Zespół Ehlersa i Danlosa (EDS)

Zespół Ehlersa i Danlosa (EDS) to grupa chorób wynikających z nieprawidłowej budowy składników tkanki łącznej i innymi nieprawidłowościami w jej obrębie. Każda postać choroby jest inna, ale najbardziej typowe objawy to nadmierna ruchomość stawów, rozciągliwość skóry i kruchość naczyń krwionośnych. Choroba jest często widoczna po urodzeniu lub we wczesnym dzieciństwie.

Co to jest zespół Ehlersa i Danlosa (EDS)?

Zespół Ehlersa i Danlosa (EDS) to grupa chorób spowodowanych nieprawidłową budową podstawowych składników tkanki łącznej i zaburzeniami metabolicznymi w jej obrębie.

Tkanka łączna jest głównym składnikiem budowy układu ruchu – kości, chrząstek stawowych, ścięgien, więzadeł i krążków międzykręgowych. Tkanka ta znajduje się także w wielu innych układach i narządach – w narządzie wzroku, w układzie sercowo-naczyniowym, w ścianach jelit, narządach miąższowych (np. płuca). Składniki tkanki łącznej to komórki i substancja pozakomórkowa składająca się głównie z kolagenu i proteoglikanów (połączenia białek z glikozaminoglikanami). Obecnie odróżnia się ponad 30 typów kolagenu – wytwarzanie każdego z nich związane jest z odpowiednim genem.

Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi z 2017 r. wyróżniono 13 zespołów, czyli typów EDS różniących się objawami, przebiegiem, rokowaniem i dziedziczonych autosomalnie dominująco lub recesywnie, choć część przypadków jest wynikiem mutacji spontanicznych, czyli niedziedziczonych. Odkrywa się nowe mutacje genów (np. AEBP1) i postaci choroby.

Zespół Ehlersa i Danlosa – przyczyny

Podłoże EDS stanowią mutacje genów odpowiedzialnych za powstawanie kolagenu i innych składników tkanki łącznej warunkujących jej prawidłową funkcję. Poznanie wielu takich mutacji wiąże się z podziałem choroby na 13 zespołów. Każdy z nich różni się objawami, przebiegiem, rokowaniem. Zespoły Ehlersa i Danlosa są dziedziczone autosomalnie dominująco lub recesywnie, choć część przypadków jest wynikiem mutacji spontanicznych, co oznacza, że chora osoba nie ma w rodzinie przodków będących nosicielami tej choroby.

Jak często występuje zespół Ehlersa i Danlosa (EDS)?

Łączna częstość EDS wynosi około 1/5000 urodzeń. Poszczególne postaci EDS występują z różną częstością. Najczęstsze to EDS z nadmierną ruchomością stawów i EDS klasyczny. Natomiast EDS naczyniowy, stanowiący największe zagrożenie, występuje znacznie rzadziej.

Jak się objawia zespół Ehlersa i Danlosa (EDS)?

Każda z postaci zespołu Ehlersa i Danlosa wiąże się z innymi objawami, różnią się one także przebiegiem i rokowaniem. Postacie te mogą się także na siebie nakładać.

Najbardziej typowe to nadmierna ruchomość stawów, nadmierna rozciągliwość skóry i kruchość naczyń krwionośnych. Objawy często widoczne są od urodzenia lub pojawiają się we wczesnym dzieciństwie.

W zależności od typu EDS mogą występować:

• nadmierna ruchomość stawów, która może mieć charakter uogólniony lub ograniczony, czyli dotyczyć wszystkich lub tylko niektórych stawów. Objawem nadmiernej ruchomości stawów jest możliwość przeprostowania stawu (czyli niejako wygięcia w drugą stronę niż w normalnych warunkach staw się zgina). U osób z nadmierną ruchomością stawów może występować wrodzone podwichnięcie stawu biodrowego, podwichnięcia (często nawykowe) dużych stawów
• nadmierna rozciągliwość skóry – skóra delikatna, aksamitna, przezroczysta, ciastowata, łatwo ulegająca uszkodzeniom, mogą powstawać na niej blizny i tworzyć fałdy w okolicy nadgarstków i stawów skokowych (kostek), pogłębione bruzdy na dłoniach, starczy wygląd rąk i stóp, rozstępy
• kruchość naczyń krwionośnych – łatwo powstające podbiegnięcia krwawe (czerwone plamy) i samoistne sińce, a także: wypadanie płatka zastawki mitralnej, poszerzenie aorty wstępującej, tętniaki, pęknięcie lub rozwarstwienie tętnicy w młodym wieku, przetoka (czyli nieprawidłowe połączenie) między tętnicą szyjną wewnętrzną a zatoką jamistą, wczesne powstawanie żylaków kończyn dolnych
• zaburzenia mięśniowo-szkieletowe – ból przewlekły, zmniejszenie napięcia mięśniowego, zaniki mięśni (rąk i stóp), przykurcze w stawach, pęknięcia ścięgien i mięśni, skrzywienie kręgosłupa – skolioza, kifoskolioza wrodzona lub wczesna, zniekształcenia klatki piersiowej (tzw. płaska lub lejkowata), palców rąk (młotkowate, cienkie, zwężające się, arachnodaktylia, przykurcz), stóp (końsko-szpotawe, płaskie, wydrążone, paluch koślawy), zmiany twarzoczaszki, wygląd marfanoidalny (czyli podobny do osób z zespołem Marfana), opóźniony rozwój ruchowy, zmniejszenie gęstości kości – tzw. osteopenia lub osteoporoza, opóźniony wzrost, krótkie kończyny
• kruchość narządów wewnętrznych – uchyłki pęcherza moczowego lub esicy, pęknięcie pęcherza moczowego, esicy lub macicy w ciąży, samoistna odma opłucnowa
• osłabienie ścian jamy brzusznej i dna miednicy – przepukliny (pępkowa, pachwinowa, udowa), pęknięcia przepony, wypadanie macicy, odbytnicy
• zmiany w narządzie wzroku – ciężka dalekowzroczność albo krótkowzroczność, zez, kruchość lub pęknięcia twardówki lub gałki ocznej, niebieska twardówka, zaburzenia struktury rogówki (ścieńczenie, bliznowacenie, rogówka mała, kulista, stożek rogówki), odwarstwienie siatkówki, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• zmiany w narządzie słuchu – głuchota, nadmiernie podatna błona bębenkowa
• zmiany w jamie ustnej – zanik i kruchość dziąseł, ciężkie nieustępujące zapalenie przyzębia o wczesnym początku (w dzieciństwie lub okresie dojrzewania), brak dziąsła przyczepionego, recesje (cofanie się) dziąseł, stłoczenie zębów, wysokie lub wąskie podniebienie.

Objawy mogą się rozpoczynać już w dzieciństwie, często występują w rodzinach chorych. Bóle występują w stawach – najczęściej kolanowych – u dzieci z nadmierną ruchomością stawów są one często błędnie rozpoznawane jako bóle wzrostowe.

Ryc. Nadmierna ruchomość stawów i nadmierna rozciągliwość skóry w zespole Ehlersa i Danlosa (EDS)

Naczyniowy zespół Ehlersa i Danlosa

Najcięższy typ zespołu EDS to typ naczyniowy, w którym występują nieprawidłowości budowy naczyń krwionośnych powodujące pękanie tętnic, rozwarstwienie aorty lub samoistne powstawanie przetok (czyli nieprawidłowych połączeń między naczyniami). Występuje z częstością 1/100 000 urodzeń.

W dzieciństwie naczyniowy zespół Ehlersa i Danlosa zwykle objawia się łatwym siniaczeniem, wylewami krwawymi i przebarwieniami w następstwie wylewów. Często pacjenci mają „przezroczystą” skórę z przeświecającymi naczyniami oraz nadmierną ruchomość w małych stawach. Kiedy dojdzie do pęknięcia tętnicy, może się pojawić silny ból w jamie brzusznej (lub rzadziej w klatce piersiowej) i objawy wstrząsu – spadek ciśnienia, przyspieszone tętno, osłabienie, utrata przytomności. Mogą wystąpić objawy neurologiczne, a niekiedy także dochodzi do perforacji, czyli przedziurawienia jelita lub macicy. Stwierdza się:

• stopę końsko-szpotawą
• starczy wygląd rąk i stóp (akrogerię)
• nawracającą odmę opłucnową
• wczesny rozwój żylaków kończyn dolnych
• charakterystyczny wygląd twarzy z wysuniętymi gałkami ocznymi.

Chorzy powinni unikać sportów urazowych i ćwiczeń izometrycznych z nagłymi zmianami ciśnienia w klatce piersiowej, dźwigania oraz przeciążania stawów. Ciśnienie tętnicze musi być bezwzględnie utrzymywane w zakresie wartości prawidłowych.

Rokowanie jest poważne. Chorzy przeżywają średnio 50 lat. Często dochodzi do zgonu w młodym wieku z powodu: rozwarstwienia aorty, pęknięcia dużej tętnicy lub perforacji jelita.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów zespołu Ehlersa i Danlosa?

Zauważenie objawów zespołu Ehlersa i Danlosa przez osobę chorą lub jej otoczenie wymaga zgłoszenia się do lekarza. Jak pilnie należy się zgłosić, zależy to od wymienionych wyżej objawów. Takie objawy, jak ostre krwawienie z przewodu pokarmowego albo nagłe objawy ze strony serca wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej. Natomiast zauważenie nadmiernej ruchomości stawów czy objawów mających charakter przewlekły należy zgłosić lekarzowi rodzinnemu, który skieruje pacjenta do odpowiednich specjalistów. Ważne jest, aby lekarza informować o ewentualnym rodzinnym występowaniu objawów choroby, a szczególnie nadmiernej ruchomości stawów, bo ułatwia to rozpoznanie.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zespołu Ehlersa i Danlosa?

• możliwość biernego przyciągnięcia kciuka do przedramienia
• możliwość biernego zgięcia grzbietowego w stawie śródręczno-paliczkowym V powyżej 90°
• przeprost w stawach łokciowych i kolanowych powyżej 10°
• możliwość położenia rąk płasko na podłodze podczas skłonu do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych.

Badając pacjenta, lekarz ocenia ewentualne zmiany w obrębie stawów (zniekształcenie, obrzęk, wysięk) i kręgosłupa (nieprawidłowe krzywizny). Sprawdza także siłę mięśniową oraz wygląd i rozciągliwość skóry. Często wskazane jest badanie neurologiczne, a w niektórych postaciach konieczne są liczne badania specjalistyczne związane z objawami narządowymi.

Rozpoznanie zespołu Ehlersa i Danlosa ustala się w ośrodku specjalistycznym i wymaga potwierdzenia za pomocą badań genetycznych. Wyjątek stanowi zespół Ehlersa i Danlosa z nadmierną ruchomością stawów, który rozpoznaje się wyłącznie na podstawie kryteriów klinicznych, ponieważ nie wykryto mutacji odpowiedzialnej za rozwój choroby.

Zespół Ehlersa i Danlosa (EDS) - leczenie

Niezbędne jest, aby osoby chore na zespół Ehlersa i Danlosa lub rodzice dzieci z zespołem Ehlersa i Danlosa miały świadomość, z jakimi zagrożeniami i powikłaniami wiąże się ta choroba i co mogą zrobić, żeby im zapobiec.

W zespole Ehlersa i Danlosa, w których główny objaw stanowi nadmierna ruchomość stawów, istotną rolę odgrywają ćwiczenia mające na celu zwiększenie siły mięśniowej i stabilizację stawów. Istotne jest właściwe dobranie rodzaju aktywności (np. unikanie sportów kontaktowych, jazdy na łyżwach, grania na instrumentach dętych). Pomocne może być skorzystanie z pomocy fizjoterapeuty, który specjalizuje się we współpracy z pacjentami z tą chorobą.

W przypadkach silnego, długotrwałego bólu stosuje się paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ). U chorych z postacią kifoskoliotyczną lekarz może zalecić podawanie witaminy C.

W przypadku powtarzających się złamań kości lekarz może zalecić zastosowanie bisfosfonianu.

Leczenie operacyjne stosuje się w przypadkach pęknięcia ścian naczyń krwionośnych lub jelit. Należy jednak wziąć pod uwagę, że jest ono obciążone dużym ryzykiem związanym z kruchością tkanek. Szwy zakłada się w małych odstępach i na dłuższy czas niż u osób zdrowych.

W razie powtarzających się podwichnięć stawów wykonuje się zabiegi ortopedyczne, często potrzebne jest odpowiednie zaopatrzenie (np. kule, wózek).

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie zespołu Ehlersa i Danlosa?

Całkowite wyleczenie zespołu Ehlersa i Danlosa nie jest możliwe, można stosować jedynie leczenie objawowe. Nie można przewidzieć przebiegu zespołu Ehlersa i Danlosa i czasu przeżycia chorych – zależą one od postaci choroby, objawów narządowych i powikłań. U większości chorych z EDS czas przeżycia jest jednak taki sam, jak w populacji ogólnej. Konieczne jest stałe monitorowanie leczenia przez lekarzy, często wielu specjalności.