O tym, w jaki sposób technologia zmienia rzeczywistość pacjentów diabetologicznych, w rozmowie z MP.PL opowiada prof. Tomasz Klupa, kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa – Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Jerzy Dziekoński: W połowie czerwca 2019 r. odbyły się I Krakowskie warsztaty technologiczne – technologie w cukrzycy, mające na celu propagowanie wśród lekarzy wiedzy o nowoczesnych urządzeniach wykorzystywanych w leczeniu cukrzycy. Czy takie warsztaty są potrzebne i czy są planowane kolejne spotkania?
Prof. Tomasz Klupa: Głównym organizatorem warsztatów była dr hab. Katarzyna Cyganek z naszej kliniki. To jej inicjatywa. Wydaje się, że takie warsztaty są bardzo potrzebne ze względu na ich praktyczny wymiar. Postęp w zakresie technologii stosowanych w leczeniu cukrzycy jest bardzo dynamiczny. O ile lekarze mogą zapoznać się z zasadami działania tych technologii na wykładach i seminariach, o tyle rzadziej mają okazję do bezpośredniego kontaktu z tymi urządzeniami. Forma warsztatowa w tym przypadku jest optymalna.
Myślę, że uda się przekonać główną organizatorkę do kolejnych warsztatów. Jeszcze raz podkreślę, że postęp w tej dziedzinie jest bardzo dynamiczny – za rok na rynku pojawią się nowe produkty, o których razem z uczestnikami warsztatów będziemy się uczyć.
Postęp technologiczny wiąże się z nowymi narzędziami do podawania insuliny i do monitorowania glikemii. Czy wizja stworzenia sztucznej trzustki, która zwalniałaby chorego na cukrzycę z myślenia o chorobie, jest już bliska realizacji?
Tego rodzaju urządzenia już istnieją, chociaż nie są jeszcze skomercjalizowane. Kilka dużych firm technologicznych pracuje nad stworzeniem mechanicznej sztucznej trzustki. Warto zwrócić uwagę na ruch pacjentów – Do it Yourself, który stworzył już de facto sztuczną trzustkę, opierając się na aplikacjach integrujących systemy ciągłego monitorowania glikemii z osobistymi pompami insulinowymi. Tego typu urządzenia nie były poddane badaniom klinicznych, nie są objęte gwarancją i nie są certyfikowane, jednak w odpowiedzialnych rękach dają możliwości, jakie stwarza sztuczna trzustka.
Odpowiedź na pańskie pytanie jest więc twierdząca: owszem, stworzenie sztucznej trzustki i szerokie, komercyjne jej udostępnienie to kwestia najbliższych kilku lat.
Na czym polega system ciągłego monitorowania glikemii (CGMS) i którym pacjentom jest on najbardziej potrzebny?
Działanie systemu ciągłego monitorowania glikemii polega na ciągłym pomiarze glukozy, najczęściej w płynie tkankowym, i wysyłaniu informacji o aktualnym stężeniu glukozy i rokowanych trendach zmian glikemii do odbiornika. Nie są to więc wyrywkowe pomiary, ale ciągła informacja o zmianach glikemii i trendach w tychże zmianach. Możemy przewidywać, jak zmieni się glikemia w ciągu najbliższych kilkudziesięciu minut, i wyprzedzać zdarzenia, podejmując odpowiednie działania prewencyjne. Jeżeli trendy wskazują na zagrożenie hipoglikemią, chory może spożyć dodatkowe węglowodany, a jeśli wskazują na możliwość rozwoju znacznej hiperglikemii, można podać korekcyjną dawkę insuliny.
Niemal wszyscy chorzy na cukrzycę typu 1 oraz chorzy na cukrzycę typu 2, którzy są leczeni za pomocą insuliny, odniosą korzyści ze stosowania takiego systemu. Im bardziej intensywne leczenie cukrzycy – mówię o pompie insulinowej lub wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny na dobę – tym korzyści ze stosowania systemu ciągłego monitorowania glikemii są większe.
Jest jeszcze jedna grupa pacjentów, dla której zysk ze stosowania systemu jest szczególnie istotny – to pacjenci z tzw. nieświadomością hipoglikemii, czyli chorzy, którzy nie odczuwają objawów zwiastunowych zbliżającego się niedocukrzenia. Dla nich ciągłe monitorowanie glikemii z systemem alarmów ostrzegających pacjenta przed zbliżającą się hipoglikemią jest po prostu bezcenne.
Obecnie dostępne są różne systemy CGMS i wydaje się, że decyzja, który z nich należy polecić pacjentowi, może być trudna. Czy istnieją między nimi zasadnicze różnice, które ułatwiają wybór optymalnego systemu dla danego pacjenta? Czy też należy się kierować wyłącznie ceną urządzenia i kosztem jego eksploatacji?
System ciągłego monitorowania glikemii obejmuje dwa podtypy urządzeń.
Pierwszy typ to prawdziwe systemy ciągłego monitorowania glikemii, przekazujące
choremu informacje w czasie rzeczywistym, wyposażone w alarmy hipo- i hiperglikemii.
Urządzenia tego typu to Eversense, Dexcom czy urządzenia firmy Medtronic.
Do drugiego typu należą urządzenia, które informują o stanie glikemii
po zeskanowaniu odbiornika. Jedyny przedstawiciel tego typu urządzeń
to FreeStyle Libre. Żeby uzyskać informacje o obecnym poziomie glikemii,
trzeba zbliżyć odbiornik do elektrody; wówczas informacja zostanie przekazana
bezprzewodowo do odbiornika i odczytana. Liczba skanów na dobę jest dowolna.
Jest to system bez aktywnych alarmów. Jeśli pacjent nie dokona skanowania,
nie dowie się o wzroście glikemii bądź jej spadku. Nie oznacza to, że ten
system jest gorszy. Ma on cały szereg zalet, wśród których najważniejszą
jest prostota obsługi i wysoka wiarygodność odczytów.
Wybór systemów, które rzeczywiście pokazują odczyty glikemii w sposób ciągły, jest bardzo indywidualny. Te systemy różnią się długością pracy sensora czy możliwościami aplikacji ułatwiającymi interpretację wykresów. Odrębną kategorię stanowi system Eversense, w którym sensor – elektroda – jest wszczepiany co pół roku pod skórę. Ten system jest szczególnie polecany dla osób, które wykonują potencjalnie urazowy zawód lub uprawiają urazowy sport.
Czy na przykład dla kobiety w ciąży chorej na cukrzycę typu 1 można dobrać sensor CGMS odpowiadający jej indywidualnym potrzebom?
W takim przypadku należy unikać ingerencji polegającej na wszczepianiu sensora pod skórę. Korzystniejsze będą tradycyjne sensory zakładane na tydzień czy dwa tygodnie. Pacjentka łatwiej się nauczy obsługi tego rodzaju systemu, a czasu na naukę nie ma przecież zbyt wiele. A przede wszystkim – są to systemy mniej inwazyjne.
Myślę, że doczekamy się systemów także dla ciężarnych, które będą wymagały jednorazowego wszczepienia sensora na okres całej ciąży. Póki co, tradycyjne sensory wydają się lepszym wyborem.
Czy stosujący insulinoterapię chory na cukrzycę typu 2, który prowadzi aktywny tryb życia, również może odnieść korzyści ze stosowania CGMS?
Tak. Jak wcześniej wspomniałem, chodzi o pacjentów, którzy stosują intensywną insulinoterapię, przyjmują zmienne dawki insuliny i prowadzą aktywny tryb życia. Niekoniecznie oznacza to liczne wstrzyknięcia insuliny na dobę. Istnieją modele insulinoterapii, które pozwalają na jedno wstrzyknięcie długo działającej insuliny podawanej na noc i jedno wstrzyknięcie insuliny podawane przed głównym posiłkiem. Jeżeli tacy chorzy prowadzą aktywny tryb życia, pracują zawodowo, uprawiają sport, to stosowanie tego rodzaju systemów będzie dla nich bardzo korzystne.
Jakich korzyści może się spodziewać chory na cukrzycę, który zamiast intensywnej insulinoterapii, prowadzonej metodą 4 wstrzyknięć insuliny na dobę, chciałby stosować osobistą pompę insulinową? Jakim pacjentom należy proponować takie leczenie?
Wskazania do stosowania pompy insulinowej u chorych na cukrzycę typu 2 są ograniczone. Pacjenci, którzy zachorowali jako osoby dorosłe, to raczej osoby cierpiące na cukrzycę typu LADA, która jest formą cukrzycy typu 1. Jeśli występuje u nich bezwzględny niedobór insuliny, precyzyjne dawkowanie, jakie zapewnia pompa insulinowa, jest dla tej grupy chorych korzystne.
Natomiast dla chorych na cukrzycę typu 2 bardziej sensowne jest wdrożenie – niestety nierefundowanych w Polsce – nowoczesnych leków doustnych czy nieinsulinowych leków iniekcyjnych. Takie terapie zmniejszają ryzyko niedocukrzeń i umożliwiają lepszą kontrolę masy ciała. Korzyści w tym przypadku jest u nich więcej niż ze stosowania droższej pompy insulinowej.
Jak należy rozumieć określenie „pompa hybrydowa zamkniętej pętli”? Jakie są jej zalety i dlaczego stosuje się nazwę „hybrydowa”?
To są pierwsze pompy insulinowe, które mają pewne cechy urządzenia działającego w pełni automatycznie i które już są komercjalizowane. Urządzenia te automatycznie dostosowują tzw. bazalny, podstawowy wlew insuliny do aktualnego zapotrzebowania na ten hormon. Kiedy między posiłkami i w nocy zapotrzebowanie na insulinę rośnie, pompa przyspiesza tempo podawania insuliny. I odwrotnie – jeśli pojawia się ryzyko hipoglikemii – pompa wstrzymuje pracę. Określenie „hybrydowa” wskazuje, że pacjent musi sygnalizować moment podania posiłku i wprowadzić do pamięci pompy informację o wielkości tegoż posiłku.
Obecnie systemy, jakimi dysponujemy, działają wtórnie, czyli najpierw musi dojść do wzrostu glikemii, żeby system zareagował zwiększonym tempem podawania insuliny. Oznacza to, że gdyby chory nie uprzedził pompy o fakcie spożywania posiłku, doświadczyłby przejściowej, ale niewykluczone, że dosyć wysokiej hiperglikemii, po której mogłaby nastąpić normalizacja stężenia glukozy. Po wprowadzeniu informacji o planowanym spożyciu posiłku pompa z pewnym wyprzedzeniem zaczyna insulinę podawać.
W przyszłości problem ten zostanie prawdopodobnie rozwiązany poprzez doskonalsze algorytmy wykrywające określony wzór wzrostu glukozy jako początek posiłku i połączone z agresywnym dawkowaniem insuliny. Rozwiązaniem może się okazać pompa bihormonalna, podająca insulinę i glukagon. Taka pompa pozwoli na bardziej agresywne dawkowanie insuliny, jeśli bowiem wskutek tego działania pojawi się tendencja do hipoglikemii, chory otrzyma niewielką dawkę glukagonu.
Czy podejmuje się próby łączenia osobistej pompy insulinowej i CGMS, tak by stworzyć pompę hybrydową zamkniętej pętli, czy też istnieje jedynie możliwość korzystania z gotowych zestawów, których działanie opiera się na zainstalowanym oprogramowaniu?
Obie sytuacje są możliwe. Koncerny pracują nad niewymagającym ingerencji ze strony pacjenta urządzeniem łączącym cechy osobistej pompy insulinowej i ciągłego monitorowania glikemii. Jak powiedziałem wcześniej, już dzisiaj ruchy pacjentów udostępniają chorym aplikacje na telefon komórkowy, które mogą spełniać podobną funkcję, czyli integrować dane z ciągłego monitorowania glikemii i na tej podstawie sterować osobistą pompą insulinową. Jest to tak naprawdę ekwiwalent hybrydowej osobistej pompy insulinowej. Moje doświadczenia z tego typu urządzeniami są bardzo dobre.
Należy jednak pamiętać o tym, że udostępniane aplikacje nie przechodzą procesu weryfikacji klinicznej. Z jednej strony to ich zaleta, ponieważ aplikacja jest dostępna dla pacjenta natychmiast po wprowadzeniu nowej wersji. Z drugiej jednak strony trzeba pamiętać o odpowiedzialności, która przy stosowaniu tego typu aplikacji częściowo spoczywa na barkach pacjenta.
Czy tylko diabetolodzy powinni uczestniczyć w szkoleniach dotyczących umiejętności interpretowania wygenerowanych raportów z pomp insulinowych i CGMS? Lekarzy jakich specjalności warto zainteresować poszerzaniem wiedzy na temat tych nowych urządzeń?
To dosyć specjalistyczna wiedza. W ramach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego stworzyliśmy tzw. szkołę pompową PTD, która kształci diabetologów w tej – można śmiało powiedzieć – podspecjalizacji technologicznej. Opanowanie zasad działania tych technologii nie jest proste i wydaje się, że lekarze innych specjalizacji mogliby mieć z tym trudności.
Niewątpliwie podstawy funkcjonowania nowych technologii w diabetologii i umiejętność interpretacji zapisów ciągłego monitorowania glikemii przydałyby się np. anestezjologom w sytuacji, kiedy leczony w nowoczesny sposób pacjent jest przygotowywany do operacji. Myślę jednak o szkoleniu bez wchodzenia w szczegóły, obejmującemu ocenę ogólnego wyrównania metabolicznego i umiejętność wstrzymania pracy pompy i jej wznowienia.
Czy lekarz internista albo lekarz rodzinny może korzystać z CGMS, interpretować wyniki kontroli glikemii i prowadzić chorych na cukrzycę typu 2, którzy nie są objęci stałą opieką diabetologa – np. z powodu braku terminów i długich kolejek do specjalisty?
Zgodnie z zaleceniami PTD – lekarz rodzinny prowadzi chorych na cukrzycę typu 2 leczonych doustnie oraz za pomocą jednego bądź dwóch wstrzyknięć insuliny. Te sytuacje nie dotyczą pacjentów, którzy mogą odnieść znaczne korzyści z ciągłego monitorowania glikemii.
Tak to wygląda dzisiaj. Natomiast nie mam żadnych wątpliwości, że na przestrzeni kilku, najdalej kilkunastu lat systemy ciągłego monitorowania glikemii staną się bardzo powszechne i w wielu przypadkach zastąpią tradycyjne glukometry. Przyjdzie zatem czas na to, żeby interniści i lekarze rodzinni zyskali podstawowe umiejętności w zakresie interpretowania wyników ciągłego monitorowania glikemii. Wydaje się, że na razie jest to zbyt specjalistyczna wiedza, aby obarczać nią internistów czy lekarzy POZ.
Co w sytuacji, gdy chory na cukrzycę korzystający z osobistej pompy insulinowej i CGMS trafia na oddział internistyczny, kardiologiczny czy neurologiczny z powodu innej niż cukrzyca choroby wymagającej hospitalizacji? Czy dla pacjenta korzystniejsze będzie dalsze korzystanie z tych urządzeń, czy też ich odłączenie i przejście na system czterech wstrzyknięć insuliny?
Z pewnością korzystniejsze byłoby utrzymanie dotychczasowej formy terapii, pod warunkiem że na oddziale znajduje się lekarz, który jest w stanie za taką terapię wziąć odpowiedzialność. Mówię o sytuacji, kiedy na oddziale – np. internistycznym – jest dostępny konsultujący diabetolog, który może przejąć opiekę nad pacjentem diabetologicznym. Jeżeli takie rozwiązanie nie jest możliwe, to sądzę, że bezpieczniejsze dla pacjenta będzie przejście na system czterech wstrzyknięć insuliny bądź zastosowanie insuliny dożylnie. Takie rozwiązanie powinno być wdrożone na pewno w przypadku ciężkich schorzeń i ciężkich zabiegów operacyjnych. W przypadku zabiegów mniejszych, gdzie anestezja jest stosunkowo krótka, myślę, że można się oprzeć na wiedzy i umiejętnościach pacjenta, pod warunkiem że przed zabiegiem jego stan będzie dobrze wyrównany.
Inaczej mówiąc – jeżeli na niewielki zabieg trafia pacjent, który dobrze sobie radzi za pomocą osobistej pompy insulinowej, ten sposób leczenia można utrzymać na czas zabiegu, nawet jeśli lekarz anestezjolog, chirurg czy internista nie mają zbyt dużego doświadczenia w takiej terapii. Natomiast jeśli jest to zabieg duży i okres wyłączenia świadomości pacjenta będzie trwał dłużej, wszystko zależy od dostępu do diabetologa. Jeśli diabetolog jest dostępny – zostawiamy pompę, jeśli nie – przechodzimy na takie formy insulinoterapii, które są nam lepiej znane.
Czy Pańskim zdaniem oddziały szpitalne w Polsce powinny mieć możliwości korzystania z CGMS u chorych na cukrzycę w stanach zagrożenia życia oraz w innych chorobach o ciężkim przebiegu, w których istotne jest opanowanie hiperglikemii i ograniczenie ryzyka hipoglikemii?
Tak. Myślę o oddziałach neurologicznych inwazyjnego leczenia udarów czy oddziałach kardiologicznych. W obu tych sytuacjach system, który ostrzega lekarza przed ryzykiem hipoglikemii, byłby bardzo istotny. Krytycy takiego rozwiązania stoją na stanowisku, że systemy ciągłego monitorowania glikemii opierają się na pomiarach glukozy w płynie tkankowym, a nie we krwi włośniczkowej. Zmiany w płynie tkankowym zachodzą wolniej niż we krwi włośniczkowej i takie opóźnienie może mieć kluczowe znaczenie. Pamiętajmy jednak, że u pacjenta hospitalizowanego zmiany poziomu glikemii nie przebiegają tak gwałtownie jak w życiu codziennym. Wydaje się, że to opóźnienie nie ma dużego znaczenia klinicznego, a fakt monitorowania pacjenta i predykcji ryzyka hipoglikemii jest niezwykle cenny.
Jeżeli pacjent jest wydolny krążeniowo, ale np. z udarem mózgu czy zawałem serca, to wydaje się, że zastosowanie tego typu systemów jest jak najbardziej uzasadnione. Trzeba podkreślić, że nie ma w tym zakresie badań obejmujących duże grupy pacjentów. Dostępne są raczej mniejsze doniesienia obejmujące opisy przypadków.
Podsumowując: jakie zmiany technologiczne, które się dokonały w ciągu ostatnich lat, uważa Pan za najważniejsze i za najbardziej obiecujące dla chorych na cukrzycę? Czy można mieć nadzieję, że niebawem staną się one bardziej dostępne?
Takie rozwiązanie stanowi pompa hybrydowa, która wstrzymuje podawanie insuliny w przypadku zagrożenia hipoglikemią, a następnie automatycznie podejmuje pracę, kiedy to zagrożenie mija. Dzięki takiej pompie insulinowej można wyrównać stan praktycznie każdego pacjenta bez dużego wysiłku ze strony chorego. To bez wątpienia przełom.
Druga nowość, na którą chciałbym zwrócić uwagę, to technologia skanowania glikemii. Dzięki swojej prostocie i niezawodności w bardzo krótkim czasie podbiła świat diabetologiczny. W tej sytuacji marketing miał znaczenie drugorzędne – najważniejszy był przepływ informacji między zadowolonymi użytkownikami tego systemu. W bardzo krótkim czasie system zyskał szerokie grono użytkowników na całym świecie i był to w moim przekonaniu prawdziwy przełom.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
