Mamy tak bardzo niewielu ginekologów dziecięcych w Polsce, że pacjentki przyjeżdżają do mnie z odległych od Katowic miejsc, z Podkarpacia, znad morza. Około 30% moich małych pacjentek to są pacjentki przyjezdne. Taka podróż wiąże się niejednokrotnie z tym, że muszą w Katowicach nocować, to duża niedogodność, zwłaszcza teraz, w czasie pandemii – opowiada prof. Agnieszka Drosdzol-Cop, która będzie kierować powstającym właśnie w Katowicach pierwszym w Polsce oddziałem ginekologii dziecięcej i dziewczęcej.
Ewa Stanek-Misiąg: Gdzie do tej pory trafiały wymagające hospitalizacji małe pacjentki?
Prof. Agnieszka Drosdzol-Cop: Na oddział ginekologii dla dorosłych albo na endokrynologię dziecięcą bądź chirurgię dziecięcą. Zabiegi u dziewczynek przeprowadza się na ogół na oddziałach chirurgii dziecięcej.
Ginekologia dziecięca zawsze stanowiła pewien kłopot. To jest kwestia specyficznej pacjentki, specyficznych chorób. Ginekologom na ogół brakuje doświadczenia w leczeniu dzieci, z kolei pediatrzy nie czują się kompetentni.
Zajmuję się ginekologią dziecięcą i dziewczęcą od 2006 roku, od 2012 pracuję w Szpitalu Zakonu Bonifratrów. W zeszłym roku w naszym szpitalu powstała Katedra i Klinika Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej SUM (kieruje nią prof. Rafał Stojko), w ramach której ma działać Pododdział Ginekologii Dziecięcej. Jesteśmy na etapie podpisywania odpowiedniej umowy z NFZ. Dla dziewczynek chcemy wydzielić 2–3 sale. To muszą być odpowiednio wyposażone sale, tak by pacjentki mogły przebywać w nich razem ze swoimi mamami. W tej chwili, kiedy przyjmujemy dziewczynkę do szpitala, jej mama może przez czas hospitalizacji dziecka mieszkać w pokoju, który wynajmujemy od zakonników, jest położony piętro niżej.
Z jakiego powodu najczęściej dziewczynki trafiają do szpitala?
Zwykle są to pacjentki, które wymagają zabiegu operacyjnego. Przyczyną są zmiany w przydatkach, różne inne formy guzów, jak u przyjętej niedawno 8-letniej dziewczynki, którą operowaliśmy z powodu zmiany zlokalizowanej w szyjce macicy. Ale kiedy oddział zostanie uruchomiony i będziemy mieć możliwości lokalowe, chciałabym, żeby dziewczynki były hospitalizowane także po to, by je kompleksowo zdiagnozować.
Mamy tak bardzo niewielu ginekologów dziecięcych w Polsce, że pacjentki przyjeżdżają do mnie z odległych od Katowic miejsc, z Podkarpacia, znad morza. Około 30% moich małych pacjentek to są pacjentki przyjezdne. Taka podróż wiąże się niejednokrotnie z tym, że muszą w Katowicach nocować, to duża niedogodność, zwłaszcza teraz, w czasie pandemii.
Co jest typowym problemem Pani pacjentek?
Najczęściej dziewczęta trafiają do mnie z powodu zaburzeń miesiączkowania. To są np. nieregularne miesiączki bądź krwawienia młodocianych. One występują średnio 1–2 lata po pierwszej miesiączce, mają charakter nieregularnych, bardzo obfitych krwawień, które potrafią trwać wiele dni (pamiętam dziewczynkę, u której utrzymywały się przez 90 dni, na przemian krwawienia i plamienia) i prowadzić do anemizacji. Dziewczynki, które trafiają do szpitala mogą mieć hemoglobinę na poziomie 6 g/dl, co wymaga przetoczenia krwi.
Krwawienia młodocianych uchwycone w odpowiednim momencie można z łatwością leczyć ambulatoryjnie, pamiętając o tym, że nastolatkę leczy się inaczej niż dorosłą kobietę. Zastosowanie „dorosłych” leków nie przyniesie rezultatu.
Z jakiego powodu pacjentki zgłaszają się rzadziej niż powinny?
Lekceważonym problemem są bolesne miesiączki. Nie tylko mamy i babcie, ale czasami także ginekolodzy nie traktują ich poważnie. Obalam mit, który niestety wciąż ma się dobrze: „Po pierwszej ciąży przestanie boleć”. Ból bardzo często jest objawem choroby. Taką chorobą może by np. endometrioza. Endometrioza występuje również u dzieci. Zdarza się, że nawet przed pierwszą miesiączką. Szacuje się, że na endometriozę może cierpieć 17% dziewczynek, a jest to prawdopodobnie zaniżona liczba. Mam wśród pacjentek dziewczęta, u których endometrioza była tak zaawansowana, że uniemożliwiała wykonanie zabiegu laparoskopii diagnostycznej.
Chciałabym też zwrócić uwagę na obserwowanie rozwoju dziewczynek przez rodziców, przez pediatrów. Podczas wizyt bilansowych nieodzownym elementem badania pediatrycznego powinna być ocena gruczołów piersiowych u dziewczynki, nawet malutkiej oraz narządów płciowych. Miałam pacjentkę, która zaczęła miesiączkować w wieku 2,5 roku. To skrajny przypadek. Ale nikt nie zauważył wcześniej żadnych nieprawidłowości.
Co powinno było zwrócić uwagę opiekunów?
Miesiączkę poprzedza zwykle skok wzrostu, a następnie powiększają się gruczoły piersiowe. Krwawienie miesiączkowe pojawia się na ostatnim etapie.
Przedwczesne dojrzewanie płciowe wymaga zdiagnozowania. Jego powodem mogą być guzy występujące w ośrodkowym układzie nerwowym lub w innych lokalizacjach. Guzy, wydzielając estrogeny pobudzają dojrzewanie. Najczęściej jednak mamy do czynienia z idiopatycznym przedwczesnym dojrzewaniem, czyli nie wiemy, co je uruchomiło. Ten proces trzeba zatrzymać i zrobić to odpowiednio wcześnie. Wejście w okres dojrzewania wiąże się bowiem z tym, że estrogeny wydzielane przez jajniki powodują zarastanie nasad kości długich. Dziewczynkom, które zaczęły zbyt wcześnie miesiączkować grozi to, że będą bardzo niskie, ich wzrost zatrzyma się na 145–150 cm.
Z czego może wynikać brak miesiączki w wieku, w którym powinna się pojawić?
16-latka, która nie miesiączkuje powinna zostać skierowana przez pediatrę do endokrynologa lub ginekologa dziecięcego. Być może opóźnienie miesiączki jest u niej uwarunkowane rodzinnie, mama miała późno miesiączkę, babcia również. Ale czasami zdarzają się wady narządów płciowych, zaburzenia rozwoju płci. Należy pamiętać o dwóch zespołach. Pierwszym z nich jest zespół Mayera, Rokitansky'ego, Küstera i Hausera (MRKH), którego częstość występowania to 1 na 4500 kobiet. Dziewczynki nie mają macicy, jajowodów i pochwy, ewentualnie tylko zachyłek pochwowy. A drugim jest zespół niewrażliwości na androgeny (androgen insensitivity syndrome – AIS). W jego przypadku mamy do czynienia z genetycznym chłopcem, który wygląda jak prawidłowo rozwinięta dziewczynka. Zwykle są to wysokie, smukłe kobiety, z bardzo ładnym biustem. Taka osoba nie ma macicy i jajników, ma natomiast jądra. One bardzo często znajdują się w jamie brzusznej, co opóźnia diagnozę. W tym zespole często występuje zachyłek pochwowy. Obecność zachyłka znacznie ułatwia przeprowadzenie zabiegu wytworzenia pochwy.
Brak miesiączki może mieć też związek z zaburzeniami psychicznymi, zaburzeniami odżywiania. Coraz więcej dziewczynek ma takie problemy. Coraz więcej z nich dotyka ortoreksja, czyli obsesyjna koncentracja na zdrowym odżywianiu. Te dziewczynki wymagają opieki nie tylko ginekologa i endokrynologa, ale w pierwszej kolejności psychiatry dziecięcego, psychologa, który poprowadzi terapię systemową, angażując całą rodzinę. Niedożywienie, brak miesiączki to objawy głębszego problemu.
Jak przygotować dziewczynkę do wizyty u ginekologa? Wizyty u ginekologa do najprzyjemniejszych nie należą.
Kluczową rolę odgrywa mama, tak wynika z mojego doświadczenia. Jestem za tym, żeby nie mówić dziecku za dużo, zwłaszcza gdy się nie wie, jak taka wizyta dziecka przebiega. Dzieci nie zawsze wymagają badania ginekologicznego, czasem oglądamy narządy płciowe, czasem wykonujemy badanie USG głowicą przez brzuch, co jest zupełnie nieinwazyjną procedurą. Dobrze by było zapytać najpierw lekarza, jak będzie wyglądać wizyta, zanim się coś powie dziecku.
Bardzo często dziewczynki wchodzą do mojego gabinetu przerażone tym, co to się za chwilę będzie działo, a tak naprawdę nic się nie dzieje. Robię USG i jest to badanie wystarczające. A kiedy muszę jednak założyć wziernik, to umawiam się z nimi. Kiedy je coś zaboli albo się wystraszą, mają powiedzieć „stop”, ja wtedy zatrzymam wszystkie swoje ruchy i nie będę nic robić dopóki nie powiedzą „start” albo „już”. Jestem bardzo zadowolona, kiedy dziewczynki wychodzą ode mnie z uśmiechem, mówiąc, że nie było tak źle i jeszcze wrócą.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. Agnieszka Drosdzol-Cop – specjalistka położnictwa i ginekologii, seksuologii oraz ginekologii dziecięcej i dziewczęcej, pracuje w Katedrze i Klinice Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej Wydziału Nauk o Zdrowiu w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
