim sąsiedztwie). Na razie nie udało się w pełni zrealizować tego założenia, ale tego typu centra zaczęły funkcjonować stosunkowo niedawno i działają w wielu miejscach mimo aktualnych trudności związanych z epidemią COVID-19 oraz wynikającym z niej ograniczeniem kontaktu. Dotychczas umowy z NFZ zawarło 96 ośrodków, a listę placówek można znaleźć między innymi na stronie www.nfz.gov.pl/o-nfz/ informator-o-zawartych-umowach, wybierając województwo, a następnie poszukując świadczenia „Ośrodek środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży”.

Ośrodki drugiego poziomu to poradnie zdrowia psychicznego i oddziały dzienne wraz z oddziaływaniami psychoterapeutycznymi. Natomiast trzeci poziom będzie się opierał na opiece całodobowej z możliwością całodobowej konsultacji, jednak konkursy na realizację tej formy pracy, podobnie jak w placówkach drugiego poziomu, tymczasowo wstrzymano z powodu pandemii.

Czy w Polsce wystarczy zasobów, aby założenia opisanego przez Panią modelu były faktycznie realizowane, a nie pozostały wyłącznie wytworem teoretycznym?

Przygotowując tę reformę wraz z zespołem współpracującym z Ministerstwem Zdrowia mieliśmy świadomość ograniczonych zasobów kadrowych, dlatego zakłada ona także modernizację systemu szkoleń, szczególnie tych adresowanych do profesjonalistów niebędących lekarzami.

Dotychczas bardziej niż samych specjalistów brakowało w dziecięcej psychiatrii funduszy. Większość oddziałów całodobowych przynosiła straty finansowe. Im więcej było w nich pacjentów, tym większy dług generowały, ponieważ leczenie pacjenta było droższe, niż finansowanie tego leczenia. Dlatego obecnie najważniejsze dla powodzenia tego projektu i zapewnienia opieki pacjentom jest właściwe finansowanie wspomnianych placówek, aby w ogóle mogły się one utrzymać.

Już od przedszkola uczymy dzieci o piramidzie żywienia, korzyściach wynikających z aktywności fizycznej, konieczności mycia zębów czy potrzebie dezynfekcji rąk w kontekście aktualnej epidemii. W ten sposób uświadamiamy im, jak nasze codzienne działania wpływają na zdrowie fizyczne. Wciąż jednak nie jest oczywiste uczenie dzieci o emocjach, sposobach ich wyrażania i komunikacji pomagającej tworzyć dobre relacje. Czy to ma związek z dzisiejszymi problemami psychicznymi dzieci i młodzieży? Na ile szeroko pojęta edukacja i system społeczny koreluje z kryzysem w psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej?

Najlepszą profilaktyką zdrowia psychicznego jest wzrastanie we wspierającej rodzinie, szkole i otoczeniu, w którym buduje się zdrowe relacje, sprzyjające harmonijnemu rozwojowi intelektualnemu, emocjonalnemu i fizycznemu dziecka. I choć nie funkcjonujemy w idealnym świecie, rzeczywiście to, co możemy zrobić, to uczyć dzieci i młodzież rozmawiania o emocjach i wyrażania ich w sposób nieraniący. Nie tylko jako lekarze, ale także jako dorośli, możemy przynajmniej częściowo moderować relacje rówieśnicze, pokazując, jak z szacunkiem odnosić się do dzieci i siebie nawzajem.

Psychiatra, z którym rozmawiałam ostatnio, powiedział, że dziecko nie trafia do niego, gdy ma problem, tylko gdy problem z nim zaczynają mieć dorośli. Ma Pani podobne doświadczenia?

Tak i nie. Z jednej strony obowiązkiem rodziców jest zwrócenie się o pomoc w imieniu swojego dziecka. W psychiatrii często bywa tak, że to nie pacjent widzi problem, tylko jego otoczenie.

Jednocześnie nie da się ukryć, że szeroko rozumiane otoczenie jest bardziej skłonne zareagować, gdy dziecko krzyczy, biega, kopie i wyrzuca na podłogę otrzymane jedzenie, niż w sytuacji, gdy smutne siedzi cichutko w swoim pokoju – wówczas zorientowanie się, że coś się z nim dzieje, i udanie się do specjalisty często zajmuje więcej czasu.

Na jakie objawy mogące świadczyć o zaburzeniach psychicznych u młodych pacjentów powinni zwrócić uwagę pediatrzy i lekarze rodzinni?

W przypadku małego dziecka będzie to brak oczekiwanych postępów w rozwoju. Jeśli dziecko nie rozwija się w sposób, jaki opisują to szerokie normy, powinien być to sygnał alarmowy. Kłopotem jest to, że nie zawsze znamy placówki, do których możemy skierować takie dzieci, ale mimo wszystko, gdy rodzice zaczną szukać odpowiednich ośrodków, to ostatecznie znajdą właściwą opiekę i specjalistów. A co jeśli zajmie im to pół roku? Ten czas i tak minie, a po jego upływie mogą pozostać w miejscu początkowym lub znaleźć się w takim, w którym uzyskają pomoc.

U starszych dzieci zawsze powinna zwrócić uwagę zmiana funkcjonowania na gorsze. Może ona polegać na wycofywaniu się z relacji rówieśniczych, pogorszeniu ocen w szkole, unikaniu szkoły czy porzuceniu dotychczasowych zainteresowań. Często u dzieci przeżywających sytuacje, z którymi nie potrafią sobie poradzić, pojawiają się objawy somatyczne, takie jak ból brzucha lub głowy, oraz inne, przez które na przykład dziecko zacznie unikać szkoły, a ich podłoże będą stanowić trudności psychiczne. Warto wtedy zapytać, czy ból brzucha doskwiera także w sobotę rano, czy tylko od poniedziałku do piątku.

Istotnym objawem u nastolatków może być rozdrażnienie, złość lub wybuchowość, które zwykle kojarzy się z okresem rozwojowym lub nazywa się „niegrzecznym zachowaniem”, podczas gdy może to być przejaw depresji. Stąd wynikają częste trudności w jej diagnozowaniu u tych pacjentów. Łatwiej nam połączyć depresję ze smutnym i apatycznym nastolatkiem, niż z tym, który po poproszeniu o odrobienie lekcji krzyczy, płacze i się buntuje, bo nie potrafi wyrazić tego, że w stanie, którego doświadcza, jest to ponad jego siły.

A jacy pacjenci najczęściej trafiają do gabinetu psychiatry dzieci i młodzieży?

U dzieci w okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym najczęściej rozpoznajemy zaburzenia ze spektrum autyzmu i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

Natomiast u dzieci starszych częstym problemem są zaburzenia z kręgu swoistych trudności w uczeniu się, jednak bardziej od interwencji psychiatry potrzebują one konsultacji z pedagogiem i psychologiem. Nierzadko leczymy też nastolatków z zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami lękowymi oraz depresją, w której pojawiają się samookaleczenia i myśli samobójcze.

Z raportu Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę z 2019 r. wynika, że Polska jest drugim krajem w Europie (po Niemczech) pod względem liczby samobójstw młodzieży w wieku 10–19 lat zakończonych zgonem. Z czego to wynika?

Na pewno przyczynia się do tego niedoskonałość systemu opieki zdrowotnej, ale generalnie wpływa na to wiele różnych czynników.

Myśli samobójcze wśród młodzieży są powszechne, m.in. dlatego polscy psychiatrzy wciąż postulują wprowadzenie krajowego programu zapobiegania samobójstwom, który jest omawiany w Ministerstwie Zdrowia. Próby samobójcze wśród młodzieży są kilkadziesiąt, a nawet 100 razy częstsze niż samobójstwa dokonane. Z medycznego punktu widzenia naszym zadaniem jest wyłuskać spośród dużej liczby osób, mających zagrażające objawy, tych pacjentów, których życie jest zagrożone w danym momencie.

Jak z Pani perspektywy wygląda współpraca między psychiatrami dziecięcymi a pediatrami?

Wszyscy się zgadzamy, że taka współpraca jest potrzebna, zresztą Konsultant Krajowa w dziedzinie pediatrii prof. Teresa Jackowska także ją wspiera.

Nie bez powodu większość zaleceń dotyczących zaburzeń psychicznych zaczyna się od tego, że wstępną diagnozę lub początkowe leczenie prowadzi lekarz podstawowej opieki zdrowotnej – lekarz rodzinny lub pediatra. Około 20% dzieci cierpi na jakieś zaburzenie psychiczne, ale najpierw trafiają właśnie do gabinetów tych specjalistów.

Warto także pamiętać, że wszelkie przewlekłe choroby somatyczne stanowią czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń psychicznych, zatem dzieci z zespołami genetycznymi, cukrzycą czy innymi chorobami autoimmunizacyjnymi niejednokrotnie pozostają pod opieką kilku lekarzy różnych specjalności. Dobra współpraca między nami może istotnie podnieść jakość życia tych pacjentów.

Wkrótce ukaże się książka pt. „Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży” pod Pani redakcją. Do kogo jest adresowana i w czym może pomóc?

Książka będzie wydana w ramach cyklu przeznaczonego dla pediatrów, dlatego mam nadzieję, że wesprze także współpracę, o której rozmawiałyśmy. Jej celem jest pomoc lekarzom w podejmowaniu doraźnych decyzji i wyznaczaniu kierunku postępowania. Nie zawiera szczegółowych opisów leczenia psychiatrycznego, ale skupia się na początkowych fazach działania, rozpoznaniu i krokach, które należy podjąć niezwłocznie. Myślę, że może także ułatwić pediatrom zrozumienie dziecka cierpiącego na zaburzenie psychiczne, które, będąc już pod opieką psychiatry, wciąż będzie przychodziło do swojego pierwszego lekarza. Może to więc pomóc lekarzowi rodzinnemu lub pediatrze w podjęciu decyzji, kiedy i jak reagować.

Rozmawiała Katarzyna Sajboth-Data