Jeśli nie mamy do czynienia z nieprawidłowymi krwawieniami z dróg rodnych, podejrzeniem ciała obcego czy zmiany nowotworowej, to tak naprawdę nie ma wskazań do pełnego badania ginekologicznego. Podstawowym badaniem, które się wykonuje u dziewczynki podczas pierwszej wizyty jest badanie USG przezbrzuszne przy wypełnionym pęcherzu moczowym – uspokaja prof. Agnieszka Drosdzol-Cop, ginekolog dziecięca i dziewczęca.
Ewa Stanek-Misiąg: Czy sygnałem, że trzeba umówić córkę do ginekologa jest pierwsza miesiączka?
prof. Agnieszka Drosdzol-Cop: Jeśli dziewczynka prawidłowo się rozwija, to według zaleceń pierwsza wizyta u ginekologa powinna mieć miejsce po pierwszej miesiączce. Uważam, że nie należy z tym zwlekać, ponieważ nastolatka musi wiedzieć, jak przebiega prawidłowy cykl miesiączkowy, jak prowadzić samobadanie piersi oraz że warto zaszczepić się przeciwko wirusowi HPV i najlepiej, jeśli dowie się tego od lekarza. Dziewczynka i jej rodzice, bo to oni podejmują decyzję o ewentualnym szczepieniu.
Jaki jest najlepszy wiek na szczepienie?
To się wiąże mniej więcej z datą pierwszej miesiączki, która występuje średnio około 12. roku życia. Zalecenia dotyczące najnowszej szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego, szczepionki 9-walentnej mówią o tym, że największą skuteczność daje podanie jej od 11. roku życia. Głównie chodzi o to, aby szczepić dziewczynki, które nie miały żadnych kontaktów seksualnych.
Zgoda na zaszczepienie jest przez niektórych rodziców traktowana jako przyzwolenie na współżycie, więc się nie zgadzają.
Ruchy antyszczepionkowe posługują się tym argumentem. Absolutnie się z takim podejściem nie zgadzam. Szczepionka zabezpiecza przed zakażeniem większością typów wirusa HPV, w tym typami onkogennymi, które są głównymi czynnikami ryzyka rozwoju raka szyjki macicy.
A najlepszą metodą podnoszenia wieku inicjacji seksualnej jest edukacja seksualna. Szczepionka nie ma z tym nic wspólnego.
Jaka jest dolna i górna granica wystąpienia pierwszej miesiączki?
Jeżeli miesiączka nie pojawia się do 15. roku życia, to należałoby sprawdzić dlaczego tak się dzieje. Kiedyś granicą był 16. rok życia. Przy prawidłowo wykształconych piersiach, prawidłowym obrazie USG, prawdopodobnie będziemy spokojnie czekać, ale pod kontrolą.
Interwencji natomiast wymaga zawsze przedwczesne dojrzewanie. Zdarza się, że powiększenie piersi, owłosienie łonowe, miesiączka może wystąpić już u 6-letnich dziewczynek. Najmłodsza moja pacjentka, która zamiesiączkowała miała 2 i pół roku.
Wdraża się wtedy długotrwałe leczenie endokrynologiczne, które polega na blokowaniu cyklu miesiączkowego. Jesteśmy w stanie obniżyć stężenie estrogenów do wartości minimalnych, ale nie wszystko da się odwrócić. Na skutek działania estrogenów przyspiesza zarastanie nasad kości długich, czego konsekwencją może być niski wzrost.
Doradza pani, żeby na pierwszą wizytę z dziewczynką umówić się raczej do ginekolożki niż ginekologa?
Widzę po swoich pacjentkach, że czują się bardziej komfortowo, jeżeli tym pierwszym lekarzem jest kobieta.
Jakich pytań trzeba się spodziewać podczas pierwszej wizyty?
Podstawowym pytaniem zadawanym przez każdego ginekologa jest pytanie o miesiączki. Wiek wystąpienia pierwszej miesiączki. Kiedy była ostatnia miesiączka. W tym momencie pacjentki zwykle wyjmują telefon i sprawdzają w odpowiedniej aplikacji.
Ja zbieram bardzo dokładny wywiad dotyczący cyklu miesiączkowego. Czy miesiączki są regularne, a jeśli nie, to co to dokładnie oznacza. Pacjentki często nie wiedzą, że 7 dni różnicy w cyklach mieści się w granicy normy. Pytam o to jak długo trwa miesiączka, czy jest obfita – tu pomocne bywa określenie ilości zużywanych środków higienicznych. Bardzo ważne są dolegliwości bólowe. Proszę pacjentki o to, żeby określiły ból w skali od 1 do 10, pytam o to, w którym dniu występuje w jakim nasileniu.
Następnie interesują mnie pozostałe kwestie związane ze stanem zdrowia – przebyte choroby, ewentualne operacje. Zwykle na te pytania odpowiadają mamy.
Jak przebiega badanie pacjentki-debiutantki?
Zacznę od tego, co budzi najwięcej obaw. Jeśli nie mamy do czynienia z nieprawidłowymi krwawieniami z dróg rodnych, podejrzeniem ciała obcego czy zmiany nowotworowej, to tak naprawdę nie ma wskazań do pełnego badania ginekologicznego.
Czasem należy dokonać oględzin sromu, wejścia do pochwy albo ocenić ściany pochwy, do czego służą specjalne wzierniki, można też używać wzierników laryngologicznych, które mają bardzo małe rozmiary i nie powodują ani żadnych uszkodzeń, ani dolegliwości bólowych.
Podstawowym badaniem, które się wykonuje u dziewczynki podczas pierwszej wizyty jest badanie USG przezbrzuszne przy wypełnionym pęcherzu moczowym. Niezwykle rzadko, raz na sto przypadków, wykonuje się to badanie głowicą doodbytniczo, a czasami przykładając głowicę do krocza, żeby zobaczyć coś bliżej. Ale w 99,9% przypadków wystarcza USG przezbrzuszne.
Czy osoba, która towarzyszy dziewczynce, czyli najczęściej mama, jest obecna podczas całej wizyty?
Jeśli pacjentka ma 16 lat i współżyje, możemy za jej zgodą i zgodą mamy ustalić, że na czas badania mama wychodzi z gabinetu. Natomiast nie możemy niczego przed rodzicem zataić. Wszelkie decyzje diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące osób małoletnich, czyli do 18. roku życia, podejmujemy z udziałem rodziców.
Zastanawiam się, czy dziewczyny nie chodziłyby częściej do ginekologa, gdyby ta rodzicielska opieka nie była konieczna.
To chyba nie jest problem. W ostatnich latach widzę, że coraz więcej mam przyprowadza swoje córki na pierwszą wizytę, żeby lekarz porozmawiał z nimi o podjęciu współżycia, antykoncepcji.
Mamy również coraz więcej pacjentek transseksualnych. One potrzebują wielkiego wsparcia rodziców. Lekarz może w tym pomóc, wyjaśniając na czym polega problem takich osób, jak należy się wobec nich zachowywać.
Kiedy powinno się wykonać pierwszą cytologię?
Wtedy, gdy osoba rozpoczęła współżycie seksualne. A jeśli nie jest aktywna seksualnie, to po 25. roku życia.
Pierwsza wizyta – jak pani mówi – ma mieć charakter edukacyjny, czyli dziewczyna dowie się od lekarza, jak dbać o higienę?
Jednym z najczęściej zadawanych pytań przez pacjentki jest pytanie o tampony. Czy osoby, które jeszcze nie współżyły mogą stosować tampony.
Oczywiście, że mogą. Są dla nich specjalne tampony, mini. Uczę pacjentki, jak się zakłada tampon, w jakiej dokładnie pozycji jest go najwygodniej zaaplikować, jak usunąć, jak często wymieniać – nie powinno się przekraczać 8 godzin.
Zdarza się, że jestem proszona, by w badaniu ginekologicznym ocenić, czy błona dziewicza nie będzie stanowiła przeszkody do założeniu tamponu.
To jest nadal ważne, żeby zachować błonę?
Myślę, że większą wagę przywiązują do tego rodzice niż dziewczęta.
Czy używanie płynów do higieny intymnej przez kilkulatki – są takie produkty – uważa pani za uzasadnione?
Są też takie płyny dla niemowląt, to znaczy tak przedstawiane w reklamach.
U dziewczynek przed pierwszą miesiączką, czyli w okresie ciszy hormonalnej flora bakteryjna, która występuje w pochwie, czy w okolicy sromu jest taka sama, jak na skórze w tych okolicach. Ani nie ma potrzeby, ani nie ma takiego płynu, który należałoby stosować u takich dzieci.
Polecam natomiast emolienty, delikatne preparaty myjące o działaniu natłuszczającym. Oprócz dobrej higieny zapobiegają one zaburzeniom w postaci sklejania warg sromowych.
Zdarzają mi się też rozmowy z rodzicami na temat zbyt częstego mycia. Niemowlęta, kilkuletnie dziewczynki bywają myte przy każdej zmianie pampersa. To nie jest dobre. W ten sposób usuwana jest ze skóry naturalna warstwa ochronna.
Mówiła pani o bólu podczas miesiączki. Dziewczyny często słyszą, że to normalne i przejdzie po pierwszym dziecku.
To są dobrze utrwalone mity, powtarzane czasem także przez ginekologów, którzy nie zajmują się ginekologią dziewczęcą.
Jeśli mamy do czynienia z bólem niezwiązanym z chorobą, czy zmianą patologiczną w obrębie miednicy mniejszej, to ona oczywiście samoistnie ustąpi po jakimś czasie. Ale jeśli wywołuje go choroba, to nie minie i może dojść do tego, że po urodzeniu dziecka czy cesarskim cięciu dolegliwości się nasilą. Tak będzie w przypadku endometriozy. Moja najmłodsza pacjentka z endometriozą miała 12 i pół roku.
Jakie jeszcze choroby nie są kojarzone z dziewczynkami, nastolatkami i przez to późno się je diagnozuje?
To są choroby sromu, na przykład liszaj twardzinowy. Zapadają na niego głównie kobiety po 55.–60. roku życia. Mnie zdarzyła się pacjentka 18-miesięczna.
Liszaj twardzinowy powoduje bardzo przykre dolegliwości bólowe, pieczenie, świąd sromu. Dziecko bywa diagnozowane przez wielu różnych specjalistów, bo nikt nie myśli o tym, że to może być takie schorzenie.
Podejrzewając infekcję u dziewczynki bez względu na to, jak jest mała, zawsze powinno się skierować ją do ginekologa. Świąd, wydzielina o nieprawidłowym zapachu. Ponadto zmiany w obrębie narządów płciowych.
Zawsze też należy skonsultować zaburzenia miesiączkowania. Coraz częściej mamy do czynienia z wtórnym brakiem miesiączki. Mówimy o nim wtedy, gdy u nastolatek zatrzymanie miesiączki trwa od 3 do 6 miesięcy.Często powodem są zaburzenia odżywiania czy nadmierne uprawianie sportu. Mam takich pacjentek z każdym rokiem więcej. Nie jesteśmy w stanie wywołać miesiączki u dziewczyny, której masa ciała wynosi 30 parę kilogramów. Musi ją zwiększyć.
Po przeciwnej stronie są dziewczyny otyłe. U nich wtórny brak miesiączki ma zupełnie inne podłoże – nadmiar androgenów, insulinooporność, zespół policystycznych jajników. Jeśli trzeba włączamy leczenie hormonalne, ale na pierwszym miejscu jest redukcja masy ciała.
Zaburzenia odżywiania u nastolatek często się wiążą z sytuacją rodzinną, jakimś problemem, który się pojawił w rodzinie, typowy przykład to rozwód. Rodzice zwykle dość późno dostrzegają problem. Namawiam do tego, żeby uważnie obserwować dzieci, uczyć je troski o siebie, dbania o ciało.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. Agnieszka Drosdzol-Cop specjalistka z zakresu położnictwa i ginekologii, seksuologii oraz ginekologii dziecięcej i dziewczęcej, kieruje Zakładem Patologii Ciąży Katedry Zdrowia Kobiety Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
