Śmierć jako dobro moralne

Dlaczego pomoc lekarza w umieraniu nie powinna podlegać karze - pisze dr n. med. Marcin Walter.

Brittany Maynard, która zmarła 1 listopada 2014 r. po zażyciu leków, które wykupiła w aptece w zgodzie z Death with Dignity Act (Ustawą o Śmierci w Godności) w stanie Oregon, USA. Fot. youtube.

Kiedy śmierć leży w najlepszym interesie pacjenta, wtedy śmierć stanowi dobro moralne. Słowa te przytoczył profesor etyki medycznej Uniwersytetu Londyńskiego Len Doyal w artykule: „Dlaczego czynna eutanazja i samobójstwo wspomagane przez lekarza powinny zostać zalegalizowane”, opublikowanym na łamach British Medical Journal (BMJ), jednego z najstarszych czasopism lekarskich na Świecie [Doyal: Why active euthanasia and physician assisted suicide should be legalised. BMJ 2001, 323, 1079].

Że nie są to puste słowa, przekonuje powoli rosnąca liczba krajów i terytoriów dopuszczających prawnie pomoc w umieraniu. W 2015 r. Sąd Najwyższy Kanady dopuścił taką praktykę (przepisy wejdą w życie po roku) stwierdzając w swoim orzeczeniu: „ludzie, którzy są poważnie i nieuleczalnie chorzy, nie mogą szukać pomocy lekarza w umieraniu i mogą być skazani na życie w ciężkich i niedających się znieść cierpieniach. Osoba, której to dotyczy, ma dwie opcje: może przedwcześnie odebrać sobie życie, często przy pomocy gwałtownych lub niebezpiecznych środków, lub może cierpieć do czasu, aż umrze z przyczyn naturalnych. To okrutny dylemat”.

Aby choremu, który podjął decyzję zakończenia swojego życia, oszczędzić wspomnianych wyżej „gwałtownych lub niebezpiecznych środków” (myślę, że każdy przez chwilę się zastanowi, co kryje się za tymi słowami) niezbędna jest pomoc lekarza. Dlaczego? Przynajmniej z trzech powodów. Po pierwsze, tylko lekarz może ocenić, czy decyzja pacjenta o zakończeniu życia nie jest spowodowana chorobą psychiczną, włączając w to epizod depresyjny (wtedy, pod wpływem odpowiedniego leczenia, pacjent może odstąpić od takiego rozporządzenia swoim życiem).

Po drugie, tylko lekarz (i farmaceuta) ma zabezpieczony dostęp do środków (leków), które w letalnej dawce są w stanie zapewnić bezbolesne i godne odejście z wypełnionego cierpieniem życia. Po trzecie, lekarz posiada wiedzę, którą – w określonych krajach – powinien podzielić się z pacjentem, aby cały proces przebiegł zgodnie z oczekiwaniem (chodzi m. in. o zastosowanie właściwej dawki, o uniknięcie interakcji z innymi lekami, co mogłoby paradoksalnie zwiększyć cierpienia, zamiast położyć im kres itp.).

Zanim przyjrzymy się prawnym i obyczajowym aspektom pomocy w umieraniu, musimy sprecyzować, jak taka procedura wygląda w praktyce – po to, by obie strony sporu nadal toczącego się w krajach niedopuszczających takiej pomocy, mówiły o tym samym przedmiocie.

Brittany Maynard przeprowadza się do Oregonu

W 2014 r. media donosiły o 29-letniej mieszkance Kalifornii, u której rozpoznano nieoperacyjny nowotwór mózgu z oczekiwanym czasem przeżycia poniżej roku. Ponieważ pomoc w umieraniu nie była jeszcze dostępna w Kalifornii, a prawo stanu Oregon pomoc taką zastrzegło tylko dla mieszkańców tego stanu, zdecydowała ona o trudnej w jej sytuacji przeprowadzce i zmarła 1 listopada 2014 r. po zażyciu leków, które wykupiła w aptece w zgodzie z Death with Dignity Act (Ustawą o Śmierci w Godności). Przed śmiercią powiedziała: „Ja nie chcę się zabić. To rak zabija mnie. Ja decyduję się odejść w sposób, który oznacza dla mnie mniej cierpienia i mniej bólu. Nie każdy musi się zgodzić, że to słuszne. Ale dla mnie to ulga, ponieważ rak mózgu oznacza dla mnie straszną śmierć”.

Wspomniana wyżej ustawa zezwala lekarzowi – po spełnieniu ściśle określonych warunków (patrz ramka na końcu tekstu) - na wystawienie recepty na letalną dawkę leku (w Oregonie jest to najczęściej 9 gramów sekobarbitalu lub 10 gramów innego barbituranu) do pojedynczego zażycia [Fass, A. Fass: Physician-assisted suicide. Ongoing challenges for pharmacists. Am J Health Syst Pharm 2011, 68, 846-849].

Po wystawieniu recepty lekarz obowiązany jest osobiście i pisemnie skontaktować się z farmaceutą (niezależnie od wystawienia recepty), informując go o przepisaniu letalnej dawki leku. Lekarz wie, do kogo ma się zwrócić, gdyż właściciele aptek muszą wcześniej zgłosić do odpowiednich władz, czy ich personel zgadza się uczestniczyć w tym procesie. Rola farmaceuty na tym się nie kończy – musi on poinformować pacjenta realizującego receptę, lub upoważnioną przez niego osobę, jak przygotować lek do zażycia (sekobarbital jest w Kandzie dostępny w kapsułkach po 100mg – pacjent musi opróżnić odpowiednią ilość kapsułek, aby przygotować zawiesinę w soku), musi go poinformować o konieczności przyjęcia leku na pusty żołądek dla zwiększenia wchłaniania i musi go poinstruować, by na godzinę przed zażyciem leku zażył lek zapobiegający wymiotom.

Przepisy określają również wymogi ewidencji zniszczenia leku w wypadku zmiany decyzji pacjenta. Po zażyciu leku pacjent w ciągu kilku minut zapada w sen, który staje się coraz głębszy, z czasem oddech robi się coraz wolniejszy, aż w końcu ustaje. Wg danych z rejestru stanu Waszyngton, śmierć wystąpiła w przedziale od 9 minut do 28 godzin po zażyciu przepisanego środka [ibidem].

Czy właściwie prowadzona opieka paliatywna jest alternatywą?

Opieka paliatywna ma na celu poprawę jakości życia chorych będących u kresu życia oraz ich rodzin poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia dzięki wczesnemu rozpoznaniu, prawidłowej ocenie i leczeniu bólu a także innych objawów fizycznych, psychosocjalnych i duchowych [K. Kochan: Filozofia opieki paliatywnej. Materiały do kursu „Podstawy opieki paliatywnej”, Kraków 2009]. Celem tak pojętej opieki nie jest zatem ani przyspieszanie, ani opóźnianie momentu śmierci, lecz maksymalne łagodzenie cierpień umierającego człowieka.

Trudno zatem przecenić korzyści takiej opieki oraz rolę hospicjów od momentu początków ruchu hospicyjnego. Kiedy jednak umierający pacjenci cierpią z powodu objawów nie dających się uśmierzyć przy pomocy tradycyjnych zabiegów paliatywnych, to jedynym działaniem, które jest w stanie zaproponować hospicjum, bywa tzw. „paliatywna sedacja”, polegająca na wprowadzeniu pacjenta w śpiączkę farmakologiczną o stopniu głębokości dostosowanym do sytuacji. Pacjent utrzymywany jest w takiej śpiączce do momentu śmierci, z teoretyczną możliwością wybudzenia, gdyby stan kliniczny uległ (przejściowej) poprawie.

Postępowanie takie nie jest jednak pozbawione wad. Po pierwsze, trudno w takim stanie utrzymywać pacjenta przez długi czas. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC), taka „sedacja” może być podjęta, kiedy śmierć jest oczekiwana w przeciągu kilku godzin lub najdalej kilku dni. Dr Joseph Raho z Uniwersytetu w Los Angeles okres ten wydłuża nawet do 2 tygodni [J.A. Raho, G. Miccinesi: Contesting the Equivalency of Continuous Sedation until Death and Physician-assisted Suicide/Euthanasia: A Commentary on LiPuma. Journal of Medicine and Philosophy 2015, 40, 529-553].

Niemniej istnieje wiele chorób, które powodują powolną degradację pacjenta w dłuższym przedziale czasu. Przykładem może być tzw. stwardnienie zanikowe boczne (ALS), które na przestrzeni miesięcy i lat wyłącza kolejne grupy mięśni pacjenta, powodując postępujący paraliż, łącznie z zajęciem mięśni oddechowych, krtani, upośledzeniem połykania itd. Pacjent, który nie jest w stanie nawet samodzielnie się podrapać (można myśleć, że to drobiazg), z nadmiarem śliny wyciekającej z ust i dostającej się do tchawicy (przypomina to osławioną „torturę wodną”) oczekuje na zapalenie płuc, które jest najczęstszą przyczyną śmierci w terminalnej fazie tej choroby. I tylko od lekarza zależy, ile kolejnych zapaleń płuc u takiego pacjenta będzie leczył antybiotykiem (co jest przedmiotem debat etyków na łamach prasy fachowej).

Po drugie, nie każdy pacjent musi akceptować życie w śpiączce względnie w majaczeniach wywołanych lekami z grupy opioidów – zdarzają się pacjenci, dla których jest ważne zachowanie jasnego umysłu do końca.

Jako lekarz wielokrotnie widziałem cierpienia, których medycyna nie była w stanie złagodzić. Na przełomie lat 80. i 90. do szpitala, w którym pracowałem, trafił 18-letni pacjent z licznymi przerzutami mięsaka Ewinga do płuc, z zajęciem naczyń chłonnych w płucach. Wielokrotne konsultacje onkologiczne zakończyły się zaleceniem wyłącznie leczenia objawowego. Pacjent, mimo maksymalnego wykorzystania narkotycznych i sedatywnych leków cierpiał, głównie z powodu duszności. Podając leki narkotyczne w dawkach maksymalnie tolerowanych (i nietolerowanych), należało sprawdzać częstość oddechów, gdyż każde zwolnienie częstości oddechów poniżej dopuszczalnych granic mogło świadczyć o (mimowolnym) przedawkowaniu i (o zgrozo!) przyspieszeniu śmierci pacjenta.

Pacjent wielokrotnie prosił o skrócenie jego cierpienia (nie było to wtedy możliwe, jak i nie jest dzisiaj), a widok był tak trudny do zniesienia, że nawet szpitalny kapelan pozostawił mu jedynie „święty obrazek” i unikał dalszych rozmów (czemu się nie dziwię, bo tylko nieliczni wytrzymują taki balast psychiczny). W końcu, po kilku tygodniach pacjent zmarł (skutecznie się udusił).

Nie bez powodu przytoczyłem te przykłady. Inny bowiem pogląd na pomoc w umieraniu mają osoby, które zetknęły się z długą i pełną cierpień agonią (np. w rodzinie), w przeciwieństwie do takich, którzy dyskutują o tym w zaciszu gabinetów, śmierć zaś wyobrażają sobie jako zamknięcie oczu świątobliwego starca sytego życia. Takich obrazów nie zobaczą w mediach, gdyż współczesne media (jak najbardziej słusznie) unikają przedstawiania drastycznych scen w relacjonowaniu wydarzeń medycznych.

Istnieją obawy, że wprowadzenie pomocy w umieraniu spowoduje ograniczenie opieki hospicyjnej. Dostępne dane przeczą jednak takim przypuszczeniom. Trzy stany USA, które zalegalizowały pomoc w umieraniu należą do amerykańskiej czołówki, jeśli chodzi o dostępność opieki paliatywnej, Oregon natomiast jest liderem jeśli chodzi o liczbę recept na leki z grupy opioidów i ilość skierowań do szpitali [J. Downar, M. Boisvert, D. Smith: Data to support assisted dying. BMJ 2014, 349, 4966].

Obawy personelu ośrodków opieki paliatywnej nie są zatem uzasadnione w świetle faktów. Abstrahuję jednocześnie od światopoglądowych powodów obaw, choć trzeba zwrócić uwagę, że w amerykańskich hospicjach istnieje nadreprezentacja pracowników związanych z związkami wyznaniowymi (nie dysponuję danymi, jak to wygląda w Polsce).

Jakkolwiek by na to nie patrzeć, pozostaje mitem, że „nie ma takiego pacjenta, którego nie mogłaby uwolnić od cierpień dobrze prowadzona opieka paliatywna”. Jest to siódmy z dziesięciu mitów przytoczonych w ubiegłym roku przez profesora medycyny paliatywnej Uniwersytetu w Walii Richarda Haina w artykule „Eutanazja: dziesięć mitów” [R.D.H. Hain: Euthanasia: 10 myths. BMJ 2014, 99, 798].

Co zatem stoi na przeszkodzie?

Przede wszystkim zakorzenione w tradycji publicznej odium spadające na samobójcę. Może trudno uwierzyć, ale na początku XIX wieku większość krajów posiadała zapisy prawa przewidujące karę więzienia dla niedoszłych samobójców. Według danych na rok 2015, na 192 wolnych państw i stanów, próba samobójcza jest nadal karalna w 25 państwach (takich jak np. Cypr, Indie, Kenia, Singapur) oraz w 20 innych krajach, gdzie prawo opiera się na Islamie bądź szariacie [B.L. Mishara, D.N. Weisstub: The legal status of suicide. A global review. International Journal of Law and Psychiatry 2015].

Niechęć do samobójców skutkowała irracjonalnymi praktykami – np. w prowincji Quebec w XVIII w. ciało samobójcy było przeciągane ulicami, a następnie wieszane w publicznym miejscu [ibidem]. W innych krajach samobójcy byli chowani poza cmentarzem.

Trudno znaleźć racjonalne wytłumaczenie dla takich uprzedzeń. Niekiedy uzasadniano to przekonaniem, że życie poddanego nie jest jego własnością, ale należy do monarchy. W innych wypadkach postrzegano samobójstwo jako równoważne z zabójstwem innego człowieka. Od czasu św. Augustyna uważano też, że to Opatrzność wyznacza długość życia i decyduje, kiedy ma nastąpić jego kres. Dzisiaj jednak nie chciałbym być w skórze lekarza, który stwierdziwszy, że ustała czynność serca i pacjent przestał oddychać, uzna to za kres wyznaczony przez Opatrzność i nie podejmie (w określonych sytuacjach) akcji reanimacyjnej.

Szczęśliwie bowiem, na przestrzeni ostatnich lat, zaczęło wzrastać poszanowanie dla autonomii osoby ludzkiej i jej prawa do decydowania o własnym losie. Pozostała jednak w dużej liczbie krajów karalność, ale nie samego samobójstwa, tylko pomocy w samobójstwie. Nie inaczej jest w Polsce, gdzie pomoc taka jest ścigana z artykułu 151 kodeksu karnego – artykułu, który już niejednokrotnie sprawiał problemy interpretacyjne [K. Burdziak: Kierowanie wykonaniem samobójstwa i polecenie jego wykonania w polskim prawie karnym. Ruch prawniczy, ekonomiczny i socjologiczny 2014, 4, 175].

Za kulisami dramatu, czyli bariery wyznaniowe

Choćby nie wiem jak głęboko ukryte, sprawy natury konfesyjnej znajdują się zwykle w centrum uwagi oponentów legalizacji pomocy w umieraniu. Szczególnie w naszym kraju, gdzie ośrodki opiniotwórcze (nie wyłączając Naczelnej Rady Lekarskiej i Ministra Zdrowia) akcentują i biorą pod uwagę w opiniowaniu zmian prawnych aspekty światopoglądowe.

Kiedy – jako chrześcijanin – w pierwszej wersji tego artykułu starałem się ustosunkować do każdego zarzutu wytaczanego z pozycji teologicznych, artykuł ten rozrósł się do rozmiarów pokaźnej broszury. Dlatego zdecydowałem się na przedstawienie zagadnienia jedynie w trzech punktach. Po pierwsze, chciałbym zainteresowanym polecić książkę „Czy istnieje chrześcijański argument na rzecz pomocy w umieraniu?” napisaną przez profesora teologii i anglikańskiego księdza Paula Badhama [P. Badham: Is there a christian case for assisted dying? Soc. for promoting christian knowledge. London 2009].

Po drugie, chciałbym zwrócić uwagę na stale rosnącą liczbę kościołów i duchownych, którzy opowiadają się za pomocą w umieraniu. Wymienię tutaj Kościół Protestancki Holandii, który powstał z połączenia niegdyś dominującego w Holandii wyznania kalwińskiego i z wyznania luterańskiego, a z duchownych: byłego arcybiskupa Canterbury George Careya oraz laureata nagrody Nobla arcybiskupa Desmonda Tutu, który komentując swój pogląd napisał: „Szanuję świętość życia – ale nie za każdą cenę” [H. Cagney: Anglican bishops declare support for assisted dying. The Lancet, Oncology 2014, 15, e368].

Po trzecie, trudno w dyskursie przyjmować argumenty z dziedziny teologii. Jak pisze jeden z wybitnych polskich teologów prof. Tomasz Polak (dawniej Tomasz Węcławski, b. rektor Seminarium Duchownego w Poznaniu): „działalność teologiczna (...) jest powoływaniem się na „opowieść”, której jedynie subiektywne przekonanie powołujących się na nią (czyli właśnie „wiara”) nadaje [jej] rangę, jaką ma następnie w ich oczach. Wierzący w tę opowieść oczekują, że jej rangę i wartość uznają wszyscy – a więc także wyznawcy innych religii (innych narracji podobnego rodzaju) oraz ludzie, którzy nie interpretują świata religijnie. Teologowie próbują (...) zawłaszczyć przestrzeń publiczną, (...) są obecni w przestrzeni uniwersytetu i chcą w niej utrzymać prawomocność swego fantazmatycznego założenia”[T. Polak: Teologia i nauki. Pytanie o metodologię i „wyznaniowość” teologii. Czytane na stronach internetowych Pracowni Pytań Granicznych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu].

Konkluzja

Jako konkluzję zacytuję kierownika Katedry Etyki Praktycznej Uniwersytetu w Oksfordzie, Prof. Juliana Savulescu: „W końcu wszystkie cywilizowane kraje zalegalizują eutanazję i wspomagane samobójstwo – jest to tylko kwestia czasu. Ludzie pragną mieć kontrolę nad swoją śmiercią i nie ma powodu, aby państwo interweniowało w wolność jednostki w zakresie uzyskania eutanazji czy wspomaganego samobójstwa, jeśli inna osoba jest skłonna ich udzielić”[J. Savulescu w: T.K. Burki: Trends in euthanasia and assisted suicide. The Lancet 2015, 16, 433].

Myślę, że trudno będzie w Polsce przeprowadzić rzeczową dyskusję. Oprócz bowiem modnego w XXI wieku „hejtu”, najgłośniejsze i najlepiej słyszalne są w naszym Kraju głosy zaścianka (najlepiej zdefiniowanego przez Jacka Kaczmarskiego: „cudzoziemskich ksiąg nie czytaj, czego nie wiesz – księdza pytaj”). Jestem głęboko przekonany, że w merytorycznej debacie pomogłoby założenie Stowarzyszenia na Rzecz Legalizacji Prawa do Godnej Śmierci, które poprzez działania informacyjne oraz działania na rzecz legislacji mogłoby zapoczątkować proces, dający cierpiącym szansę na uniknięcie „okrutnego dylematu”, który wzruszył Sąd Najwyższy Kanady.

Definicje

• Samobójstwo wspomagane (assisted suicide): pomoc w zakończeniu życia osobom niepełnosprawnym i innym, które nie są w stanie umierania oraz pacjentom w terminalnym stanie choroby. Lek (w letalnej dawce) podaje sobie sam pacjent. Tak zdefiniowane wspomagane samobójstwo jest dopuszczone w Szwajcarii.
• Pomoc w umieraniu (assisted dying): termin oznacza przepisanie (=recepta) leku kończącego życie pacjentowi w terminalnym stanie choroby, znajdującym się w pełni władz umysłowych, który to lek pacjent zażywa samodzielnie po spełnieniu ściśle określonych prawnych zabezpieczeń. Tak zdefiniowana pomoc w umieraniu jest prawnie dozwolona w stanach Oregon, Vermont, Waszyngton, Montana, Nowy Meksyk, Kalifornia, w Kanadzie (od 2016 r.), w Holandii, Luksemburgu i Kolumbii. Taka właśnie terminologia została zastosowana w obecnym projekcie ustawy w Anglii i Walii (Assisted Dying Bill in England and Wales).
• Dobrowolna eutanazja (voluntary euthanasia): Termin określa wprowadzenie przez lekarza leków kończących życie do ustroju pacjenta, który wcześniej wyraził na to (określoną przepisami) zgodę. Dobrowolna eutanazja jest dozwolona w Holandii, Belgii i Luksemburgu.

Definicje za: O.Dyer, C. White, A.G.Rada: Assisted dying: law and practice around the world. BMJ 2015, 351,h4481, uaktualnione

Ustawa o Śmierci w Godności (Oregon)

Wymogi dotyczące pacjenta

• Minimum 18 lat
• Mieszkaniec stanu Oregon
• Rozpoznanie terminalnego stadium choroby
• Wykluczona depresja
• Oczekiwany czas przeżycia poniżej 6 miesięcy
• W pełni władz umysłowych dla podejmowania i komunikowania własnych decyzji
• Co najmniej dwukrotne żądanie (w odstępie minimum 15-tu dni) przepisania przez lekarza letalnej dawki leku
• Żądanie recepty na piśmie, podpisane w obecności dwóch świadków. Świadek nie może być krewnym pacjenta, jego spadkobiercą, ani lekarzem, który wypisze receptę.

Wymogi dotyczące lekarza

• Zarejestrowany i praktykujący w Oregonie
• Lekarz przepisujący receptę i lekarz konsultant muszą być w pełni zgodni co do rozpoznania i rokowania u tego pacjenta
• Pacjent musi być skierowany na konsultację psychiatryczną w wypadku jakichkolwiek podejrzeń dotyczących jego zdolności podejmowania decyzji
• Musi zalecić pacjentowi poinformowanie najbliższego krewnego (next of kin)

Za: C.D. Harris: Physician-assisted suicide. A nurse’s perspective. Nursing 2014, 44, 55

Dr n. med. Marcin Walter – internista i geriatra, pracował m.in. w Klinice Kardiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Brukseli, Ośrodku Badań Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego w Goteborgu, Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie (jako kierownik Centrum Innowacyjnych Terapii). Współzałożyciel i pierwszy prezes Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce.

Od redakcji: zapraszamy do dyskusji i nadsyłania dalszych, także polemicznych artykułów. Więcej na temat problematyki etycznej kresu życia czytaj TUTAJ.