Na pewno nadal chciałabym edukować nauczycieli, bo jeśli z dzieckiem dzieje się coś niedobrego, to dobrze byłoby, gdyby nauczyciele na to reagowali. To nauczyciele powinni wiedzieć, w jaki sposób udzielić dziecku pomocy, zanim zajmie się nim specjalista – mówi dr n. o zdrowiu Urszula Chrzanowska, Konsultantka Krajowa w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego.
Dr n. o zdrowiu Urszula Chrzanowska. Fot. arch. wł.
Jerzy Dziekoński: Jakie są największe wyzwania dla pielęgniarstwa pediatrycznego w Polsce i Pani jako Konsultantki? Jakie najważniejsze cele postawiła sobie Pani w bieżącej kadencji?
Dr n. o zdrowiu Urszula Chrzanowska: W związku z tym, że przez ostatnich 20 lat pełniłam funkcję konsultanta wojewódzkiego, problemy pielęgniarstwa pediatrycznego znam od podszewki. Uczę także studentów i pełnię funkcję pielęgniarki oddziałowej w jednej z trzech największych klinik pediatrycznych na Podlasiu. Na co dzień mam do czynienia z wieloma chorobami we wszystkich grupach wiekowych dzieci. Dostrzegam problemy nie tylko naszych pacjentów, ale też ich rodziców, opiekunów i personelu pielęgniarskiego. Mówiąc o wyzwaniach naszego zawodu, musimy pamiętać również o ramach prawnych, w których musimy się poruszać.
Na pewno nadal chciałabym edukować nauczycieli, bo jeśli z dzieckiem dzieje się coś niedobrego, to dobrze byłoby, gdyby nauczyciele na to reagowali. Oczywiście mamy pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania, ale w mniejszych szkołach, w zależności od liczby uczniów, są one dostępne dwa, czasem trzy razy w tygodniu przez godzinę lub dwie w ciągu dnia. W takiej sytuacji to nauczyciele powinni wiedzieć, w jaki sposób udzielić dziecku pomocy, zanim zajmie się nim specjalista. Nauczyciel może wychwycić symptomy zaburzeń psychiatrycznych lub zaburzeń odżywiania, które – jak pokazuje doświadczenie – są coraz powszechniejsze. Poruszając problem zaburzeń odżywiania, nie sposób pominąć tematu nadwagi i otyłości. W tym zakresie prowadzenie edukacji zdrowotnej nie powinno się skupiać na uczniach, ale rozszerzać się na całą rodzinę. Myślę, że warto we współpracy z dietetykami i lekarzami propagować wiedzę na temat zaburzeń odżywiania i zdrowego odżywiania w ogóle.
Pielęgniarki pediatryczne powinny także zaangażować się w kwestię zmniejszającej się wyszczepialności wśród najmłodszych pacjentów. Analizowałam niedawno wskaźniki dotyczące szczepień obowiązkowych w poszczególnych województwach, z których wynika, że problem odmów szczepień z roku na rok jest coraz większy. Dzieci rodzi się mniej, a liczba odmów się zwiększa. W niektórych województwach różnice między dwoma kolejnymi latami są niewielkie i wynoszą na przykład 200 dzieci. Natomiast jeśli liczba ta zbliża się do tysiąca, a tak jest w niektórych regionach, oznacza to, że mamy kłopot. Tym bardziej, że wyraźnie widać tendencję do powrotu chorób zakaźnych.
Wyzwań jest sporo i mam nadzieję, że w osiągnięciu wyznaczonych celów pomogą mi moje koleżanki – konsultantki wojewódzkie w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego.
Czy liczba dostępnych miejsc specjalizacyjnych i chętnych na nie zaspokoi potrzeby zdrowotne społeczeństwa w zakresie pielęgniarstwa pediatrycznego?
W różnych województwach wygląda to różnie. Edukacja na kierunku pielęgniarskim przeżywa w tej chwili prawdziwy boom. W każdym województwie mamy po kilka uczelni, które oferują kształcenie na kierunku pielęgniarskim na poziomie licencjatu. Ministerialne normy zatrudnienia w przypadku oddziałów pediatrycznych wynoszą w przeliczeniu na łóżko 0,8 etatu na oddziałach zachowawczych i 0,9 etatu na oddziałach zabiegowych. Musimy też pamiętać o sezonowości hospitalizacji. Wskaźniki wykorzystania łóżek zależą od pory roku – w październiku rozpoczyna się sezon zachorowań, który trwa do kwietnia. Przez pozostałą część roku wykorzystywanych jest tylko 30–35% łóżek, szczególnie w szpitalach powiatowych. Paradoksalnie właśnie ze względu na te zmienne zatrudnienie na oddziałach pediatrycznych powinno być stałe.
Największy niedobór pielęgniarek jest w województwie dolnośląskim, mazowieckim i opolskim. Generalnie jednak, jeśli są niedobory w zatrudnieniu, to wynoszą one po dwa, trzy etaty. Większego problemu nie ma. W tej chwili w niektórych regionach liczba chętnych do pracy przekracza potrzeby systemu.
Jakie są poszczególne etapy kształcenia pielęgniarki pediatrycznej?
Zawód pielęgniarki jest regulowany, co oznacza, że kształcenie musi spełniać wymagania określone w przepisach prawa Unii Europejskiej. Studia pierwszego stopnia to 6 semestrów, po ukończeniu których i obronie licencjatu uzyskuje się prawo wykonywania zawodu jako pielęgniarka dyplomowana. Żeby rozpocząć specjalizację, trzeba odbyć co najmniej dwuletni staż pracy. Specjalizację można ukończyć na dwa sposoby – albo w ramach środków ministerialnych, albo odpłatnie. Miejsca specjalizacyjne finansowane ze środków ministerialnych są przydzielane w poszczególnych województwach w zależności od zapotrzebowania. Specjalizacja trwa 15–20 miesięcy – w zależności od programu realizowanego w danym ośrodku kształcenia. Niektóre pielęgniarki przed odbyciem dwuletniego stażu pracują i kontynuują naukę na studiach magisterskich zaocznie. Cały proces, razem ze stażem, trwa około 7,5 roku.
Czy program kształcenia zależy od wybranego miejsca pracy, na przykład w poradni i w szpitalu?
Miejsce udzielania świadczeń nie ma znaczenia w odniesieniu do programu kształcenia zarówno przed dyplomem, jak i po dyplomie. Wszystko zależy od dziedziny, jaką wybierze pielęgniarka już dyplomowana – w sumie mamy trzynaście specjalizacji dla pielęgniarek i dwie dla pielęgniarek i położnych.
Specjalizacja pediatryczna przygotowuje do samodzielnego udzielania świadczeń pielęgniarskich w zakresie opieki nad dzieckiem zdrowym, nad dzieckiem chorym oraz jego rodziną. Pielęgniarka po specjalizacji pediatrycznej rozpoznaje problemy zdrowotne oraz sprawuje opiekę nad dzieckiem, uwzględnia jego potrzeby biologiczne i psychologiczne, ale też zwraca uwagę na edukację zdrowotną dziecka i rodziny. W tym punkcie dostrzegamy zbieżność, na przykład ze specjalizacją z pielęgniarstwa rodzinnego, tyle że w tym przypadku większy nacisk położony jest na opiekę nad pacjentem dorosłym.
Czy umiejętności pielęgniarek są adekwatnie wykorzystywane? W czym pielęgniarki pediatryczne mogłyby zastąpić lekarzy? I czy są otwarte na przejmowanie nowych obowiązków?
Kompetencje pielęgniarek nie są w pełni wykorzystywane. Ale z drugiej strony nie możemy wchodzić w kompetencje lekarzy, ponieważ ogranicza nas ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej, w której widnieją zapisy o tym, co możemy, a czego nie. Określają one zakres naszych kompetencji i osadzają pielęgniarki w funkcji określonego partnera w zespole diagnostyczno-terapeutycznym. Trwają prace nad określeniem kompetencji zawodowych pielęgniarki, pielęgniarki z tytułem magistra, pielęgniarki z tytułem magistra i specjalizacją. Mam nadzieję, że zmiany będą sprzyjały lepszemu wykorzystaniu umiejętności pielęgniarek i przyczynią się do rozwoju obszarów kompetencyjnych w poszczególnych specjalizacjach w ramach zespołów diagnostyczno-terapeutycznych.
Czy pielęgniarki pediatryczne są gotowe na samodzielne wykonywanie szczepień?
W obecnych warunkach prawnych, czyli zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2017 roku, nie możemy samodzielnie wykonywać szczepień u dzieci. W 2023 roku nasze kompetencje zostały rozszerzone o kwalifikację do szczepień dorosłych. Warto w tym miejscu zaznaczyć, jak dużą pracę wykonują pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), które nie tylko szczepią, ale także w znacznym stopniu edukują rodziców i opiekunów. Lekarz nie ma czasu w trakcie wizyty na edukację rodzica. Skupia się na badaniu, na kwalifikacji dziecka do szczepienia. Natomiast pielęgniarka w trakcie przygotowania dziecka do szczepienia ma czas na rozmowę z rodzicem. Właśnie tutaj dostrzegam ogromną rolę pielęgniarek, które mogą przygotować rodzica i zachęcić do wykonania w przyszłości szczepień nie tylko obowiązkowych, ale też zalecanych.
Mamy zatem w systemie pewną niekonsekwencję: pielęgniarki, mimo dużej wiedzy na temat kalendarza szczepień, muszą się doszkalać w tym temacie. Tymczasem lekarze nie mają takiego obowiązku.
Nowe standardy kształcenia pielęgniarki i położnej nie uwzględniają już obowiązku ukończenia kursu specjalistycznego w zakresie szczepień ochronnych. Myślę jednak, że pogłębianie wiedzy w tym zakresie jest tylko plusem. Medycyna zmienia się bardzo szybko, zwłaszcza w kwestii szczepień. Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej obliguje nas do uzupełniania wiedzy. Uważam jednak, że zarówno pielęgniarki, jak i lekarze muszą stale uzupełniać swoją wiedzę. Być może lekarze nie mają takiego obowiązku zapisanego, ale wedle mojej wiedzy i tak to robią. Podobnie jak pielęgniarki.
A czy pielęgniarki pediatryczne są gotowe na samodzielne zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe i zlecanie prostego leczenia?
Pielęgniarki już to wykonują. Przyjmując pacjenta do szpitala, zbieramy wywiad, co może wzbudzać niezadowolenie rodziców. Czasami opiekunowie są zdziwieni, że muszą powtórzyć pielęgniarce, a potem lekarzowi informacje, których już udzielili na izbie przyjęć lub w szpitalnym oddziale ratunkowym. Myślę, że po części należałoby to połączyć. W dokumentacji klinicznej widnieje ocena stanu pacjenta przy przyjęciu. Zarówno na studiach pierwszego, jak i drugiego stopnia mamy przedmiot „badanie fizykalne”. Pielęgniarki uczą się tego i są przygotowane do samodzielnego zbierania wywiadu oraz wykonywania badania przedmiotowego. Czego brakuje pielęgniarkom? W mojej opinii przekonania, że są do tego gotowe, i rozwiązań prawnych, które poszerzałyby nasze kompetencje. Pielęgniarka z tytułem magistra i ze specjalizacją jest świetnie do tego przygotowana. Myślę, że jeżeli wykładniki prawa pozwolą na poszerzenie naszych kompetencji, to wszyscy na tym skorzystają. Musimy zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt w tym zakresie: na zmianę mentalności zarówno samych pielęgniarek, jak i lekarzy.
Czy według Pani w kwestii poszerzania kompetencji dochodzi do swojego rodzaju starcia pokoleniowego? Czy pielęgniarki, które dłużej wykonują swój zawód, z większym oporem podchodzą do wprowadzenia zmian?
Bariera pokoleniowa zawsze jest pewną przeszkodą. I widać to także w codziennej pracy. Jak już powiedziałam, pielęgniarka z tytułem magistra, a dalej specjalisty, ma wiedzę i umiejętności, które pozwalają jej na przejmowanie nowych obowiązków, ale gdzieś z tyłu głowy tli się obawa, że jest inaczej. Sądzę jednak, że wynika ona z ograniczeń prawnych. Jeśli zniesione zostaną bariery legislacyjne, łatwiej będzie przesunąć ograniczenia mentalne. Młodzież jest bardziej asertywna, ale też odważniej i chętniej realizuje nowe zadania.
Jakie leczenie aktualnie pielęgniarka pediatryczna może zlecić samodzielnie i w jakich sytuacjach? Jaka odpowiedzialność spoczywa na pielęgniarce w takich przypadkach?
Kwestie te reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2017 roku w sprawie rodzaju, zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Do tego aktu prawnego dołączono załączniki dokładnie opisujące, jakie samodzielne działania może podjąć pielęgniarka z określonymi kwalifikacjami. W zasadzie samodzielnych czynności, które może wykonać, jest niewiele. Czekamy na nowelizację, żebyśmy mogły robić więcej. Na przykład, w niektórych sytuacjach pielęgniarka może samodzielnie podać leki przeciwgorączkowe lub przeciwwymiotne. Musi to jednak jak najszybciej zgłosić lekarzowi, który zamieści taką informację w zaleceniach.
Pielęgniarki mogą podejmować samodzielnie decyzje i interwencje przede wszystkim w sytuacji ratowania zdrowia i życia. Katalog tych czynności jest jednak ograniczony. Pielęgniarka może również wypisywać recepty, ale tylko na określone leki.
Jeśli chodzi o odpowiedzialność, to w pełni ponosi ją pielęgniarka.
W niektórych krajach funkcjonuje zawód nurse practitioner. Czy dostrzega Pani potrzebę wprowadzenia takiego zawodu w Polsce?
Ten zawód z powodzeniem funkcjonuje w Australii, zapewniając pacjentom dostęp do podstawowych badań, ordynacji leczenia w podstawowym zakresie, profilaktyki i promocji zdrowia. Myślę, że w Polsce też by się sprawdził, tyle że wymagałoby to zniesienia ograniczeń prawnych. Pielęgniarka w Polsce może przecież zlecić niektóre badania i je ocenić. Myślę, że warto spojrzeć na możliwość szerszego wykorzystania naszych kompetencji. Pielęgniarki praktykujące, będące kluczowymi członkami zespołu opieki zdrowotnej, współpracujące z innymi profesjonalistami medycznymi, w tym z lekarzami, fizjoterapeutami, dietetykami, mogą stanowić przepis na rozwiązanie problemów kadrowych na poziomie POZ.
Skoro nawiązała Pani do współpracy z lekarzami, to chciałem Panią poprosić o ocenę relacji zawodowych pielęgniarek pediatrycznych z pediatrami. Gdzie dostrzega Pani pole do poprawy?
Inaczej wygląda współpraca pielęgniarki pediatrycznej pracującej na oddziale i w klinice, a inaczej w POZ. W szpitalu lekarz nie byłby w stanie poprowadzić samodzielnie pacjenta. Mamy konkretny podział zadań przypisanych poszczególnym grupom zawodowym. Panuje tzw. transfer kompetencji, przy czym to lekarz zleca zadania, a do pielęgniarki należy ich wykonanie.
W przypadku POZ współpraca między lekarzem a pielęgniarką wygląda nieco inaczej, szczególnie tam, gdzie funkcjonują samodzielne praktyki pielęgniarskie. W opiece otwartej pielęgniarka zachowuje większą autonomię, zwłaszcza podczas pracy w środowisku, którą wykonuje bez udziału lekarza.
Zarówno w jednym, jak i w drugim przypadku wiele zależy od sposobu komunikacji, od otwartości lekarzy na samodzielność pielęgniarek. Myślę, że to jest klucz do skuteczności zespołu i zawsze na tym polu można coś poprawić. Warto pamiętać, że razem pracujemy na zadowolenie pacjenta. I to zadowolenie bardzo często jest wynikiem dobrej komunikacji z całym zespołem terapeutycznym na każdym etapie opieki. Gramy do jednej bramki. Pielęgniarka spędza z pacjentem więcej czasu i może wychwycić istotne dla terapii informacje. I jeżeli lekarz będzie otwarty na to, żeby pielęgniarka przekazała mu swoje obserwacje, pacjent może na tym tylko skorzystać. Zdarza się również, że rodzic podczas zbierania wywiadu otwiera się bardziej przed pielęgniarką albo przypomina sobie coś istotnego. Na trafną diagnozę składają się często małe szczegóły, które możemy wyłuskać, jeśli w otwarty sposób współpracujemy, doceniając wkład każdego członka zespołu.
Czy można powiedzieć, że dysproporcje w zarobkach między obiema grupami zawodowymi, czyli między lekarzami a pielęgniarkami, mogą utrudniać utrzymanie dobrej atmosfery w pracy?
Nie spotkałam się z konfliktami na tle zarobków między lekarzami i pielęgniarkami. Każdy ma prawo wybrać zawód, w jakim chce pracować, i każdy ma prawo dobrze zarabiać. W moim środowisku nie było sytuacji, w której wynagrodzenie było kością niezgody między pracownikami.
Powszechne w ochronie zdrowia jest zjawisko pracy w kilku miejscach i to niezależnie od tego, o jakim zawodzie rozmawiamy. Czy Pani zdaniem praca w kilku miejscach niesie ze sobą jakieś zagrożenia?
To prawda, jest to zjawisko powszechne. Pielęgniarki bardzo często pracują w kilku miejscach. Z reguły pielęgniarki, które chcą pracować na etacie, pracują w jednej placówce. Problem wieloetatowości rozwiązywany jest poprzez zatrudnienie na podstawie kontraktów, umów cywilnoprawnych. Zdarza się również, że w jednym miejscu pielęgniarka pracuje na części etatu, a w innych na kontrakcie.
W moim zespole, w klinice, w której jestem pielęgniarką oddziałową, wszyscy pracują na pełnych etatach. Oczywiście są osoby, które dorabiają w wolne dni lub po godzinach w innych ośrodkach, na przykład w POZ.
Praca w kilku miejscach na pewno w dłuższej perspektywie prowadzi do zmęczenia i wypalenia zawodowego. Mamy jednak takie czasy, a nie inne, więc wieloetatowość jest czymś, co musimy zaakceptować. Nie możemy tego zabronić. Póki co rynek pracy jest chłonny, i jak jest zapotrzebowanie, to w naturalny sposób pracownicy na nie odpowiadają. W takiej sytuacji ważne jest odpowiednie skonstruowanie umów cywilnoprawnych, aby zabezpieczyć przede wszystkim pracownika. Oczywiście, patrząc okiem pracodawcy, korzystniej jest, jeśli pielęgniarka związana jest z jednym miejscem pracy. Tyle że trudno dzisiaj spotkać osobę, która od zakończenia studiów do emerytury pracuje w jednym miejscu. W tej chwili osoby wchodzące do zawodu myślą już o tym, żeby podjąć pracę w dodatkowym miejscu, i proszą o korzystne ułożenie grafiku. Utarło się, że skoro są takie możliwości, to należy z nich korzystać.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Dr n. o zdr. Urszula Chrzanowska – ukończyła Wydział Pielęgniarstwa Akademii Medycznej w Białymstoku. Posiada specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego. Ukończyła studia podyplomowe w zakresie prawa, organizacji i zarządzania w ochronie zdrowia na Uniwersytecie w Białymstoku. W 2014 r. uzyskała stopień dr n. o zdrowiu za pracę doktorską „Wiedza rodziców, opiekunów dzieci i młodzieży oraz chorych dorosłych o chorobie trzewnej, zasadach jej rozpoznawania i leczenia dietą bezglutenową”. Pełni funkcję pielęgniarki oddziałowej w Klinice Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii, Żywienia, Alergologii i Pulmonologii w UDSK, a także jest asystentem dydaktycznym w Zakładzie Medycyny Wieku Rozwojowego i Pielęgniarstwa Pediatrycznego UMB. Posiada liczne kursy specjalistyczne, kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego oraz przygotowanie do prowadzenia zajęć w Centrum Symulacji Medycznych. Od wielu lat aktywnie uczestniczy w kształceniu podyplomowym oraz pracach Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego i neonatologicznego. Obecna działalność naukowa dotyczy gastroenterologii dziecięcej, ze szczególnym uwzględnieniem żywienia dojelitowego oraz edukacji medycznej w chorobach przewodu pokarmowego u dzieci. Za działalność na rzecz rozwoju pielęgniarstwa w 2019 r. otrzymała Odznakę honorową Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, a w 2023 r. srebrne odznaczenie za zasługi dla Samorządu Zawodowego Pielęgniarek i Położnych. Od 2004 r. pełniła funkcję Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego.
