Oparzenia

Oparzenie to skutek urazu do jakiego dochodzi w wyniku działania energii – wysokiej temperatury, prądu lub substancji chemicznych. Do oparzenia może dojść również na skutek silnego tarcia. Ciężkość oparzenia zależy od wielu czynników: przede wszystkim od rodzaju działającej energii (płomień, wybuch, prąd), czasu działania czynnika oraz powierzchni oparzenia. Ze względu na głębokość obrażeń oparzenia dzieli się na powierzchowne, o pośredniej głębokości oraz głębokie (kwalifikuje się je według czterostopniowej skali).

Oparzenie powierzchowne obejmuje uszkodzenie samego naskórka, rana cechuje się wystąpieniem rumienia, jest bardzo bolesna, goi się około tygodnia i nie pozostawia śladów.

Oparzenie pośrednie obejmuje naskórek i część grubości skóry właściwej, powoduje powstanie surowiczych pęcherzy, zaczerwienienia, jest bolesne. Goi się około 2–3 tygodni i prawidłowo leczone nie pozostawia blizn.

Oparzenie głębokie obejmuje pełną grubość skóry właściwej. Skóra jest biała i na skutek uszkodzenia nerwów czuciowych nie boli. Goi się kilka tygodni i pozostawia trwałe blizny, prowadzi do powstania przykurczy, które wymagają leczenia operacyjnego i rehabilitacji.

Pierwsza pomoc i leczenie

Udzielając pierwszej pomocy oparzonemu, zawsze w pierwszej kolejności pamiętamy o zapewnieniu bezpieczeństwa ratownikowi. Należy odciąć źródło energii, zaopatrywać chorego w bezpiecznym miejscu.

Ranę chłodzić wodą przez minimum 15 minut i zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem (nie stosuje się na oparzenie substancji natłuszczających). Jak najszybciej usunąć odzież i biżuterię z oparzonych kończyn, ponieważ na skutek urazu dochodzi do szybko narastającego obrzęku.

W ciężkich oparzeniach, gdy chory jest nieprzytomny i istnieje podejrzenie oparzenia dróg oddechowych należy wezwać pogotowie.

Osobę płonącą położyć, ponieważ ruch wznieca płomień, gasić kocem, oblać wodą lub toczyć po podłożu. Pierwsza pomoc u chorego oparzonego ma duży wpływ na rokowanie i przebieg leczenia. Szczególnie chłodzenie rany oparzonej w pierwszych kilkunastu minutach po urazie decyduje o dalszym gojeniu. Na skutek chłodzenia wodą zmniejsza się energia cieplna okolicy oparzonej, co zabezpiecza ranę przed pogłębieniem. Duże znaczenie w procesie leczenia oparzonego mają wiek chorego oraz choroby towarzyszące.

U chorych ciężko oparzonych na miejscu zdarzenia zespół pogotowia zabezpiecza podstawowe czynności życiowe (drogi oddechowe, wkłucia dożylne), komfort cieplny mający na celu zabezpieczenie chorego przed wychłodzeniem i rozpoczyna leczenie poprzez podanie dożylnie dużych ilości płynów. Chorym oparzonym podaje się profilaktykę przeciwtężcową.

Ocena rany jest trudna, gdyż proces zniszczenia tkanek w ranie oparzeniowej może postępować, pogłębiać się. Obraz zmienia się w ciągu od kilku do kilkudziesięciu godzin po oparzeniu. Powierzchnię oparzenia oblicza się najczęściej według reguły Wallace’a, nazywanej „regułą dziewiątek”: powierzchnia głowy i każdej kończyny górnej wynosi po 9%; powierzchnia przednia tułowia, powierzchnia tylna tułowia oraz każdej kończyny dolnej wynosi po 18% lub za pomocą „reguły ręki”, według której powierzchnia ręki stanowi 1% całkowitej powierzchni ciała.

Oparzenia powierzchowne, powodujące uszkodzenie naskórka i rumień nie wymagają leczenia w ośrodku specjalistycznym. Zaleca się stosowanie na ranę preparatów: Panthenol, Bepanthen lub Argosulfan i codziennych zmian jałowych opatrunków. Rany się goją, nie pozostawiając blizn. Oparzenia powierzchowne w pierwszych dniach po urazie mogą powodować silne dolegliwości bólowe, w związku z czym należy przyjmować leki przeciwbólowe (np. paracetamol).

Oparzenie głębokie obejmuje pełną grubość skóry oraz naczynia, nerwy skórne i tkankę podskórną. Skóra jest twarda, blada, „woskowa” lub brunatna, niewrażliwa na ból. Leczenie oparzenia głębokiego wymaga ingerencji chirurgicznej: wycięcia martwicy, zamknięcia ubytków przeszczepami skóry, zawsze pozostawia blizny, może być przyczyną utrwalonych przykurczy. Blizny oparzeniowe wymagają wielomiesięcznej ochrony przed promieniowaniem UV, natłuszczania i masażu.

Najgłębsze oparzenia charakteryzują się uszkodzeniem pełnej głębokości skóry oraz sąsiadujących tkanek lub narządów. Oparzona okolica ciała jest zwęglona, wymaga usunięcia chirurgicznego i przeszczepów skóry (najczęściej stosuje się przeszczepy autogenne, czyli z własnej skóry) lub zamknięcia ubytku plastyką płatową, a w najcięższych przypadkach amputacji.

Chorzy ciężko oparzeni wymagają leczenia w warunkach szpitalnych. Wskazania do przyjęcia na oddział oparzeniowy:

• oparzenie II stopnia >10 % powierzchni ciała
• wszystkie oparzenia III stopnia
• oparzenia w obrębie twarzy, rąk, stóp, krocza, dużych stawów
• oparzenia okrężne kończyn
• oparzenia chemiczne
• oparzenia elektryczne
• oparzenia dróg oddechowych
• oparzenia z towarzyszącymi obrażeniami innych części ciała oraz u osób w podeszłym wieku oraz obciążonych chorobami internistycznymi.

Najlepsze rezultaty w leczeniu oparzonych mają specjalistyczne ośrodki zajmujące się leczeniem oparzeń. System ratownictwa w Polsce umożliwia transport chorych ciężko oparzonych bezpośrednio z miejsca zdarzenia do jednego z kilku wysoko specjalistycznych oddziałów leczenia oparzeń za pomocą Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (LPR).

Oddziały specjalizujące się w leczeniu oparzeń u dzieci znajdują się w Krakowie, Łęcznej, Szczecinie oraz w Ostrowie Wielkopolskim.

Fot. Oparzenie termiczne II stopnia

Leczenie w ośrodku specjalistycznym polega na kompleksowym zaopatrzeniu chorego – w leczeniu bierze udział zespół chirurgów, anestezjologów, rehabilitantów oraz personel pielęgniarski. Chorzy ciężko oparzeni wymagają intensywnej terapii, leczenia żywieniowego, nerkozastępczego oraz licznych zabiegów chirurgicznych. Leczenie operacyjne polega na wczesnym wycięciu tkanek martwiczych oraz zaopatrzeniu ran wolnymi przeszczepami skóry pośredniej grubości. W leczeniu ran stosuje się również maści oraz opatrunki specjalistyczne (alginianowe, hydrowłókniste, piankowe) zawierające jony srebra o właściwościach antyseptycznych. Wczesna rehabilitacja zmniejsza ryzyko wystąpienia przykurczy.

Najważniejsze czynniki rokownicze w ciężkich oparzeniach to: powierzchnia i głębokość rany, ewentualne oparzenie dróg oddechowych oraz wiek chorego i choroby towarzyszące.

Oparzenia chemiczne

Oparzenia chemiczne powstają na skutek bezpośredniego działania żrących substancji (kwasów, zasad) na skórę i błony śluzowe lub toksycznych oparów na drogi oddechowe. Do oparzeń chemicznych najczęściej dochodzi w przemyśle, gdzie kwasy stosowane są powszechnie do produkcji farb, tkanin, nawozów sztucznych, materiałów wybuchowych, w rafineriach, przemyśle farmaceutycznym. Kwas siarkowy występuje jako elektrolit w akumulatorach samochodowych. Do oparzeń dochodzi również w domu, najczęściej w związku z nieprawidłowym użyciem niektórych detergentów. Wszystkich chorych oparzonych środkiem chemicznym należy leczyć w warunkach szpitalnych.

Oparzenie kwasem (np. siarkowym, azotowym, fluorowodorem) powoduje uszkodzenie skóry lub błon śluzowych różnej głębokości. Obrażenia zależą od stężenia kwasu oraz czasu działania. Klasyfikacja głębokości oparzeń chemicznych (skala czterostopniowa) oraz leczenie chirurgiczne jest analogiczne jak w oparzeniach termicznych. Na skórze uszkodzonej stężonym kwasem tworzy się twardy, suchy strup (martwica sucha). Decyzję o jego wycięciu zwykle się odkłada (w przeciwieństwie do oparzeń termicznych, w których martwicę należy usunąć chirurgicznie jak najwcześniej). Ranę zabezpiecza się sterylnym opatrunkiem. Ciekawym przykładem jest kwas fluorowodorowy (fluorowodór), który w małych stężeniach bardzo łatwo przenika przez skórę do głębszych narządów (np. kości) i uszkadza je, nie powodując na początku dolegliwości bólowych ani zmian na skórze. Oparzenie zasadą (np. wodorotlenek sodu) powoduje powstanie martwicy rozpływnej na skórze. Głęboko uszkadza skórę (również drogi oddechowe) i trudno jednoznacznie określić granicę uszkodzenia.

Pierwsza pomoc

• udzielając pomocy oparzonemu, zawsze należy pamiętać o bezpieczeństwie ratownika (pomocy udzielamy w rękawicach, z maską lub inną tkaniną na twarzy),
• jeśli do skażenia doszło wewnątrz pomieszczenia, należy wyłączyć wentylację, klimatyzację, opuścić miejsce skażone, chronić drogi oddechowe (osłonić usta tkaniną lub maską),
• zdjąć skażoną odzież i schować do foliowego worka,
• jak najszybciej usunąć środek chemiczny ze skóry lub błon śluzowych, obficie płucząc letnią, bieżącą wodą miejsce skażone około 30 minut (wyjątkiem jest wapno niegaszone, czyli tlenek wapnia, który wchodzi z wodą w reakcję egzotermiczną i należy go usuwać na sucho, a dopiero potem skórę wypłukać wodą),
• ranę zabezpieczamy sterylnym opatrunkiem,
• ze względu na towarzyszące oparzeniom chemicznym silne bóle konieczne jest podanie leków przeciwbólowych (np. paracetamol),
• zanieczyszczenie oka substancją chemiczną, po obfitym wypłukaniu wodą, należy pilnie skonsultować z okulistą,
• jeśli chory połknął żrący środek, nie prowokujemy wymiotów, należy podać do picia dużą ilość czystej, niegazowanej wody,
• należy zabezpieczyć środek chemiczny (opakowanie), którym chory się oparzył i dostarczyć wraz z pacjentem na oddział ratunkowy.

W przypadku rozległych oparzeń choremu podaje się antybiotyki o szerokim spektrum, a osobom z oparzeniem przewodu pokarmowego żywienie pozajelitowe.

Oparzenia elektryczne

Do oparzenia elektrycznego może dojść na skutek działania prądu niskonapięciowego (<1000V), wysokonapięciowego (>1000V) lub łuku elektrycznego.

Obrażenia prądem mogą być przyczyną zmian miejscowych – martwicy skóry lub głębszych struktur oraz ogólnoustrojowych – na skutek zaburzeń rytmu serca może dojść do zgonu.

Oparzenie prądem występującym w domu, o niskim, przemiennym napięciu 230V powoduje powierzchowne urazy skóry i najczęściej niegroźne zaburzenia neurologiczne. Charakterystyczne dla działania prądu elektrycznego o wysokim napięciu są: widoczne na ciele miejsce wejścia i wyjścia w postaci martwicy skóry oraz ciężkie obrażenia ogólnoustrojowe.

Naczynia, nerwy i mięśnie są dobrze uwodnione i szybko przewodzą prąd. Skóra, tkanka podskórna oraz kości są silnymi opornikami i w nich dochodzi do uwalniania dużej energii cieplnej, co prowadzi do niszczenia tkanek. Wiadomo, że zakres obrażeń (martwicy koagulacyjnej) zależy głównie od gęstości prądu, czyli od przekroju jego przepływu. W praktyce oznacza to, że najcięższe obrażenia występują w obrębie ręki i przedramienia. Prąd zmienny wywołuje cięższe obrażenia w porównaniu z prądem stałym o tym samym napięciu. Charakterystyczne jest również to, że uszkodzenia tkanek w przebiegu oparzenia elektrycznego mają tendencję do pogłębiania się w kolejnych dniach po urazie (zjawisko postępującej martwicy). Do rozległych uszkodzeń mięśni dochodzi najczęściej w wyniku działania prądu o wysokim napięciu, ale może powstać również z powodu działania prądu o niskim napięciu, gdy kontakt ze źródłem prądu jest wydłużony np. na skutek skurczu mięśni i zaciśnięcia ręki na przewodniku („no let-go phenomenon”).

Działanie prądu, poza bezpośrednim uszkodzeniem tkanek związanym z przepływem prądu, może powodować również uszkodzenia pośrednie, np. zapalenie się ubrania (w przypadku powstania łuku elektrycznego), urazy na skutek wybuchu.

Pierwsza pomoc i leczenie

Udzielając pomocy choremu, należy się upewnić, że nie ma on kontaktu ze źródłem prądu. Jeśli do porażenia doszło w pomieszczeniu (np. w domu), należy wyjąć wtyczkę z kontaktu lub odłączyć centralne zasilanie prądu. Jeśli istnieje podejrzenie, że przepływ prądu nie został przerwany, chorego należy przesunąć w bezpieczne miejsce, dotykając go tylko z użyciem „izolatorów”, np. gumowej wycieraczki, drewnianego kija. Następnie ocenić stan chorego, wezwać pomoc i rozpocząć resuscytację (BLS).

Obrażeniom prądem wysokonapięciowym ulegają najczęściej osoby mające kontakt z transformatorem, liniami wysokiego napięcia, paralotniarze. U tych pacjentów istnieje również duże ryzyko ciężkich obrażeń (np. złamania kręgosłupa) na skutek upadku z wysokości. W takich przypadkach pomocy powinny udzielać wyłącznie służby specjalistyczne. Każdy chory oparzony prądem wymaga hospitalizacji.