Nadzór nad szczepieniami - kij czy marchewka?

Jeśli okazuje się, że rodzice celowo uchylają się od szczepienia dziecka pomimo braku przeciwwskazań, istnieje podstawa dla organu sanepidu do wydania kary administracyjnej w postaci grzywny. Trzeba podkreślić, że są to indywidualne decyzje, a zawsze powinny być poprzedzone rozmową, która powinna wyjaśnić, jaki jest powód uchylania się od szczepień - mówi dr Marek Posobkiewicz.

Dr Marek Posobkiewicz

Justyna Wojteczek: Sporo mitów narosło wokół obowiązkowości szczepień ochronnych…

Marek Posobkiewicz: Podobnie jak wokół czarnej wołgi, która – jak wiadomo – nadal krąży.

Zacznijmy jednak rozmowę od spraw podstawowych. Jakie są obowiązki Głównego Inspektoratu Sanitarnego (GIS) w zakresie szczepień ochronnych?

Naszym zadaniem jest promocja szczepień, opracowanie wraz z ekspertami programu szczepień ochronnych (PSO) – obowiązkowych i zalecanych, przedłożenie go Ministrowi Zdrowia, a następnie nadzór nad szczepieniami w całej Polsce.

Jak wygląda procedura opracowywania Programu Szczepień Ochronnych?

Podstawą prawną dla opracowania PSO jest ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, która upoważnia Ministra Zdrowia do określenia zakresu szczepień. Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych jest opracowywany w Głównym Inspektoracie Sanitarnym na podstawie zaleceń ekspertów. W sporządzeniu projektu PSO uczestniczy Rada Sanitarno-Epidemiologiczna przy Głównym Inspektorze Sanitarnym oraz Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych (PZEPSO) przy Ministrze Zdrowia. W skład tych gremiów wchodzą uznani eksperci, którzy doradzają i wydają opinie. Pod uwagę brane są również opinie konsultantów krajowych z różnych dziedzin medycyny. To te grona ekspertów proponują ewentualne zmiany w PSO. Ponadto wydawany raz do roku komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego – Kalendarz szczepień, zawiera wykaz szczepień obowiązkowych i zalecanych wraz z dodatkowymi pomocnymi dla lekarza informacjami o schemacie szczepień.

Zmiany w programie zachodzą jednak bardzo rzadko. Dopiero w ostatnich latach coś się zmieniło, przedtem prawie przez dekadę nie wprowadzono żadnej modyfikacji.

Na szczęście ten okres jest za nami i PSO jest rozszerzany o kolejne bezpłatne szczepienia. Ważne jest to, że objęliśmy wszystkie wcześniaki szczepieniami przeciwko pneumokokom. Chcemy obejmować szerszą populację szczepieniami, które obecnie znajdują się wśród szczepień zalecanych, odpłatnych. Trwają prace nad kolejnymi zmianami, nie jest jednak tajemnicą, że PSO jest zawsze wynikiem kompromisu pomiędzy chęcią zwiększenia zakresu bezpłatnych szczepień a możliwościami finansowymi.

Na ile w takich decyzjach wykorzystywane są analizy ekonomiczne? W końcu tego typu analizy pokazują stosunek kosztu do efektu i mogą się stać solidnym argumentem na rzecz poszerzenia katalogu obowiązkowych szczepień ochronnych.

Szczepionka jest produktem leczniczym, ale takim, który nie leczy, a zapobiega. Trudno jest wyliczyć efekty dla całych populacji, zwłaszcza że programy szczepień są wieloletnie, co oznacza, że pożądany efekt epidemiologiczny, a zatem swoisty kokon ochronny – także dla niezaszczepionej populacji – widoczny jest po kilku latach.

Wróćmy do czarnej wołgi, czyli obowiązkowości, czy też – jak chcą niektórzy – przymusu szczepień. Zapadł wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego (NSA), który uchylił decyzję administracyjną nałożoną przez sanepid na rodziców odmawiających zgody na szczepienie swojego dziecka. Jak to jest z tą obowiązkowością?

To, że szczepienia są obowiązkowe, nie znaczy, że są wykonywane z zastosowaniem przymusu bezpośredniego. Niewykonanie obowiązkowego szczepienia jest zagrożone sankcją administracyjną w postaci grzywny. Taka kara nie wynika z ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, a z Kodeksu wykroczeń. Wyrok NSA nie przesądził, że w Polsce nie ma możliwości egzekwowania obowiązkowości szczepień. Wyrok zapadł w indywidualnej sprawie, a decyzja Powiatowego Inspektora Sanitarnego o obowiązku szczepienia została uchylona z powodu błędów formalnych. Chcę podkreślić, że wyroki – bo nie chodzi tu jedynie o tę sprawę – dotyczyły indywidualnych decyzji i nie można wyciągać z tych wyroków wniosku, że obowiązek szczepień ochronnych jest niekonstytucyjny. Obowiązek szczepień ochronnych, wprowadzony ustawą, istnieje.

Czy postrzega pan ruchy antyszczepionkowe jako zagrożenie dla zdrowia publicznego?

Na pewno jest to bardzo niepokojące zjawisko. Na szczęście wciąż jednak rodzice uchylający się od zaszczepienia swoich dzieci stanowią margines. Rocznie w Polsce rodzi się 350 000–400 000 dzieci, a zatem mamy około 5 mln dzieci w wieku 0–12 lat. Niezaszczepionych jest zaledwie około 3000 dzieci z tej grupy wiekowej. Nie mamy także do czynienia z przypadkami odmowy szczepienia ze względów religijnych, co się zdarza w Stanach Zjednoczonych. Takie osoby zwykle są skupione w określonych hrabstwach. Ich odsetek w całej populacji Stanów Zjednoczonych nie jest znaczący, ale ponieważ są skupieni na określonym terenie, wybuchają tam lokalne ogniska epidemiczne.

Może zamiast obowiązku zaszczepienia warto by było wprowadzić taki system, że rodzic może nie zaszczepić dziecka, ale wtedy – podobnie jak w Stanach Zjednoczonych – takie dziecko nie zostanie przyjęte do publicznej szkoły?

Są w Polsce zwolennicy takiego rozwiązania, jednak budzi ono poważne zastrzeżenia natury konstytucyjnej. Można by się było wówczas narazić na zarzut dyskryminacji i nierównego traktowania.

Lekarze mają do czynienia z rodzicami, którzy nie chcą – z różnych przyczyn – zaszczepić swojego dziecka. Czy lekarz powinien wtedy zawiadamiać powiatową stację sanitarno-epidemiologiczną?

Zacznę od tego, że na lekarzu spoczywa obowiązek wyjaśnienia rodzicom dziecka, dlaczego należy szczepienie wykonać – oczywiście po przeprowadzeniu rzetelnej kwalifikacji do szczepienia. Lekarz w przystępny sposób powinien wytłumaczyć, czego można się spodziewać. Może się zainteresować, dlaczego rodzice obawiają się szczepienia, wytłumaczyć, że słynna „rtęć”, którą zresztą zawierają zaledwie 3 na 19 obowiązkowych szczepionek podawanych do 19. roku życia, to nie rtęć z termometru, a tiomersal – jej związek, który ma szczepionkę konserwować i chronić przed patogenami. Może sięgnąć do argumentu, że lekarz, który napisał o związku szczepionki MMR z występowaniem autyzmu, popełnił fałszerstwo i został pozbawiony prawa wykonywania zawodu. Nie mówiąc już o tym, że poinformować, iż to dzięki szczepieniom wyeliminowana została ospa prawdziwa, a na terenie europejskim – polio.

Wracając do Pani pytania, lekarze często informują o braku zgody na szczepienie swoje powiatowe stacje. Brak jest wyraźnego przepisu, że na lekarzu spoczywa taki obowiązek. Na pewno lekarz powinien informację o fakcie odmowy zaszczepienia zamieścić w dokumentacji medycznej pacjenta. Powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne kontrolują punkty szczepień i przede wszystkim to w trakcie takich kontroli osoby uchylające się od szczepień są wychwytywane. Każdy powiatowy inspektorat sanitarny wie, a przynajmniej powinien wiedzieć, w ilu punktach na jego terenie wykonuje się szczepienia. Przynajmniej raz w roku powinna być przeprowadzana kontrola w takim punkcie. Podczas kontroli inspektorzy sprawdzają karty szczepień. Jeśli okaże się, że odroczenia w terminach szczepień są niewielkie w relacji do obowiązującego programu, przyjmuje się, że w większości wypadków wynika to z niemożności zaszczepienia zgodnie z PSO z uwagi na przykład na chorobę dziecka. Jeśli dziecko ma rok lub dwa lata, a jego karta szczepień jest pusta, kontroler będzie się starał wyjaśnić sytuację. Gdyby się okazało, że rodzice celowo uchylają się od szczepienia dziecka pomimo braku przeciwwskazań, istnieje podstawa dla organu sanepidu do wydania kary administracyjnej w postaci grzywny. Trzeba podkreślić, że są to indywidualne decyzje, a zawsze powinny być poprzedzone rozmową, która powinna wyjaśnić, jaki jest powód uchylania się od szczepień.

Obawa przed szczepieniami to często kwestia wiary, a nie racjonalnych argumentów. Może za mało robi się, by zmieniać świadomość społeczną? Za mało spotów, reklam w mediach?

To bardzo trudny temat i zgadzam się, że przedstawiciele ruchów antyszczepionkowych nie mają racjonalnych argumentów, a dyskusja z nimi toczy się tak naprawdę na poziomie emocji. Co do akcji promocyjnych szczepień mamy problem na kilku płaszczyznach. Czasami brakuje nam, niestety, dobrej współpracy z mediami. Tabloidy zamieszczają na przykład zatrważające zdjęcia dzieci z rozległymi skórnymi zmianami, rzekomo powstałymi po podaniu szczepionki. Nie jest też najlepiej z mediami publicznymi. Otrzymaliśmy za darmo spot od brytyjskiej telewizji popularyzujący szczepienia przeciwko grypie. Telewizja publiczna długo się zastanawiała, czy ten spot wypuścić i w końcu do emisji doszło, ale kiedy już sezon grypowy się skończył! Nie będę ukrywał, że rozważaliśmy kilka pomysłów na kampanię w mediach. Pamiętam jeden z roboczych tytułów: „Mamo, tato, zaszczep mnie!”. Jednak sama Pani wie, jak ogromne pieniądze kosztuje reklama w mediach. To, że po takiej kampanii niechybnie pojawiłyby się oskarżenia o łapówki od producentów szczepionek, jest już mniejszym zmartwieniem. Z badań wynika, że głównym i zaufanym źródłem wiedzy dla pacjenta jest jego lekarz. To tu można najwięcej zrobić.

Jednak nie ma też szkoleń organizowanych przez inspekcję sanitarną skierowanych do lekarzy.

Państwowa Inspekcja Sanitarna jest zobowiązana do przekazywania informacji lekarzom na temat szczepień i z tego obowiązku się wywiązuje. Oczywiście rolą inspekcji jest promocja zdrowia i zachowań prozdrowotnych. Trudno jednak sobie wyobrazić, by powiatowe sanepidy masowo organizowały szkolenia dla lekarzy – na coś takiego po prostu nie ma pieniędzy. Niedawno jednak podczas posiedzenia Rady Sanitarno-Epidemiologicznej padły propozycje rozwiązań systemowych dla lekarzy. Zdajemy sobie sprawę, że są oni grupą, która – jak widać z poziomu wyszczepialności, w tej grupie takiego samego, jak u reszty społeczeństwa – ma pewne braki, jeśli chodzi o wakcynologię. Chcielibyśmy zatem rozszerzyć na studiach medycznych zakres wiedzy z tej dziedziny. Ponadto powinna ona się stać stałym elementem programów specjalizacji nie tylko z pediatrii, medycyny rodzinnej czy chorób zakaźnych, lecz również chorób wewnętrznych, biorąc chociażby pod uwagę wskazania do szczepień u dorosłych ludzi przewlekle chorych. Można mieć też nadzieję, że towarzystwa naukowe skorzystają z możliwości, jakie dają przepisy dotyczące kształcenia lekarzy i zaproponują program uwzględniający zdobywanie umiejętności w zakresie pewnych aspektów wakcynologii.

Ruchy antyszczepionkowe podnoszą, że lekarze nie zgłaszają niepożądanych odczynów poszczepiennych. Słusznie?

Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) są zgłaszane przez lekarzy. Chcę też wystąpić w ich obronie, ponieważ często lekarz nie ma pojęcia o wystąpieniu NOP (oczywiście chodzi mi tutaj o lekkie odczyny), bowiem rodzice takich zdarzeń nie zgłaszają. Trudno wymagać od lekarza, żeby na przykład wydzwaniał do domu swojego pacjenta w celu dowiedzenia się, czy dziecko czuje się dobrze. Ciężkie NOP siłą rzeczy są zgłaszane, bo trudno ich – mówiąc trywialnie – nie zauważyć i zwykle wymagają hospitalizacji. Takich przypadków zdarza się kilka rocznie. Najczęściej mamy jednak do czynienia z łagodnymi odczynami, czyli zaczerwienieniem w miejscu wstrzyknięcia lub nieco podwyższoną temperaturą ciała. To nie jest najczęściej sprawa, która skłaniałaby do ponownej wizyty u lekarza, zwłaszcza, że przed podaniem szczepionki rodzic jest informowany o możliwości wystąpienia takich objawów. Pragnę podkreślić, że jednak i takie odczyny są często raportowane do stacji sanitarno-epidemiologicznych.

Tymczasem w Stanach Zjednoczonych działa system VAERS, w którym także pacjent może zgłosić NOP. Może warto taki system wprowadzić w Polsce?

Tego typu system z pewnością dostarczyłby więcej informacji o tych lekkich odczynach. Na razie nie jest rozważane wprowadzenie takiego systemu, ale już wkrótce dokumentacja medyczna będzie mogła być prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej. To uszczelni z pewnością system przepływu informacji, także jeśli chodzi o „wyszczepialność”.

lek. Marek Posobkiewicz – absolwent Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi; specjalista chorób wewnętrznych, medycyny morskiej i tropikalnej, organizacji ochrony zdrowia oraz medycyny hiperbarycznej. Tłumacz z języka niemieckiego. Sędzia Sądu Lekarskiego Wojskowej Izby Lekarskiej. Pełnił funkcję Państwowego Granicznego Inspektora Sanitarnego w Świnoujściu. Obecnie p.o. Głównego Inspektora Sanitarnego. Jego pasją jest Medical Radio – ogólnoświatowy system radiostacji umożliwiający świadczenie nieodpłatnych usług telemedycznych dla załóg statków znajdujących się na morzu. Marek Posobkiewicz udziela marynarzom na morzu konsultacji lekarskich na odległość, pomaga postawić diagnozę, zastosować odpowiednie leki. Jest także członkiem Rady Nadzorczej Polskiej Fundacji Morskiej. Celem tej organizacji pozarządowej jest upowszechnianie polskiego dorobku żeglarskiego.