×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Przeszczepianie po polsku

Ewa Stanek-Misiąg

Wynikiem 639 dawców, z czego 502 dawców rzeczywistych i 1473 przeszczepionych organów zakończył się zeszły rok w polskiej transplantologii. Przeszczepiono 907 nerek, 330 wątrób, 145 serc, 57 płuc. Wykonano 34 łączne przeszczepienia nerki i trzustki

W Ogólnopolskim Dniu Transplantacji – to rocznica pierwszego udanego przeszczepienia nerki w Polsce, które miało miejsce 26 stycznia 1966 roku w Warszawie – rozmawiamy z transplantologami: prof. dr hab. n. med. Alicją Dębską-Ślizień i prof. dr hab. n. med. Mariuszem Kuśmierczykiem.

Ewa Stanek-Misiąg: Najwięcej nerek w Polsce przeszczepia się w Gdańsku. To kwestia organizacji?


Prof. Alicja Dębska-Ślizień

Prof. Alicja Dębska-Ślizień: W gdańskim ośrodku transplantacyjnym dochodziliśmy do tego latami, wypracowując standardy postępowania, budując zespół, drobiazgowo analizując wszystkie przypadki. W tym roku obchodzimy 40. rocznicę pierwszej transplantacji. 12 lat temu utworzyliśmy oddział medycyny transplantacyjnej.
Transplantacja to wynik działania wielu ludzi: koordynatorów, anestezjologów, transplantologów chirurgów i nefrologów, immunologów, pielęgniarek, salowych, gońców, kierowców. To praca kolegów nefrologów w stacjach dializ i przychodniach, którzy zgłaszają biorców na listę oczekujących na transplantację. To praca koordynatorów i anestezjologów w szpitalach zgłaszających dawców. Bez zgłaszania dawców i bez biorców na liście oczekujących na transplantację program nie będzie się rozwijał. Kiedy przychodzi wiadomość o dawcy, nasze koordynatorki uruchamiają całą machinę. Każdy wie, co ma robić. Mamy do siebie zaufanie. Ciągle ze sobą rozmawiamy. Ważne jest wyciąganie wniosków z porażek. Nie ukrywamy, ile nerek straciliśmy. Nie wmawiamy też nikomu, że ma gwarancję przeżycia operacji i wyjścia ze szpitala z funkcjonującą nerką, bo takich gwarancji nikt nie ma.
Cieszymy się razem z naszymi chorymi z ich szczęścia. Cieszymy się, że przeszczepów jest dużo i są one dobrej jakości.

Na ogół transplantolodzy mówią, że narządy, które przeszczepiają, mogłyby być w lepszym stanie. Nerki zniosą więcej niż serce i wątroba?

Człowiek składa się z narządów różnie wrażliwych. Zasady kwalifikacji dawcy nerki, wątroby, serca, czy płuc są inne. Nefrolog może zaakceptować jako dawcę 70-latka. Serce osoby w tym wieku nie nadaje się do przeszczepienia, ale nerki – jeśli spełniają określone kryteria – jak najbardziej. Są kraje, w których pobiera się nerki od dawców z niebijącym sercem. To znacznie zwiększa ryzyko niedokrwienia nerek, ale wyniki transplantacji są zadowalające.
Kiedy patrzymy na liczbę przeszczepień nerek, a to jest najczęściej przeszczepiany narząd, to trzeba też wziąć pod uwagę, że z nerek jednego dawcy korzystają dwie osoby.

Czy biorca przyjmuje zawsze tylko jedną nerkę?

Oddawanie jednemu biorcy dwóch nerek zdarza się sporadycznie, na ogół wtedy, gdy narządy są nienajlepszej jakości. Regułą jest rozdzielanie nerek między dwie osoby. Człowiek może żyć z jedną nerką. Dzięki temu można zostać żywym dawcą nerki.

Ale takich transplantacji nie ma w Polsce za wiele. Na 907 nerek przeszczepionych w zeszłym roku tylko 52 pochodziły od żywych dawców. Gdybyśmy chcieli być jak Holendrzy, czy Amerykanie, to by było 30-50% narządów.

Nerki od dawców zmarłych funkcjonują dobrze i długo, ale nerka pobrana od osoby żywej funkcjonuje lepiej i dłużej. Przewaga takiej transplantacji polega też na tym, że można wszystko zaplanować.

Zastanówmy się dlaczego. W Polsce czas oczekiwania na nerkę jest krótki. Na pierwszy przeszczep czeka się około roku, trochę dłużej na drugi. Jeśli przygotowujemy dawcę żywego, to biorca umieszczany jest na liście oczekujących. I zdarza się tak, że kiedy badamy dawcę, a to przecież zajmuje trochę czasu, biorca otrzymuje telefon, że jest dla niego nerka od dawcy zmarłego. W Ameryce, gdzie na nerkę trzeba czekać co najmniej 5 lat, podobnie w Niemczech, prawdopodobieństwo takiego obrotu spraw jest minimalne. U nas nie ma dawstwa altruistycznego, które polega na tym, że można oddać nerkę nieznanej osobie w potrzebie. W Ameryce człowiek, który chce to zrobić i spełnia określone warunki medyczne, może zostać dawcą. Pobiera się od niego narząd i przekazuje go osobie z listy oczekujących według ustalonych algorytmów postępowania.
W naszym ośrodku od dawna próbujemy zwiększyć pulę dawców żywych. Od zeszłego roku działa, podobnie jak w wielu innych ośrodkach w kraju, koordynator zajmujący się przeszczepieniami od dawców żywych. Miejmy nadzieję, że przyczyni się to do zwiększenia liczby przeszczepów od dawców żywych. Nerki od dawców zmarłych funkcjonują dobrze i długo, ale nerka pobrana od osoby żywej – z tego co mówią statystyki – funkcjonuje lepiej i dłużej. Przewaga takiej transplantacji polega też na tym, że można wszystko zaplanować. Ustalić dzień, godzinę. Pozwala to skrócić czas niedokrwienia narządu, co jest bardzo ważne dla funkcjonowania nerki po zabiegu przeszczepienia. Przy przeszczepie od zmarłego staramy się zmieścić w 24 godzinach. Im krócej nerka nie pracuje, tym lepiej. Im dłużej, tym większe ryzyko uszkodzenia jej struktur. Wtedy zdarza się, że nerka nie podejmuje funkcji od razu po przeszczepieniu i pacjent musi być przejściowo dializowany.

Ile dajecie jej czasu, żeby zaczęła działać?

Niektóre już na stole produkują mocz, a niektórym potrzeba paru tygodni. Przeważnie większość podejmuje funkcję w ciągu 7 dni od operacji.

Czy nerki są przeszczepianie wyłącznie dializowanym osobom?

Nie. W 2003 roku wprowadziliśmy w gdańskim ośrodku transplantacyjnym program wyprzedzającego przeszczepiania nerek. To korzystniejsze dla pacjenta. Dializa, jaka by nie była, jest de facto życiem bez własnych nerek. Nie zastąpimy dializą wszystkich funkcji nerek. Może to zrobić tylko przeszczepiona nerka. W ramach tego programu przeszczepiono już nerkę u ponad stu pacjentów.
Kolejnym z naszych kroków milowych są wyprzedzające retransplantacje. Ten program zapoczątkowaliśmy w 2011 roku. To rozwiązanie dla pacjentów z niewydolną nerką przeszczepioną. Dzięki niemu mogą uniknąć dializowania przed kolejnym przeszczepem. Z tym, że tu napotykamy większe trudności, ponieważ pacjenci są znacznie bardziej zniszczeni biologicznie i tylko u niektórych takie przejście od przeszczepu do przeszczepu z pominięciem dializy jest możliwe.

Jaki jest średni „okres ważności” nerki?

Kilkanaście lat. Ale mamy pacjentów, którzy żyją z przeszczepioną nerką już ponad 30 lat. Mamy pacjentki po transplantacji, które urodziły dzieci. I te dzieci już mają dzieci.

Można by wysnuć z tego wniosek, że człowiek po transplantacji jest człowiekiem zupełnie zdrowym. Jak jest naprawdę?

Pacjenci po przeszczepieniu muszą przyjmować leki immunosupresyjne, zapobiegające odrzutowi. Te leki dają działania niepożądane. Więc nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, bo przeszczepiona nerka funkcjonuje bez zarzutu, to jednak wymaga on stałej opieki medycznej, regularnych kontroli co 2–3 miesiące, a czasami znacznie częściej. Bardzo istotna jest edukacja pacjentów przed przeszczepieniem i po nim. Pacjent, który rozumie na czym polega leczenie i jak żyć z przeszczepioną nerką, jest niezastąpionym partnerem lekarza transplantologa. Większość moich pacjentów prowadzi zapiski ciśnienia tętniczego, temperatury, ilości oddawanego moczu, stężeń glukozy i wie, kiedy trzeba się skontaktować ze mną, bo coś się dzieje niepokojącego. W czasie wizyty, poza badaniem, sprawdzaniem wyników, zaleceniami, czyli czynnościami czysto medycznymi, mamy czas na rozmowę. Z wieloma z nich znamy się już naprawdę długo. Pacjent musi mieć poczucie, że nie jest pozostawiony sam sobie, że jak coś się dzieje, to jest ktoś, kto mu pomoże.

Gdyby porównać ryzyko odrzutu w przypadku transplantacji serca, wątroby i nerek, to jakie jest ryzyko w przypadku nerek?

Nerki w pierwszym okresie po transplantacji obarczone są większym ryzykiem odrzucania niż na przykład wątroba, ale mamy silne leki immunosupresyjne. Dobieramy je według potrzeb chorego, to znaczy chorzy z większym ryzykiem odrzucania, na przykład po kolejnych transplantacjach, otrzymują silniejsze leki. W tym pierwszym okresie odrzuty zdarzają się u około kilkunastu procent chorych, ale rzadko dochodzi do utraty nerki w tym mechanizmie. W zeszłym roku w wyniku odrzucenia straciliśmy jedną nerkę. Nefrolodzy są w tej bardzo dobrej sytuacji, że nasi chorzy mają obok transplantacji alternatywę w postaci dializy, nie umrą z powodu niewydolności nerek. Nawet jeśli w pierwszym okresie po transplantacji dojdzie do utraty nerki, bo na przykład przestanie przez nią płynąć krew z powodu zakrzepnięcia krwi w naczyniach nerkowych, co oznacza, że trzeba ją usunąć, to chory jest dializowany i może ponownie za jakiś czas być biorcą. Odrzucanie serca czy niepowodzenie przeszczepienia wątroby ma konsekwencje zupełnie innej rangi.

Kto nigdy nie zostanie dawcą żywym?

Dawca, który oddał nerkę, do końca życia powinien znajdować się pod opieką nefrologa

Nie można pobrać nerki, jeżeli wpłynęłoby to negatywnie na los dawcy, doprowadzając go na przykład do niewydolności nerki, która mu została. Dyskwalifikują dawców obciążenia sercowo-naczyniowe, cukrzyca, nowotwory. Dawca jest bardzo wnikliwie badany. Zdarza się, że w wyniku tych badań znajdujemy chorobę – nowotwory, poważne choroby serca, nadciśnienie, cukrzycę. Nie zawsze proces przygotowania kończy się dawstwem, czasem jego efektem jest leczenie potencjalnego dawcy, który gdyby nie dobry uczynek, jaki postanowił zrobić, nie wiadomo, jak długo jego choroba pozostałaby niewykryta.
Co jest bardzo ważne – dawca, który oddał nerkę, do końca życia powinien znajdować się pod opieką nefrologa. Musi wiedzieć, że powinien prowadzić tak zwany zdrowy tryb życia, kontrolować masę ciała i ciśnienie tętnicze oraz przychodzić do nas na wizyty. Kiedy długo nie widzę dawcy, to proszę biorcę, żeby mu o mnie przypomniał. Czasem dawcy przyprowadzają biorców i raportują: „to robi źle, tamto robi źle”. Bywa u nas zabawnie.
Transplantacje to wyzwanie, ale też bardzo dużo optymizmu. Mamy coraz starszych biorców, coraz starszych dawców, a wyniki coraz lepsze. Coraz lepiej sobie radzimy w tej dziedzinie.

Jaka jest górna granica wieku bycia biorcą?

Zawsze liczy się wiek biologiczny. Czasem 40-letni pacjenci są tak obciążeni na przykład wieloletnią cukrzycą i innymi chorobami, że nigdy nie zostaną biorcami, ale są też tacy, którzy przekroczyli 70 lat i są właściwie zdrowi, mają tylko niewydolność nerek. W naszym ośrodku przeszczepienie przeszło dwóch biorców, którzy mieli 80 lat.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg

Prof. Alicja Dębska-Ślizień – internista, nefrolog, transplantolog – kieruje Kliniką Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

.

Ewa Stanek-Misiąg: Pierwsze w Polsce przeszczepienie serca i nerki u jednego pacjenta miało miejsce w 2017 roku, później jednoczesne przeszczepienie serca i wątroby – to się stało możliwe dzięki temu, że lekarze mają coraz lepszy sprzęt, czy osiągnęli takie umiejętności?


Prof. Mariusz Kuśmierczyk

Prof. Mariusz Kuśmierczyk: Zmusiła nas do tego sytuacja. Pojawiła się nowa grupa chorych. To pacjenci z jednokomorowym sercem. Takie serce nie jest w pełni sprawne, ponieważ nie ma komory prawej, czyli podpłucnej, co powoduje zastój krwi w narządach, a w szczególności w wątrobie, co może prowadzić do jej dysfunkcji, czego konsekwencją jest marskość.
Polska i Stany Zjednoczone to kraje, w których operuje się najwięcej pacjentów z niedorozwojem lewej komory serca.

Gdzie indziej dzieci z taką wadą się po prostu nie rodzą?

Tak, to wskazanie do terminacji ciąży. Ratunkiem dla tej wady jest trzyetapowa korekcja, dzięki której może ono funkcjonować nawet 20 lat, w końcu jednak zwykle dochodzi do niewydolności komory systemowej. Jedynym rozwiązaniem jest wtedy przeszczepienie, a u niektórych przeszczepienie serca z wątrobą.
Naszymi pacjentami są też chorzy na amyloidozę. Nieprawidłowe białko – amyloid – odkłada się w organizmie, tworząc złogi, które uszkadzają narządy, najczęściej nerki, serce i wątrobę. W przypadku tych chorych nie wystarczy przeszczepienie samego niewydolnego serca, ponieważ trzeba się liczyć z tym, że w bardzo krótkim czasie dojdzie u nich do ponownej niewydolności serca.
To pierwsze przeszczepienie serca i nerki w Narodowym Instytucie Kardiologii miało być przeszczepieniem jednoczasowym, a ostatecznie było sekwencyjnym. Okazało się, że wszczepione serce nie funkcjonuje. Wystąpiła pierwotna niewydolność graftu. Musieliśmy podłączyć mechaniczne wspomaganie krążenia typu ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation). Nerka pojechała do innego przygotowanego „zapasowego” biorcy. Ale kiedy po 7 dniach stan serca się poprawił, znaleźliśmy kolejnego dawcę i zrobiliśmy przeszczepienie nerki. Pacjent w pełnym zdrowiu funkcjonuje do dziś.
Sytuacja, która z początku wyglądała tragicznie, nauczyła nas czegoś nowego. Pokazała, że możemy pomóc pacjentom, których do tej pory nie kwalifikowaliśmy do przeszczepienia serca, jeśli GFR (glomerular filtration rate, współczynnik przesączania kłębuszkowego) miał wartość 30–40.
Po wszczepieniu serca takim pacjentom ich nerki zaczęły pracować. Wniosek z tego: przeszczepienie nerki nie było im potrzebne. Czyli tak naprawdę wskazaniem do jednoczasowej transplantacji serca i nerki nie powinna być niewydolność nerek w wyniku zespołu małego rzutu, czy niewydolności serca, tylko pierwotna choroba nerek, na przykład kłębuszkowe zapalenie.
Dlatego przeszczepień serca z nerką jest mniej niż serca z wątrobą. W zeszłym roku w jednym ośrodku wykonaliśmy 4 przeszczepienia serca i wątroby. Ostatnio w drugi dzień świąt Bożego Narodzenia.

Pamiętam pana post na facebooku z 5 nad ranem, że zaraz zaczynacie. Dobrze pokazuje, jakiego oddania wymaga ta praca.

Robimy, co możemy, żeby zwiększyć liczbę przeszczepianych serc. Kwalifikujemy do przeszczepienia serca, o których jeszcze kilka lat temu w ogóle byśmy nie pomyśleli, że się nadają.

Była dokładnie 3:56. Oczywiście siedziałem przy świątecznym stole, kiedy dostałem wiadomość o tym, że mamy narządy do przeszczepu.
To dzieje się tak, że koordynator transplantacji serca od nas kontaktuje się z koordynatorem transplantacji wątroby, w tym przypadku ze szpitala przy Banacha. Sprawdzają wszystkie dane dawcy i biorcy. W przypadku wątroby ważna jest na przykład objętość brzucha, żeby pomieścił przeszczep. Potem dzwonią do kierowników, czyli prof. Zieniewicza i mnie, z prośbą o akceptację. Wtedy rusza machina. Ustala się godzinę pobrania, zjeżdżają się zespoły pobierające, pacjent jedzie na blok operacyjny. Przygotowanie do operacji dwóch narządów oznacza, że chory musi mieć otwartą klatkę piersiową i jamę brzuszną.
Zaczynamy od serca. Tuż przed przyjazdem nowego wycinamy stare, następnie wszczepiamy nowe, puszczamy nową krew i podłączamy ECMO, czyli wspomaganie krążenia. Wiemy, że nowe serce po wszczepieniu wątroby uwolni z niej wszystkie enzymy, co grozi uszkodzeniem mięśnia sercowego. ECMO daje sercu ochronę. Dodatkowo odbarczamy za pomocą kaniuli żyłę wrotną, żeby nie doszło do przekrwienia jelit. Zespół operujący po nas wykonuje hepatektomię, czyli wycina wątrobę, zespół wątrobowy przygotowuje narząd do wszczepienia. Cała operacja trwa ok. 4–5 godzin.

Tak krótko?

Też mi się wydaje, że to nie jest długo. Oczywiście wszystko zależy od pacjenta. Ale na ogół wszystko idzie bardzo sprawnie. Każdy wie, co ma robić. Jestem szczerze zachwycony współpracą z chirurgami, którzy przeszczepiają wątrobę.
Po operacji pacjent śpi. Zwykle następnego dnia odłączamy go od respiratora. Jeśli aktywność enzymów wątrobowych się zmniejsza, stężenie bilirubiny się nie zwiększa, a wskaźnik krzepnięcia jest prawidłowy, to planowo, drugiego dnia po przeszczepieniu odłączamy ECMO. Tak to wygląda.

Dobry wskaźnik aktywności transplantacyjnej wynosi w przypadku serc 10 na milion mieszkańców, co by dawało w Polsce 370 transplantacji rocznie, a mamy ich w porywach 140. To jest największy problem polskiej transplantologii?

Robimy, co możemy, żeby zwiększyć liczbę przeszczepianych serc. Kwalifikujemy do przeszczepienia serca, o których jeszcze kilka lat temu w ogóle byśmy nie pomyśleli, że się nadają.

Ale przecież wyszliśmy już z zapaści sprzed dekady, kiedy liczba dawców była rekordowo niska.

Rosną potrzeby. Dzięki rozwojowi metod wspomagania krążenia jesteśmy w stanie utrzymać przy życiu osoby, które kiedyś nie miały szans. To w większości młodzi ludzie. Mamy teraz na oddziale takiego typowego pacjenta. 27 lat. Chodził na siłownię, brał testosteron i wysiadło mu serce. Żyje, bo udało się nam wszczepić mu sztuczne komory, czyli de facto sztuczne serce. Przetrwał tę procedurę. I teraz albo jego serce się zregeneruje, albo konieczne będzie przeszczepienie. Sztuczne komory nie sprawiają kłopotu przez 2–3 miesiące, potem zaczynają się powikłania typu krwawienia, czy udary. Kiedy do nich dojdzie...

Nie będziecie grymasić, że serce dawcy mogłoby być w lepszym stanie.

Tak. Musimy wszczepić takie serce, w przeciwnym razie chory nie przeżyje. Na szczęście, w większości przypadków okazuje się, że te serca sobie radzą. Czasem im pomagamy tak, jak w tej pierwszej transplantacji serca i nerki, o której opowiadałem. Podłączamy ECMO i po 7–8 dniach zwykle serca się regenerują.
Staramy się teraz razem z fundacją „Zostaw serce na ziemi” o urządzenie The OCS Heart Trans Medics, które pozwala wydłużyć przydatność serca do wszczepienia z 4 do 12 godzin. Na ogół mieścimy się z każdego miejsca w Polsce w 4 godzinach, ale zdarzają się skomplikowane wady wrodzone, które wymagają więcej czasu. Trzeba przystosować klatkę piersiową. Jednokomorowe serce ma inne podłączenia. Poza tym otwieranie klatki, która była już otwierana 5–6 razy nie jest takie proste. Trans Medics pozwala nie tylko wydłużyć czas, ale też umożliwia diagnostykę serca, jego odżywienie.
Czymś, co by pomogło transplantologii, a czego nie ma jeszcze w naszym kraju to pobieranie narządów po śmierci.

A można inaczej?

Chodzi o naturalną śmierć. W ciągu kilkunastu minut otwieramy klatkę piersiową i wyjmujemy serce, które następnie podłączamy do maszyny. Trans Medics ożywia je i utrzymuje w jak najlepszych warunkach aż do przeszczepienia.
Kardiologia się rozwija, naprawdę mamy coraz więcej pacjentów, którym możemy pomóc. Nie każdemu da się wszczepić długoterminowe wspomaganie krążenia, czyli taką pompę w lewą komorę, z którym pacjent może przebywać w domu. Poza tym to też wiąże się z powikłaniami i koniecznością transplantacji.

Chciałabym dobrze pana zrozumieć. O jakiego rodzaju dawcach mówimy?

Na przykład o pacjencie z nowotworem mózgu. W przypadku tych nowotworów bardzo rzadko występują przerzuty do serca. Albo mamy pacjenta z chorobą nerek, który umiera w wieku 60 lat. Jego serce możemy zaproponować komuś starszemu, ale w sytuacji pilnej może ono uratować także młodego człowieka.

Schorowanej osobie raczej nie przyjdzie do głowy, że może być dawcą. Musi to usłyszeć od lekarza.

Podstawą transplantologii są lekarze. Bez anestezjologów, bez koordynatorów w szpitalach nie ma dawstwa.
Nie potrzebujemy większej liczby ośrodków transplantacji serca w Polsce, każdy z istniejących ma jeszcze duże możliwości. Serca w Polsce się nie marnują, jest ich wciąż za mało. Nie należy rozbijać dobrze działającego systemu, pozwalając innym ośrodkom na przeszczepianie serca.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Kuśmierczyk – kardiochirurg, transplantolog – kieruje Kliniką Kardiochirurgii i Transplantologii Instytutu Kardiologii w Warszawie, jest prezesem Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów Polskich i przewodniczącym Krajowej Rady Transplantacyjnej.

25.01.2020
Zobacz także
  • Wyzwania transplantologii
  • Prof. Zembala: Transplantologia wciąż niedocenianą możliwością
  • Historia polskiej transplantologii wg resortu zdrowia
  • Dzień Transplantacji
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta