Wkrótce pojawią się nowe koncentraty czynnika krzepnięcia, są też badania nad terapią przeciwciałami. Przełomem w leczeniu hemofilii może okazać się terapia genowa – mówi prof. Paweł Łaguna z Kliniki Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii UCK WUM.
Prof. Paweł Łaguna. Fot. Michał Teperek/ WUM
- Sto lat temu dzieci z hemofilią dożywały średnio 9–10 lat, zwykle już w wieku 4–5 lat nie mogły się samodzielnie poruszać
- Do 2008 r. stosowano u dzieci leczenie na żądanie, niestety nie chroniło ono przed poważnymi powikłaniami
- Obecnie w ramach programu pediatrycznego leczeniem profilaktycznym objęte są wszystkie dzieci z ciężką postacią hemofilii
- Celem w leczeniu hemofilii jest to, aby chore dzieci mogły rozwijać się tak samo jak ich zdrowi rówieśnicy
- Wkrótce pojawią się nowe koncentraty czynnika krzepnięcia otrzymywane metodą rekombinowaną. Są też badania nad terapią przeciwciałami
Iwona Kołakowska: Ile osób w Polsce cierpi na hemofilię?
Prof. Paweł Łaguna: Hemofilia należy do wrodzonych skaz krwotocznych. Chorych z takimi skazami jest łącznie około 6 tysięcy. Mówimy tylko o postaciach ciężkich. W tym przypadków hemofilii jest około 3 tysięcy – łącznie dorosłych i dzieci. Zatem jest to schorzenie zaliczane do chorób rzadkich.
Czym się charakteryzuje ta choroba?
W hemofilii mamy niedobór czynnika krzepnięcia krwi. Jakiego konkretnie, zależy od typu choroby. W hemofilii typu A brakuje czynnika ósmego, typu B – czynnika dziewiątego, typu C – czynnika jedenastego. W zależności od stopnia niedoboru wyróżniamy ciężką postać choroby (<1% normy czynnika krzepnięcia), umiarkowaną (1–5%.) oraz łagodną (5–50%).
Dlaczego chorują prawie wyłącznie chłopcy?
Hemofilia jest chorobą genetyczną sprzężoną z płcią. W większości przypadków źródłem przekazywania jest nosicielstwo. Matka nosicielka może przekazać wadliwy gen, który zlokalizowany jest na chromosomie X. Ryzyko, że dziecko go odziedziczy wynosi 50 proc. Jeśli zmutowany gen odziedziczy chłopiec – na pewno zachoruje. A jeśli dostanie go dziewczynka, będzie nosicielką, ale nie zachoruje. Żeby tak się stało, musiałaby dostać wadliwy gen i na chromosomie X od matki, i na chromosomie X od ojca. A to zdarza się niezwykle rzadko.
W około 30 proc. przypadków hemofilii mamy do czynienia z nowymi mutacjami. Oznacza to, że dziecko z hemofilią może urodzić się w rodzinie, w której nikt nie cierpiał na tę chorobę, a matka nie jest nosicielką.
Po czym poznać, że możemy mieć do czynienia z zaburzeniami krzepnięcia u dziecka?
Pierwsze objawy możemy zaobserwować już w pierwszym roku życia. Są to przede wszystkim znaczne wylewy po pierwszych szczepieniach, zastrzykach – krwawienia do pośladka czy do uda. Zaniepokoić powinny również dłuższe krwawienia dziąseł związane z ząbkowaniem. Kolejne objawy występują, gdy dziecko zaczyna raczkować. Są to duże – znacznie większe niż u rówieśników – wylewy np. na łokciach czy pośladkach związane z pierwszymi upadkami, a także duże siniaki po pobraniach krwi. Charakterystycznym objawem jest też utykanie małego dziecka na jedną nóżkę.
Czy hemofilię potwierdza się badaniem laboratoryjnym?
Tak. Jeśli widzimy, że dziecko łatwo się siniaczy albo często dochodzi u niego do krwawień, sprawdzamy podstawowy układ krzepnięcia: APTT, czyli czas koalionowo-kefalinowy lub INR – czas protrombinowy. Na podstawie tych dwóch badań jesteśmy w stanie rozpoznać większość wrodzonych skaz krwotocznych. Ciężkie postaci zaburzeń krzepnięcia stwierdzamy najczęściej u dzieci do 3. roku życia. Ale zdarza się, że rozpoznanie pojawia się później. Miałem przypadek pacjenta, u którego zdiagnozowaliśmy hemofilię w 5. roku życia. I to tylko dlatego, że jego mama zdecydowała się usunąć mu trzy zęby mleczne. Wcześniej dziecko było leczone na inną chorobę.
Kiedyś wiele dzieci z hemofilią umierało, czym to było spowodowane?
Sto lat temu dzieci z hemofilią dożywały średnio 9–10 lat. Było to związane z ciężkimi krwawieniami – do centralnego układu nerwowego, do jamy brzusznej i oczywiście do stawów. Te dzieci szybko stawały się niedołężne. Zwykle już w wieku 4–5 lat nie mogły się samodzielnie poruszać. Nie wiedziano, jak je leczyć. Można było jedynie łagodzić ból, a ten przy wylewie do stawu jest naprawdę bardzo silny. Do jego uśmierzania stosowano hipnozę, opium, zioła. Po prostu usypiano. Słynny Rasputin leczył hipnozą carewicza Aleksego z dynastii Romanowów. Co ciekawe, niektórzy twierdzą, że gdyby nie było hemofilii, nie byłoby rewolucji w Rosji. Kraj potrzebował przecież silnego cara.
Wróćmy do czasów obecnych. Jak teraz leczy się hemofilię?
Do 2008 roku stosowaliśmy u dzieci leczenie na żądanie. Wyglądało to tak, że gdy pacjent miał wylew, zgłaszał się do szpitala i tam otrzymywał potrzebny czynnik krzepnięcia. Potem wracał do domu i można powiedzieć, że czekał na następny wylew. Takie leczenie niestety nie chroniło przed poważnymi powikłaniami. Wylewy do stawów powodowały stan zapalny błony maziowej. Krwawienia się powtarzały, więc stawy uszkadzane były coraz bardziej i w efekcie dochodziło do artropatii hemofilowej. Dziś tacy pacjenci, już dorośli, jeżdżą na wózkach i mają ogromne problemy z chodzeniem.
Przed tego rodzaju powikłaniami chroni profilaktyka. Od 2008 roku w ramach programu pediatrycznego leczeniem profilaktycznym objęte są wszystkie dzieci z ciężką postacią hemofilii.
Na czym ono polega?
Już w latach 70. ubiegłego wieku szwedzcy naukowcy dowiedli, że jeśli pacjentom z ciężką hemofilią będziemy regularnie podawać czynnik krzepnięcia, nie będzie dochodziło do wylewów. U pacjentów z hemofilią A trzeba podawać czynnik trzy razy w tygodniu, u pacjentów z hemofilią B – dwa razy w tygodniu. I taki schemat stosowano przez kilkanaście lat. Potem jednak obserwacje z wielu ośrodków wskazywały, że takie działanie nie jest do końca skuteczne. Okazało się, że gdy podawano dzieciom czynnik krzepnięcia w poniedziałki, środy i piątki – to w niedzielę dochodziło do wylewów. Dlatego zaprojektowano aplikację, która informuje o tym, jaki jest aktualnie poziom czynnika krzepnięcia. Aplikacja ma ikonę bateryjki. Gdy jest ona koloru zielonego, oznacza wysoki poziom czynnika i pełne zabezpieczenie. Żółta wskazuje, że czynnika zaczyna brakować i należy zachować ostrożność. A czerwona, że poziom przekroczył próg bezpieczeństwa i łatwo może dojść do wylewów. Do aplikacji trzeba wcześniej wprowadzić dane, czyli krzywą obniżania się czynnika krzepnięcia we krwi u konkretnego pacjenta. Potem już tylko na bieżąco dodaje się informację, kiedy pacjent dostał czynnik.
Dzięki tej aplikacji pacjenci dokładnie wiedzą, kiedy mogą biegać, skakać i szaleć, a kiedy już muszą otrzymać czynnik krzepnięcia.
Kiedy rozpoczyna się profilaktykę?
Zaczynamy po pierwszym roku życia małego pacjenta. Wszystkie koncentraty podajemy dożylnie. Nie ma możliwości, żeby rodzice co drugi dzień przychodzili z dzieckiem do szpitala na podanie czynnika. Dlatego pacjentowi zakładamy tzw. port, czyli dojście centralne. Szkolimy rodziców, jak je obsługiwać i cała profilaktyka odbywa się w domu.
Dzięki takiemu leczeniu dzieci i nastolatki z hemofilią nie będą mieć artropatii hemofilowej. Co więcej, ich życie nie będzie wiele różniło się od życia ich rówieśników. Obecnie obowiązuje definicja sformułowana przez Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię 2020, która mówi, że celem w leczeniu hemofilii jest to, aby chore dzieci mogły rozwijać się tak samo jak ich zdrowi rówieśnicy. I tak się rozwijają. A przeciętna długość ich życia jest taka jak średnia w populacji.
Czy leczenie hemofilii polega wyłącznie na podawaniu czynnika krzepnięcia?
Nie, to musi być kompleksowa opieka. Gdy ciężarna jest nosicielką hemofilii (bo miała w tym kierunku badania) i widać w badaniu USG, że urodzi chłopca, mamy 50 proc. ryzyka, że dziecko będzie chore. Taka przyszła mama powinna rodzić w specjalistycznym ośrodku, takim jak nasz szpital. Jeśli chłopiec urodzi się chory, specjaliści różnych dziedzin od razu przejmą nad nim opiekę w ramach współpracy kilku klinik. Potem również potrzebna jest opieka specjalistów różnych dziedzin medycyny – nie tylko hematologów, ale również rehabilitantów, pediatrów, stomatologów, ortopedów, którzy wiedzą, jak postępować z takim pacjentem.
W Polsce mamy 15 ośrodków pediatrycznych. Nasz ośrodek jest koordynującym. Oznacza to, że jeśli gdzieś w Polsce pojawi się pacjent pediatryczny z ciężką postacią hemofilii, najpierw trafia do najbliższego ośrodka pediatrycznego, w którym zajmują się tą chorobą. Jeśli jednak leczenie tam nie przynosi efektu – pacjent przyjeżdża do nas. Jesteśmy w stanie leczyć kompleksowo: zapewniamy rehabilitację, opiekę stomatologiczną, ortopedyczną itd. Mamy wszystkich potrzebnych specjalistów. Jesteśmy w Polsce drugim ośrodkiem i jedynym pediatrycznym, który otrzymał Certyfikat European Haemophilia Comprehensive Care. Świadczy to o tym, że zapewniamy pacjentom z hemofilią kompleksową opiekę na najwyższym poziomie.
A co z dziećmi, które mają lżejszą postać hemofilii?
Nie leczy się ich profilaktycznie. Mają natomiast specjalną książeczkę, w której jest napisane, na co chorują i co trzeba zrobić, gdyby coś się stało, a od 2019 roku także specjalna kartę postępowania aktualizowaną raz na rok. W tej karcie są informacje, jakie leki dziecko przyjmuje. Oprócz tego rodzice dzieci z lekką i umiarkowaną hemofilią otrzymują czynnik krzepnięcia. Na wszelki wypadek. Gdyby doszło do poważnego urazu i dziecko trafiłoby na SOR, rodzice zabierają czynnik wraz z całą dokumentacją. Jeśli rodzice nie mają czynnika, nie ma go też szpital, do którego trafiło dziecko, preparat będzie w ciągu 20 minut przywieziony z najbliższego Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa lub z innej placówki.
Jaka jest przyszłość leczenia hemofilii, czy naukowcy opracowują nowe terapie?
Postęp w leczeniu jest ogromny. Wkrótce pojawią się nowe koncentraty czynnika krzepnięcia otrzymywane metodą rekombinowaną. Są też badania nad terapią przeciwciałami. Podaje się je podskórnie, zastępują czynnik krzepnięcia. Myślę, że ich powszechne stosowanie w leczeniu hemofilii to kwestia kilku lat. Jednak prawdziwym przełomem może okazać się terapia genowa. W Stanach Zjednoczonych FDA już ją dopuściła. Polega na tym, że podaje się adenowirus, który się wszczepia do wątroby i zaczyna produkować czynnik krzepnięcia. Kosztuje to około 5 mln dolarów, ale według Amerykanów to taniej niż leczenie hemofilii przez całe życie.
Rozmawiała Iwona Kołakowska
