Odpowiedzią na niedostateczne leczenie pacjentów ze złamaniami niskoenergetycznymi jest tak zwany FLS, czyli Fracture Liaison Service. Polega na tym, że na oddziale ortopedycznym jest koordynator ds. złamań – wyjaśnia prof. Edward Czerwiński, ortopeda, założyciel Akademii Osteoporozy, Senior Medical Director Futuremeds.
Prof. Edward Czerwiński. Fot. MP
Jerzy Dziekoński: Kto w zasadzie zajmuje się diagnostyką i leczeniem osteoporozy? Mamy z jednej strony poradnie, ale jest ich mało. Dokąd lekarz rodzinny powinien kierować pacjentów?
Prof. Edward Czerwiński: W Polsce na kongresy, które organizuję, przyjeżdżają różni specjaliści – 40% to reumatolodzy, 20% – endokrynolodzy, poza tym ginekolodzy, lekarze rodzinni i na samym końcu moi koledzy ortopedzi. W Polsce tradycja mówi, że chorobami kości zajmują się reumatolodzy. Największy kłopot z reumatologami polega jednak na tym, że na wizytę trzeba poczekać w długiej kolejce. No ale do endokrynologów kolejki są chyba jeszcze dłuższe. Mamy jeszcze geriatrów. Geriatria zajmuje się problemami starości, więc można powiedzieć, że geriatra jest bardzo dobrym adresem, ale tych lekarzy jest z kolei bardzo mało.
Podsumowując: myślę, że najczęściej osteoporozę leczą reumatolodzy, geriatrzy i endokrynolodzy. Z wymienionych specjalistów najbardziej dostępny jest reumatolog. Jeśli dostępna jest poradnia osteoporotyczna – potrzebne jest do niej skierowanie, które może wypisać także lekarz rodzinny. Takich poradni jest jednak mało.
Jakie zalecenia może wydać lekarz rodzinny osobom, u których stwierdzona została osteoporoza? Jaką powinny stosować dietę, czy ważny jest tutaj ruch, a jeśli tak – to jak intensywny? Czy dobrym rozwiązaniem jest skierowanie do sanatorium albo na rehabilitację? Czy pomocne może być na przykład wsparcie w zaprzestaniu palenia tytoniu, zaordynowanie sprzętu, który będzie wspomagał pacjenta i zapobiegał upadkom?
Najprościej wejść na Polski Portal Osteoporozy (osteoporoza.pl), w którym mamy zarówno dział dla pacjentów, jak i dla lekarzy. W ramach założonej przeze mnie Akademii Osteoporozy udostępniliśmy bezpłatnie 100 godzin wykładów.
W skrócie mogę powiedzieć, że jeśli pacjentka ma osteoporozę, postępowanie powinno opierać się na trzech filarach, bez których leczenie nie będzie skuteczne. Pierwszy to suplementacja witaminy D i wapnia oraz dieta. Suplementacja witaminy D – to co najmniej 2000 jednostek, a w niektórych przypadkach 4000 jednostek dziennie. Im osoba starsza bądź im większa otyłość, tym dawka powinna być większa. Pacjentki <50. roku życia powinny suplementować witaminę D w okresie jesienno-zimowym, natomiast starsze przez cały rok. Kluczowe dla ustalenia dawkowania jest stężenie witaminy D w surowicy. Prawidłowa wartość waha się pomiędzy 30 a 60 ng/ml. I od tego zależy zalecana dawka witaminy D, która wynosi od 500 do 10 000 jednostek na dzień. Poza tym wapń: od 1000 do 1200 mg dziennie, najlepiej w diecie. Jest to trudno osiągalne, więc trzeba jednak sięgać po preparaty wapnia – 2 razy dziennie 500 mg.
Jeśli chodzi o dietę, najlepsza jest dieta śródziemnomorska, gdyż wykazano jej wpływ na zmniejszenie ryzyka złamań.
Drugi filar to lek na osteoporozę. Najogólniej – mamy leki doustne, bardzo przystępne cenowo, skuteczne i bezpieczne. Mamy też leki podawane dożylnie – bisfosfoniany – raz na kwartał bądź raz w roku oraz leki biologiczne, jak np. denosumab podawany raz na pół roku podskórnie. Dostępne są także preparaty kościotwórcze, z których najlepszy jest podawany podskórnie raz w miesiącu romosozumab.
Trzeci filar to ruch. Kiedy pytam pacjentki o ilość ruchu, z reguły odpowiadają mi, że mają go pod dostatkiem, bo cały dzień chodzą. I robią wielkie oczy, kiedy mówię, że to za mało. Potrzebne są ćwiczenia oporowe, rehabilitacja, nordic walking przynajmniej 2 razy w tygodniu po 60 minut.
Ćwiczenia opierają się na dwóch przesłankach – pierwsza to poprawa stabilizacji postawy pacjenta, a druga to możliwość zwiększenia masy kostnej. Mamy obszerną literaturę opisującą dowody na pozytywny wpływ ćwiczeń typu tai-chi. Na naszym portalu prezentujemy cały zestaw ćwiczeń, które poprawiają stabilność, czyli chronią pacjenta przed upadkiem.
Generalnie ważny jest ruch, jak najwięcej, łącznie z tańcem. Każdy taniec wymaga stabilności – człowiek obraca się i podskakuje w różnym trybie, co wymaga koordynacji, ale taniec poprawia też nastrój. To przecież również jest ważne, gdyż zachodzi ścisła zależność między stanem fizycznym a psychicznym. Depresja wpływa na osteoporozę, a osteoporoza wpływa na depresję.
Chciałem przy tym zwrócić uwagę na to, że grupą najbardziej narażoną na złamania są osoby, które miały już złamanie niskoenergetyczne. Złamanie niskoenergetyczne to takie, do którego doszło w wyniku upadku z wysokości własnej. Jest to na przykład złamanie kości promieniowej, czyli typowe złamanie Collesa (złamanie końca dalszego kości promieniowej z przemieszczeniem dalszego odłamu tej kości w kierunku grzbietowym – przyp. red.). W tym momencie już powinna być rozpoznana osteoporoza. Podobnie w przypadku złamania szyjki kości udowej, kręgu, bliższego końca kości ramiennej, kości miednicy. Wystarczy tego typu uraz, żeby mieć pewność, że pacjentka wymaga interwencji, iż grozi jej kolejne złamanie. Nie potrzebujemy potwierdzenia w postaci wyniku badania densytometrycznego. Dramatem jest to, że w Polsce po złamaniu szyjki kości udowej leczy się 1,5% pacjentów. W Szkocji wskaźnik ten wynosi 98%.
Z czego to wynika?
Z tego, że ortopedów nie interesuje osteoporoza. Nie wiedzą, że odpowiedzią na problemy tych kobiet mógłby być tak zwany FLS, czyli zapobiegający złamaniom Fracture Liaison Service. Polega to na tym, że na oddziale ortopedycznym jest koordynator zajmujący się złamaniami. Gdybyśmy mieli koordynatorów w każdym szpitalu, to mieliśmy 95% leczonych na osteoporozę kobiet po złamaniach niskoenergetycznych. Przełożyłoby się to na zmniejszenie liczby kolejnych złamań i zgonów. Statystyki są fatalne. Blisko 1/4 kobiet i 1/3 mężczyzn po złamaniu szyjki kości udowej umiera w ciągu roku. Łatwo można policzyć, ile osób moglibyśmy uchronić od śmierci, a ile od kalectwa. No i ile moglibyśmy zaoszczędzić pieniędzy. Wyliczyłem już jakiś czas temu, że moglibyśmy zaoszczędzić pół miliarda złotych. W Szkocji działa to w ten sposób, że oddziały, które mają wdrożony na oddziale ortopedycznym system FLS, mają wyższą płatność za świadczenia. Jest to samostymulujący się system, o którym warto pomyśleć również w Polsce.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Prof. dr hab. n. med. Edward Czerwiński – ortopeda, założyciel Akademii Osteoporozy, Senior Medical Director Futuremeds. Pracował w wielu ośrodkach zagranicznych, m.in. Institute of Orthopaedics, Oswestry i The London Hospital Medical College (Wielka Brytania). Organizator licznych zjazdów i kongresów z dziedziny ortopedii i osteoporozy, w tym Światowego Kongresu Osteoporozy w 2018 roku. Założyciel Oddziału Krakowskiego Polskiej Fundacji Osteoporozy, Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii. Twórca Polskiego Portalu Osteoporozy (www.osteoporoza.pl). Członek komitetów naukowych IOF, EULAR, EFORT oraz komitetów redakcyjnych wielu wydawnictw naukowych. Jego dorobek naukowy obejmuje ponad 500 publikacji.
