O współpłaceniu jako sposobie na poprawę działalności systemu rozwodzi się wiele osób: eksperci, praktycy, a nawet związkowcy. W ten sposób współpłacenie stało się kolejnym „złotym cielcem”, o którym rozmawiamy chyba bez refleksji nad tym, że w wielu miejscach ono już istnieje, w niektórych miejscach można by się nad nim zastanowić, zaś jeszcze gdzie indziej jest ono po prostu bez sensu.
Maciej Biardzki. Fot. Maciej Świerczyński / Agencja Gazeta. Fot. karty kredytowej: Michal Jarmoluk / pixabay.com
Muszę zacząć nieco żartobliwie – poszukiwałem w różnych miejscach, nawet w Google’u , różnych definicji współpłacenia w opiece zdrowotnej i... nie znalazłem żadnej jednoznacznej. Bo czymże ono w istocie jest? Jakąkolwiek heterogenną formułą, w której pacjent współuczestniczy w kosztach swojego leczenia? Częścią kosztów, które pacjent jest zobowiązany pokryć osobiście, ale od których się może ubezpieczyć dodatkowo? Czy może obowiązkową administracyjną opłatą za każde udzielone świadczenie zdrowotne?
Gdyby to miała być część kosztów wynikająca z koszyka negatywnego, czy wyboru usług powyżej określonego standardu leczenia, to mielibyśmy pole do ubezpieczeń komplementarnych lub suplementarnych, o czym pisałem przed kilku dniami. Fizyczne, jednostkowe współpłacenie dotyczyłoby tych osób, które nie ubezpieczyłyby się dodatkowo.
Wydaje się jednak, że w przestrzeni publicznej za współpłacenie uznaje się obowiązkowe opłaty, które pacjent musi ponosić w związku z uzyskiwaną usługą zdrowotną. I tu się zaczyna problem, bo takie współpłacenie istnieje już zgodnie z prawem w wielu miejscach, zaś niekoniecznie przynosi dobre rezultaty. W niektórych miejscach jest z kolei po prostu niemoralne. Ale po kolei.
Pierwszym miejscem, w którym istnieje współpłacenie, jest konieczność ponoszenia opłat za leki refundowane. Po wprowadzeniu ustawy refundacyjnej procentowy współudział pacjenta w kosztach zakupu leków należy do najwyższych w Europie. Biorąc pod uwagę niską zamożność społeczeństwa, mamy w następstwie wysoki poziom rezygnacji z wykupu leków, zaostrzenia przebiegu chorób, rehospitalizacje, itd. Komu się to opłaca?
Drugim miejscem jest ponoszenie tzw. opłaty hotelowej w zakładach opiekuńczo-leczniczych. Kiedy w 1997 r. przegłosowano ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przewidywano, że pacjenci będą ponosić tzw. opłatę hotelową przy leczeniu szpitalnym. W 1998 r. zwycięska koalicja AWS-UW wykreśliła tą opłatę z ustawy, ale o dziwo pozostawiła ją właśnie w przypadku zakładów opieki długoterminowej. W ten sposób nie trzeba płacić niewielkiej kwoty za, dajmy na to, 3-dniowy pobyt w szpitalu, za to trzeba oddać 70% emerytury będąc terminalnie chorym. Nawet jeżeli dotyczy to emeryta mającego na utrzymaniu nigdy niepracującą żonę, też staruszkę. Ot, sprawiedliwość społeczna.
Współpłacenie w teorii uznaje się za narzędzie służące do ograniczenia popytu. Po prostu – człowiek, który musi ponieść indywidualny dodatkowy koszt, często zrezygnuje z korzystania z darmowej, ale nie do końca mu potrzebnej usługi. I wszystko w teorii bardzo dobrze brzmi. Ale, jak zawsze, jest kilka „ale”.
Podstawowym problemem opieki zdrowotnej w Polsce nie jest wcale nadużywanie usług zdrowotnych, choć to też się zdarza, ale bezwzględny brak zasobów do zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych. Mamy za mało lekarzy do zrealizowania wszystkich potrzebnych wizyt i za mało środków, aby sfinansować wszystkie potrzebne do wykonania procedury medyczne. Oczywiście możemy mówić także o złej organizacji systemu, w której „mrozimy” wielu profesjonalistów medycznych w miejscach, które pracują na pół gwizdka, ale ich obecność jest wymagana przez standardy MZ i NFZ. To ostatnie jednak tylko wzmaga obiektywne niedobory.
Jeżeli wprowadzimy totalne współfinansowanie w postaci często sugerowanych regulacyjnych opłat przy każdej wizycie ambulatoryjnej, możemy za to zapłacić tak samo, jak płacimy przy wysokich kosztach współfinansowania przy zakupie leków. Trzeba będzie powiększyć flotę ambulansów ratownictwa medycznego, aby przewieźć na SOR-y i Izby Przyjęć wielokrotnie większą ilość pacjentów, którzy zrezygnują z leczenia ambulatoryjnego z uwagi na konieczność ponoszenia dodatkowych opłat. Realne?
Tym wszystkim, którzy liczą na wielki zysk z obligatoryjnych opłat, zadaję pytanie – ile miałaby wynosić taka opłata, aby miała jakikolwiek sens? Jeżeli będzie zbyt mała, to biorąc pod uwagę konieczność jej fiskalizowania, koszty administracyjne poboru mogą przekroczyć przychody. Jeżeli zbyt duża, to pojawi się wspomniany wyżej efekt rezygnacji z wizyt ze wszelkimi następstwami zdrowotnymi i wzrostem kosztów leczenia wtórnego. Organizatorzy systemu zdają sobie dodatkowo sprawę z wysokości kosztów politycznych, których można się spodziewać bez uzyskania większego efektu zdrowotnego i ekonomicznego.
Ale mimo wszystko widzę sens wprowadzenia współpłacenia, w celach, nazwijmy to, edukacyjnych, w jednym jedynym miejscu. Wielkim problemem systemowym jest totalna deprecjacja opieki lekarza rodzinnego i patologiczne przekierowanie się pacjentów na leczenie poszczególnych chorób u odpowiednich specjalistów. Tendencja ta jest wykorzystywana przez samych specjalistów, starających się utrzymać w leczeniu chorych przewlekle. Nie jest żadnym rozwiązaniem NFZ-owskie dzielenie kontraktów na wizyty pierwszorazowe i kolejne. Znacznie ciekawsze mogłoby być właśnie tu wprowadzenie obligatoryjnej opłaty, przy zachowaniu całkowicie darmowych wizyt u lekarza rodzinnego.
Jeżeli to spowodowałoby, że pacjenci mieliby dodatkową motywację do ograniczenia wizyt u specjalistów do niezbędnych, zaś prowadzenia leczenia u swojego lekarza rodzinnego, to może warto byłoby to rozważyć. Ale nie dla względów ekonomicznych, tylko jak napisano wyżej , edukacyjnych.
Problem administracyjnego współpłacenia jest niezmiernie delikatny. Wykorzystując je w sposób uproszczony możemy sobie i innym wyrządzić krzywdę, która w żaden sposób nie pokryje krótkoterminowych zysków. Ktokolwiek chciałby je wprowadzić w sposób kompleksowy, powinien się dziesięć razy zastanowić nad miejscami, w których ono miałoby sens oraz sposobami jego wprowadzania.
