×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Wywiad "Medycyny Praktycznej" z ministrem zdrowia Konstantym Radziwiłłem

Sylwia Szparkowska, Kurier MP
Katarzyna Nowosielska

Jak zostaną podzielone zadania między sfery publiczną i prywatną? I jak to przełoży się na sytuację kadr medycznych? Jaka będzie nowa rola lekarza rodzinnego? O tym i o... związku oszczędności w ochronie zdrowia ze statkiem kosmicznym, rozmawiamy z ministrem zdrowia Konstantym Radziwiłłem.

Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. Fot. Adam Stępień / Agencja Gazeta

Sylwia Szparkowska, Katarzyna Nowosielska: Panie Ministrze, w publicznych wypowiedziach używa Pan określenia „służba zdrowia”, a nie „ochrona zdrowia”. Chce Pan zmienić język odnoszący się do tej dziedziny?

Konstanty Radziwiłł, minister zdrowia: Ochrona zdrowia jest wszystkim tym, co wiąże się ze zdrowiem. Uważam jednak, że ludzie, którzy chorują, potrzebują kogoś, kto będzie gotów im służyć.

Chciałbym wrócić do etosu zawodu lekarza, kreowanego także przez język. Dziś mówimy nie o pacjencie czy o chorym, a o świadczeniobiorcy, słyszymy o świadczeniodawcy, procedurze, nadwykonaniu, limicie, kontrakcie... To jest język, który do pewnego stopnia będzie musiał obowiązywać w przepisach, ale jestem przeciwny temu, by obowiązywał w relacjach lekarza z pacjentem.

Zapowiada Pan zmiany w ustawie o działalności leczniczej, które będą zdejmowały z samorządów przymus przekształcania zadłużonych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego. Jakie mechanizmy będą wobec tego zapobiegały zadłużaniu się szpitali?

Trzeba sobie zadać pytanie, dlaczego szpitale się zadłużają. W niektórych sytuacjach to efekt zarządzania, ale w większości przypadków zadłużenie to rezultat niedofinansowania całego systemu ochrony zdrowia. Chciałbym, aby świadczenia były jak najszybciej wyceniane według uzasadnionych kosztów prowadzenia działalności leczniczej. Oczywiście będę zabiegał o wzrost nakładów na leczenie, co przełoży się na lepszą sytuację placówek medycznych - choć nie z dnia na dzień.

Dziś już wiemy, że szpitale przekształcone w spółki też mają problemy finansowe. Dla większości placówek już przekształconych komercjalizacja wcale nie okazała się ucieczką przed długami.

Szpitale będą mogły nadal przekształcać się w spółki?

Nie zakażemy tego, ale ani nie będziemy tworzyć zachęt do takich rozwiązań, ani przepisy nie będą do tego obligowały. A tam, gdzie samorząd skomercjalizował już szpital bądź zamierza to zrobić, będzie obowiązywał zakaz sprzedaży 51 proc. udziałów. To zapobiegnie wyzbywaniu się ich przez powiaty czy województwa, czyli totalnej prywatyzacji placówek medycznych. Chcemy zachować prymat misji nad zyskiem. Każdy ewentualny zysk musiałby być przeznaczony na działalność leczniczą.

Czy SP ZOZ powinien mieć prawo do świadczenia usług komercyjnych, także tych, na które podpisał kontrakt z NFZ?

Od wielu lat toczy się spor na ten temat. Możliwość zarabiania dzięki świadczeniu usług komercyjnych była jednym z argumentów za komercjalizacją szpitali. Te działające w formie spółki prawa handlowego miały zarabiać dodatkowo na prywatnych pacjentach.

To się nie sprawdziło. Przychody z usług komercyjnych stanowią zaledwie kilka procent budżetu szpitala, więc nie zmieniają sytuacji finansowej tych placówek. Szpitale przeprowadzają przecież skomplikowane zabiegi, które są drogie, tym samym mało którego pacjenta stać na pokrywanie ich kosztów z własnej kieszeni.

Może zatem szpitale mogłyby zarabiać na specjalistyce?

Nasz główny wysiłek idzie w kierunku realizacji konstytucyjnych praw obywateli, czyli równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Świadczenia poza kolejką pacjenci mogliby otrzymać m.in. w publicznych szpitalach dzięki dodatkowym ubezpieczeniom zdrowotnym.

Fakt, że istnieje oferta dodatkowa, opłacana z prywatnych pieniędzy obywateli lub z prywatnej polisy ubezpieczeniowej, nie zwalnia władzy z obowiązku zagwarantowania obywatelom konstytucyjnych uprawnień. Musimy przyglądać się temu, co jest poza publicznym systemem - prywatnym świadczeniom czy ubezpieczeniom, ale nie może to być naszym priorytetem.

Umożliwienie publicznym szpitalom prowadzenia komercyjnych świadczeń powoduje napięcia i komplikację organizacji leczenia. Powstają dylematy, czy pacjent płacący z własnej kieszeni może „przeskoczyć” kolejkę, w jakich warunkach powinien przebywać, ile osób powinno się nim zajmować.

Jakie będą relacje między sektorem publicznym a prywatnym po stworzeniu tzw. sieci szpitali? Funkcjonuje wiele podmiotów, które działają w ścisłym związku ze szpitalami – są to stacje dializ, laboratoria czy specjalistyczny Gamma Knife. Czy zostaną włączone do sieci?

Tam, gdzie jest to możliwe, zachęcałbym szpitale do korzystania ze środków unijnych i tworzenia części usług we własnych strukturach. Czasem trudno wytłumaczyć, dlaczego w jednym skrzydle szpitala działa dobrze prosperująca prywatna spółka, a sam szpital tonie w długach. Oczywiście funkcjonują też korzystne partnerstwa publiczno-prywatne. W krajach, gdzie systemy ochrony zdrowia działają dobrze, dominują jednak publiczne placówki medyczne albo działające non-profit, a lecznice prywatne odgrywają marginalną rolę. Nie ma mieszania się obu systemów w takim stopniu, jak w Polsce. Chciałbym jednak uspokoić - nie będziemy nacjonalizować placówek ani niszczyć dobrze funkcjonujących rozwiązań. Prywatna placówka medyczna, która spełni wymogi jakościowe, może być uzupełnieniem dla działalności publicznego szpitala.

Jak daleko powinno iść oddzielenie sektorów prywatnego i publicznego? Rozważają Państwo np. zobowiązanie lekarzy do pracy tylko w jednym z tych sektorów?

Dziś to rozwiązanie nie jest możliwe do wprowadzenia. System publiczny jest niewydolny. Fakt, że lekarze pracują także w sektorze prywatnym jest ratunkiem dla wielu ludzi, którzy nie mogą uzyskać pomocy w ramach systemu bezpłatnego. Dziś z prywatnych świadczeń korzysta bardzo wielu pacjentów uprawnionych do bezpłatnych świadczeń. Odcięcie im tej drogi mogłoby się zakończyć katastrofą i dla nich, i dla systemu. Prywatna ochrona zdrowia to odpowiedź na kolejki w systemie publicznym.

Trudno nie zapytać: jak chce Pan skrócić kolejki?

Przede wszystkim poprzez zwiększenie środków przeznaczanych na działanie systemu. Kwestie organizacyjne również mają wpływ na długość kolejek - zwiększenie uprawnień lekarza rodzinnego, wykorzystanie telemedycyny w jego kontaktach ze specjalistą. Oczywiście wymaga to odbudowy POZ.

Problemem jest też zamawianie pojedynczych świadczeń przez płatnika, czyli NFZ. Ma to swoje zalety, łatwiej jest policzyć, na co wydajemy pieniądze. Jednak z drugiej strony powoduje wzrost biurokracji. Chcemy to rozwiązanie zmienić, choćby częściowo, na rozwiązanie pakietowe.

Co to znaczy?

Płatnik mógłby zamawiać w placówkach medycznych pakiety skoordynowanej opieki nad chorym w danej sytuacji klinicznej. To rozwiązanie jest bezpieczniejsze dla pacjenta. Dzięki niemu miałby zapewnioną ciągłość opieki, np. po pobycie w szpitalu. Chory nie byłby wówczas pozostawionym samemu sobie koordynatorem własnej opieki. Nie oznacza to jednak, że odebralibyśmy mu wolność wyboru dotyczącego sposobu leczenia czy miejsca, w którym chce się leczyć. Trzeba jednak pamiętać, że bardzo wielu pacjentów po wyjściu ze szpitala jest zagubionych. W skomplikowanym i zbiurokratyzowanym systemie ochrony zdrowia chory człowiek ma problem, aby zapisać się do lekarza specjalisty czy na rehabilitację. Przy obecnej atomizacji poszczególne placówki często nie są zainteresowane współdziałaniem.

Jak takie pakiety mogłyby wyglądać? Czy będą dotyczyć np. wszystkich pacjentów po wyjściu ze szpitala czy wszystkich pacjentów w podobnej sytuacji zdrowotnej, np. chorych na cukrzycę?

Nad szczegółami będziemy dopiero pracować. Mamy do dyspozycji dwa podstawowe rozwiązania. Fundamentem skoordynowanej opieki może być lekarz rodzinny, współpracujący ze specjalistami np. przy opiece nad chorymi cierpiącymi na choroby przewlekłe.

W niektórych systemach ta koordynacja idzie dużo dalej: lekarz rodzinny dostaje określoną pulę pieniędzy na konsultacje u specjalisty, czasem także na opiekę szpitalną. Staje się wtedy faktycznym organizatorem leczenia pacjenta, odpowiada w pełni za jego leczenie.

Są też rozwiązania idące w drugą stronę, tzn. opiekę nad pacjentem np. po wyjściu ze szpitala organizuje placówka, w której był hospitalizowany.

Tak, takie rozwiązania będą testowane na Pomorzu.

Istotnym wsparciem w opiece koordynowanej może być telemedycyna, za pomocą której lekarze mogliby udzielać pacjentowi porady w zakresie dawkowania przyjmowanych leków. To zmniejszyłoby i liczbę hospitalizacji, i śmiertelność. A z tym mamy ogromny problem w Polsce. Wyniki leczenia ostrego w oddziałach kardiologicznych są na światowym poziomie, a śmiertelność pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca lokuje nas na jednym z ostatnich miejsc w europejskich rankingach. Pakiety opieki koordynowanej mogłyby się także sprawdzić w psychiatrii. Pacjenci po opuszczeniu placówki psychiatrycznej często pozostają zupełnie sami. Nie ma dla nich oferty pomocy psychologa ani ośrodków opieki dziennej. Pomoc takiemu choremu mógłby zapewnić szpital.


Jak w tych pakietach zmusić placówki medyczne do współpracy, skoro przerzucają się one teraz trudnym pacjentem i kosztami jego leczenia?

W realizacji pakietów mogłyby ze sobą współpracować konsorcja. Na przykład województwo podkarpackie ma już plan na konsorcjum kilku szpitali powiatowych, dzielących się zadaniami. Niektóre z lecznic powiatowych mają bowiem problem ze zrealizowaniem kontraktów z NFZ, ponieważ obszary ludności, które obejmują, są za małe. W ramach konsorcjum szpitale powiatowe mogą współpracować ze szpitalem wojewódzkim, w którym pacjenci mają możliwość korzystania ze specjalistycznego sprzętu. To właśnie obniża ryzyko przerzucania kosztów z jednego szpitala do drugiego. Konsorcjum mogłyby tworzyć też prywatne przychodnie rodzinne i publiczny szpital.

Takie pakiety mogłyby także skrócić kolejki. Część pacjentów nie musiałaby chodzić do specjalisty tylko po recepty, ponieważ wystawiałby je lekarz rodzinny, konsultując się np. za pośrednictwem telemedycyny ze specjalistą. Aby jednak umożliwić placówkom medycznym podpisywanie kontraktów na realizację pakietów, najpierw trzeba zrobić porządek w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Planują Państwo zmiany w koszyku świadczeń gwarantowanych?

Koszyk świadczeń gwarantowanych, czyli tych, za które placówkom medycznym płaci NFZ, jest anachroniczny. Znajdują się w nim pozycje takie, jak zderzenie ze statkiem kosmicznym... ale przede wszystkim pozycje nieskuteczne.

Czy to oznacza, że z koszyka zostanie wyłączona duża grupa świadczeń budzących emocje i wątpliwości co do skuteczności?

Trzeba ocenić, czy daną refundowaną usługę medyczną należy w ogóle wykonywać, czy jest bezpieczna, skuteczna i zgodna z aktualną wiedzą medyczną. Wstępnie szacujemy, że audyt koszyka może zakończyć się w ciągu roku. W związku z przygotowaniem pakietów planujemy odejść od zasady kupowania przez płatnika poszczególnych, rozdrobnionych procedur medycznych, które teraz są wymienione w koszyku. Rozwiązanie to niesie za sobą obciążenia biurokratyczne, ponieważ placówki medyczne muszą dokładnie raportować, co zostało wykonane. Wówczas oczywiście NFZ dokładnie wie, za co płaci, ale jednocześnie ma tendencję do podpisywania ze szpitalami umów na zbyt dużą liczbę tych świadczeń.

Co znajdzie się w ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej, która ma powstać?

Chcemy, by POZ była przestrzenią szerszą niż obecnie, w której lekarz rodzinny, otoczony grupą profesjonalistów, mógłby w pełni wykorzystywać swój potencjał. Dla przykładu, w leczeniu pacjentów chorych przewlekle z lekarzem mogliby współpracować pielęgniarka, psycholog, opiekun społeczny czy dietetycy – to w Polsce rzadko wykorzystywane rozwiązanie, które pozwala lepiej zaopiekować się pacjentem. Chcemy wrócić do idei, która przyświecała tworzeniu tej specjalności.

Czy jest możliwe ograniczenie liczby pacjentów przypadających na jednego lekarza rodzinnego?

To jest konieczne. Obecnie na jednego lekarza przypada 2,7 tysiąca osób, w wyniku czego może zapewnić swojemu pacjentowi wizytę trwającą tylko 10-15 minut. To za mało, by zrealizować powierzone mu zadania. W krajach, w których POZ funkcjonuje dobrze, na jednego lekarza przypada o tysiąc – półtora tysiąca pacjentów mniej.

Niedobór lekarzy rodzinnych stanowi poważny problem. Dziś w Polsce mamy tylko ok.11 tys. lekarzy specjalistów w zakresie medycyny rodzinnej. Ta specjalizacja dla adeptów medycyny nie jest atrakcyjna. Kiedy ją tworzono, do jednego egzaminu specjalizacyjnego przystępowało po kilkaset osób. W 2015 r., w sesji jesiennej, wystawiono 82 dyplomy specjalizacyjne.

Jeszcze jako sekretarz Naczelnej Rady Lekarskiej podkreślał Pan, że konieczne jest kształcenie większej liczby lekarzy.

I cały czas tak uważam. Dlatego od 2016 r. zwiększamy o 20 proc. limity przyjęć na studia lekarskie w języku polskim. Oczywiście ci ludzie ukończą specjalizacje dopiero za 11 lat, jest to wiec działanie długofalowe.

To studia drogie dla budżetu państwa. Minister finansów da na nie pieniądze?

Oczywiście, to wchodzi w zakres realizacji zapowiedzi wyborczych. A sytuacja jest naprawdę dramatyczna: lekarze się starzeją i jesteśmy na jednym z ostatnich miejsc w Europie, jeśli chodzi o ich liczbę .

Czy przesunie Pan przepisy o obowiązkowym ubezpieczeniu szpitali od zdarzeń medycznych – te, które wynikają z ustawy o prawach pacjenta? I o zmianach całego rozwiązania, które miało ułatwić pacjentom uzyskiwanie środków na drodze pozasądowej, a faktycznie nie zadziałał.

Marzę by stworzyć taki system odszkodowań dla pacjentów, w którym chorzy będą mogli dostać rekompensatę finansową za doznany uszczerbek na zdrowiu w drodze pozasądowej i bez konieczności udowadniania, że doszło do błędu. Taki system działa w Szwecji, a narodził się w Nowej Zelandii. Polakom może się to wydać zaskakujące, ale w tych krajach to lekarze i pielęgniarki zwracają chorym uwagę, że doznali szkody i instruują, jak uzyskać odszkodowanie. W konsekwencji wszyscy wspólnie działają na rzecz zminimalizowania ryzyka zdarzeń niepożądanych.

Jak doszło do tego, że z wielkie plany informatyzacji służby zdrowia spełzły na niczym?

Poprzednia ekipa zaprojektowała ponad możliwości system P1, który miał być podstawą do wprowadzenia e-recept czy internetowych kont pacjenta. Po czterech latach pracy nad projektem, dziś niewiele nam z tego projektu zostało. Firmy, które były odpowiedzialne za dostarczenie fragmentów systemu nie wywiązały się z zadań. Pozostaje nam skupiać się na minimalizowaniu strat.

Jakie straty?

Do tej pory na realizację projektu P1 wydano prawie 500 mln zł.. Około 402 mln zł pochodzi z dofinansowania ze środków UE, a jako że rozwiązania informatyczne nie zostały przygotowane na czas, to nad nami wisi widmo zwrotu tych 400 mln zł. Jedyne, co możemy zrobić teraz, to ratować pieniądze. Odbieramy więc od dostawców te produkty informatyczne, które mogą nam oddać. Zaś jeśli chodzi o głównego wykonawcę, dostawcy szyny informatycznej, spajającej cały system, to umowa z nim wygasła 30 listopada. Będziemy występować teraz o zapłatę przez niego kar umownych.

Czyli na internetowe konta pacjenta nie ma szans?

Nie do końca. Placówki medyczne informatyzują się przecież we własnym zakresie. Takie mamy czasy, że od tego nie ma odwrotu. Rozwiązania informatyczne są coraz doskonalsze i być może za jakiś czas między placówkami medycznymi będzie możliwość przekazywania dokumentów w formie elektronicznej. To będą właśnie internetowe konta pacjenta.

Kart ubezpieczenia zdrowotnego dla pacjentów i kart specjalisty medycznego dla lekarzy, z których wprowadzenia wycofał się rząd PO, także nie będzie?

Tu jest trochę inna sytuacja. Jeśli przyznamy wszystkim prawo do bezpłatnego leczenia, jak planujemy, to karty, które służą do potwierdzania tego uprawnienia, w ogóle nie będą potrzebne.

Zastanowimy się zaś nad wprowadzeniem karty specjalisty medycznego, która w ostatniej chwili została wykreślona z  projektu noweli ustawy o informatyzacji w ochronie zdrowia.

Ta karta mogłaby zastąpić podpis elektroniczny dla lekarzy, którego będą musieli używać, jeśli zechcą wystawiać e-zwolnienia. Każdorazowa autoryzacja zwolnienia podpisem elektronicznym jest kosztowna i czasochłonna. Z drugiej strony wydaje się, że prościej by było, gdyby lekarz mógł zwyczajnie zalogować się do do gabinetowego systemu dokumentacji medycznej bez używania jakiejkolwiek karty. Mógłby w nim także wystawiać i e –zwolnienia, i e-recepty. To oszczędziłoby jego czas i w efekcie mógłby więcej uwagi poświęcić choremu.

Wspominał Pan o włączeniu do systemu ratownictwa oddziałów ratunkowych. Jak miałoby to wyglądać?

To jest postulat, który pojawiał się jeszcze w trakcie tworzenia systemu ratownictwa medycznego. Zakładamy, że SOR-y powinny być w pierwszej kolejności przejęte do finansowania przez budżet państwa. W systemie ratownictwa nie ma pojęcia „nieubezpieczony”, gdy poszkodowany po wypadku trafia na SOR, w żadnym razie nie powinien być sprawdzany pod kątem uprawnień do bezpłatnego leczenia - one mu się po prostu należą. Ponadto SOR-y powinny być odciążone od pacjentów, którzy nie są w stanie zagrożenia życia. Dlatego też należy lepiej zorganizować nocną i świąteczną pomoc lekarską.

Zapowiada Pan uzależnienie zarobków pracowników ochrony zdrowia od płacy minimalnej lub średniej. Nie boi się Pan, że tworzy narzędzie presji zarobkowej dla różnych grup zawodowych?

To, czy to rozwiązanie zostanie zastosowane, nie jest jeszcze przesądzone. Prezydent powołał mnie do reprezentacji rządu w Radzie Dialogu Społecznego i tam takie sprawy będą rozważane. Obok związania zarobków z płacą średnią czy minimalną istnieje też drugie rozwiązanie: procentowe określenie poziomu płac poszczególnych grup zawodowych w wycenie świadczeń medycznych.

Uzależnienie zarobków w ochronie zdrowia od płacy minimalnej czy średniej pracownicy na pewno przyjmą z entuzjazmem, ale to rozwiązanie bardzo drogie. Trzeba będzie zweryfikować wyceny świadczeń medycznych.

Poprzedni rząd podpisał z pielęgniarkami porozumienie, które nakłada na nas obowiązek wypłaty ponad 10 miliardów złotych w ciągu czterech lat. Pozostałe grupy zawodowe zgłosiły się z podobnymi oczekiwaniami. W systemie jest skrajne rozwarstwienie, multum sposobów wynagradzania, kominy płacowe. To wywołuje ogromną frustrację pracowników, co też przekłada się na jakość opieki nad pacjentem. Trzeba szukać rozwiązań pozwalających na stopniowe dochodzenie do satysfakcjonującego poziomu wynagradzania.

To wymaga konsensusu wszystkich grup pracowników i pracodawców, pewnej solidarności. Ale chcemy to uporządkować. Chciałbym, by stało się to na poziomie ustawy. Mam nadzieję, że się uda.

05.04.2016
Zobacz także
  • Koszykiem w kolejki
  • Co się zmieni w polityce lekowej
  • Tysiąc pacjentów mniej
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta