W kampanii wyborczej PiS złożył dwie kluczowe obietnice dotyczące zdrowia: podniesienie nakładów ze środków publicznych na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB oraz likwidację NFZ. Teraz politycy zastanawiają się, jak te wyraziste zapowiedzi zrealizować.
Fot. Piotr Żytnicki / Agencja Gazeta
Jeszcze przed wyborami PiS deklarował, że powrót do budżetowej ochrony zdrowia nie oznacza powrotu do finansowania świadczeń zdrowotnych bezpośrednio z budżetu. Kontraktowanie świadczeń – przynajmniej w najbliższych latach – najprawdopodobniej pozostanie. Za zawieranie umów ze szpitalami będą najprawdopodobniej odpowiadały służby podległe wojewodzie, stworzone na bazie obecnych wojewódzkich oddziałów NFZ.
„Nie ma zagrożenia chaosem”
Likwidacja Funduszu będzie więc dotyczyła nie tyle redystrybucji środków, co zbierania składki od obywateli. Kontraktowanie świadczeń będzie oparte o tworzone obecnie mapy potrzeb zdrowotnych – także nadzorowane przez wojewodów. To z kolei prowadzi do zwiększenia funkcji wojewody w rejestracji podmiotów ochrony zdrowia, być może daniu mu pewnych uprawnień nadzorczych. W tej chwili wojewoda prowadzi rejestr podmiotów, ale w żaden sposób go nie nadzoruje (np. nie wie, które z zarejestrowanych podmiotów faktycznie prowadzą działalność i w jakim zakresie).
Tomasz Latos. Fot. Sławomir Kamiński / Agencja Gazeta
– O szczegółach nowych rozwiązań powinien wypowiadać się wyłącznie nowy minister zdrowia, bo to on będzie wdrażał reformy. Trzeba poczekać kilka tygodni – mówi nam Tomasz Latos, poseł PIS, w poprzedniej kadencji przewodniczący sejmowej komisji zdrowia. – Na pewno nie ma zagrożenia chaosem dla świadczeniodawców, na pewno rozwiązania nie zostaną wprowadzone od 2016 roku. Musimy mieć czas, żeby je przyjąć i przygotować – deklaruje.
W kuluarach już słychać, że czas wprowadzenia reform może się odsunąć jeszcze bardziej– nawet do 2018 roku. W samym PiS te rozwiązania budzą szereg kontrowersji: przede wszystkim przejęcie oddziałów NFZ przez służby wojewody oznacza znaczny rozrost administracji rządowej – a to może oznaczać bardzo poważny kłopot dla partii, która dopiero co wygrała wybory.
Budżet a polityka
Drugi problem: eksperci i uczestnicy systemu ochrony zdrowia oczekują lepszej komunikacji i konsultowania z nimi kluczowych rozwiązań. Brak dialogu był kluczowym zarzutem wobec ministrów zdrowia z PO: zarówno Ewy Kopacz, jak Bartosza Arłukowicza.
Małgorzata Gałązka-Sobotka. Fot. lazarski.pl
– Jestem przeciwnikiem reform opartych na impulsie, a w tym wypadku nie widzieliśmy dotychczas żadnej analizy skutków organizacyjnych i finansowych zapowiadanych reform – mówi Małgorzata Gałązka-Sobotka, przewodnicząca Rady NFZ. – Mam nadzieję, że pozytywna zmiana, którą zapowiada zwycięzca wyborów, będzie się przejawiała w nowej formule wprowadzania kluczowych rozwiązań: głębokiej analizie skutków regulacji oraz szerokiej debacie eksperckiej towarzyszącej wypracowaniu ostatecznych rozwiązań .
Jej zdaniem, a tę opinię podziela wielu ekonomistów i ekspertów rynku zdrowia, politykom system budżetowy wydaje się atrakcyjny, bo to rozwiązanie na „dobre czasy”. Pozwala on wtedy ręcznie podnosić nakłady na zdrowie. – Ale wystarczy, że dojdzie do klęski żywiołowej czy zagrożenia międzynarodowego, a priorytety polityków gwałtownie się zmieniają. Wtedy wydatki na zdrowie są cięte w pierwszej kolejności – zaznacza Gałązka-Sobotka.
System składkowy jest w mniejszym stopniu narażony na takie zawirowania, nawet przy problemach gospodarczych obniżenie spływu składek do systemu ubezpieczeniowego jest zawsze opóźnione i nie tak gwałtowne. – Składka zdrowotna jest rozwiązaniem, które wiąże nakłady na zdrowie ze stanem gospodarki i jej szeroko rozumiana produktywnością, na którą ogromny wpływ ma również produktywność ludzi. System budżetowy jest uwarunkowany politycznie – dodaje Gałązka-Sobotka.
NFZ jest łatwy do atakowania, bo to on nie płaci wystarczająco za leczenie, to on narzuca wymogi biurokratyczne, a potem w kontrolach sprawdza ich realizację. Faktycznie jednak jest emanacją całego systemu ochrony zdrowia i skupia problemy, które w tym systemie tkwią. – W systemie zdecydowanie brakuje funkcji nadzorczej, oceny czy środki są wydawane w sposób efektywny. Dominuje płacenie za świadczenia, a nie za efekt zdrowotny. Moim zdaniem Fundusz nie tyle trzeba likwidować, co na nowo, z uwagą i konsekwencją określić jego funkcje – uważa Gałązka-Sobotka.
Takich „poprawek” zapewne możemy się spodziewać w pierwszej kolejności. Konstanty Radziwiłł, nowowybrany senator PiS, mówił w rozmowie z MP o objęciu prawem do bezpłatnego leczenia wszystkich obywateli korzystających z POZ. W tej chwili pacjenci „świecący się na czerwono” to największy kłopot lekarzy rodzinnych.
Talon zdrowotny
Andrzej Sośnierz. Fot. Grzegorz Celejewski / Agencja Gazeta
Andrzej Sośnierz, który dostał się do Sejmu z list PiS (reprezentuje na nich formację Jarosława Gowina) proponuje natomiast odejście od systemu negocjowania kontraktów „rankingowego” na „negocjacyjny”. – Paradoksalnie w wyniku negocjacji uzyskujemy dużo bardziej racjonalne ustalenia – mówi Sośnierz.
Sam Sośnierz jest zresztą zwolennikiem liberalnego systemu, w którym działały niezależne kasy chorych (system nadzorowany przez wojewodę ma ten minus, że jest uwarunkowany politycznie). – Pamięć o kasach jest bardzo różna, zależnie od regionu. Tam, gdzie kasy działały właściwie, są wspominane jako bardzo dobre, efektywne, sprzyjające modernizacji rozwiązanie. Tak jest na Śląsku. Oczywiście zdaję sobie sprawę, że w wielu regionach jest zupełnie inaczej – tłumaczy Sośnierz.
Jak jednak połączyć kasy chorych (lub inne „ubezpieczalnie”) z systemem budżetowym? Zdaniem Sośnierza obywatel mógłby dostać finansowany z budżetu „talon zdrowotny” którym by sam dysponował, przekazując właściwej kasie lub świadczeniodawcy, i z którego finansowane byłoby jego leczenie.
Tyle, że nie jest jasne, czy posłowie PiS zdecydowaliby się na takie innowacyjne, liberalne rozwiązanie. Jeśli więc miałyby powstać oddziały regionalne odpowiadające za kontraktowanie świadczeń podlegające wojewodzie, to – zdaniem Sośnierza – konieczne jest powołanie centralnej instytucji nadzorującej cały system, prawdopodobnie na bazie Centrali NFZ.
– Taka centralna nadzorująca instytucja jest konieczna, bo musi działać jednolity, sprawny system informatyczny umożliwiający analizę danych, ustalanie minimalnych standardów gwarantowanych wszystkim ubezpieczonym, bez względu na miejsce zamieszkania. Jakaś instytucja musi nadzorować leczenie wysokospecjalistyczne i optymalna alokację środków, która wynika z realnych potrzeb i migracji pacjentów – mówi Gałązka-Sobotka.
Żaden z rozmówców MP nie jest przekonany, że taką funkcję mógłby efektywnie pełnić resort zdrowia.
Płacić za rezultat
W tle deklaracji dotyczących NFZ pojawia się jeszcze jedno wyjście. – Wydaje się, że obecny system płacenia za usługi zdrowotne powoli się wyczerpuje. Metoda płacenia za każde świadczenie powoduje nadwykonania, tworzenie nadmiernej liczby świadczeń, bo przychodnie próbują zrekompensować sobie zbyt niskie finansowanie dzieląc świadczenia udzielane jednemu pacjentowi. Może już czas od tego odejść: płacić nie za liczbę wykonanych usług, ale za ich efekt – mówi Sośnierz.
Płacenie za rezultat leczenia zmniejszyłoby to obowiązki sprawozdawcze (a co za tym idzie, także konieczność nadzoru nad dziesiątkami tysięcy świadczeń), ograniczyłoby biurokrację, i mogłoby stanowić istotną zmianę jakościową w ochronie zdrowia.
Ta koncepcja może być dość popularna w partii, która wygrała wybory – mówią o niej również inni rozmówcy MP (podobnie jak o płaceniu za „pakiety zdrowotne” albo za „jakość leczenia”). Technicznie jest jednak bardzo trudna do wprowadzenia, a jej podstawą musi być dialog i głębokie konsultacje wewnątrz systemu.
