Ograniczenie aktywności rządu do zwiększania bazy łóżkowej to zgoda na to, że pacjenci niecovidowi po raz kolejny wypadną poza nawias systemu – mówi dr Tadeusz Jędrzejczyk, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego.
Tadeusz Jędrzejczyk. Fot. Włodzimierz Wasyluk
Małgorzata Solecka: Scenariusz czwartej fali na najbliższe tygodnie?
Tadeusz Jędrzejczyk: Widać wyraźnie, że w województwach wschodnich, przede wszystkim w województwie lubelskim, czwarta fala dotarła, czy też może lada moment dotrze do szczytu, jeśli chodzi o liczbę dziennych zakażeń. Można mieć nadzieję, że w następnych tygodniach liczba nowych zachorowań i hospitalizacji w województwach lubelskim i podlaskim będzie maleć – jak szybko się to będzie dziać, trudno przesądzić. Natomiast resztę kraju czekają spore wzrosty zakażeń, nie ma co do tego wątpliwości.
Minister zdrowia mówi, że rząd obserwuje sytuację we wschodnich województwach i wyciąga wnioski. Skoro w tamtych rejonach fala prawdopodobnie osiągnęła apogeum lub je lada moment osiągnie bez wprowadzania żadnych obostrzeń, nie ma co się spodziewać jakichkolwiek tego typu decyzji w następnych tygodniach. Pytanie, czy doświadczenia z regionów stosunkowo słabiej zurbanizowanych, w dużej mierze wiejskich, można tak łatwo przełożyć na regiony o większym stopniu gęstości zaludnienia chociażby. A też nie najwyższym poziomie zaszczepienia.
Nie ma wątpliwości, że w regionach o dużej gęstości zaludnienia fala zakażeń może się wznieść wyżej i szybciej, choć też trzeba wziąć pod uwagę, że miasta jako takie są lepiej zaszczepione. Tu trzeba też dodać, że wsie lubelskie – ale już nie podlaskie – są stosunkowo duże, to też ma znaczenie dla przebiegu fali w tym regionie.
Mamy jednak Lublin, w którym dzienna liczba nowych zakażeń w przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców w pewnym momencie przekroczyła 100. W ubiegłym roku granica czerwonej strefy była ustawiona na wskaźniku 25, przy 70 miała być ogłaszana narodowa kwarantanna. Te wskaźniki w tym roku nie obowiązują, minister swego czasu mówił, że będą obowiązywać pomnożone przez cztery, ale widać, że również nie – bo przekroczenie wskaźnika 100 nie pociągnęło za sobą żadnych decyzji. Rząd wdraża strategię walki z pandemią opartą na braku działań?
Działania są, bo zwiększana jest liczba łóżek covidowych. Ale rzeczywiście, założywszy, że fala zakażeń tym razem nie wzniesie się tak wysoko, jak w poprzednich falach – choć prognozy są tu niejednoznaczne – można założyć, że wypłaszczenie fali nastąpi na, niestety, stosunkowo wysokim lub wysokim poziomie. Co pociągnie za sobą, nie ukrywajmy, dużą liczbę zgonów. Po raz kolejny. Dodatkowe 20-25 tysięcy zgonów nadmiarowych w listopadzie lub w grudniu, wliczając w to zarówno zgony covidowe jak i powiązane z paraliżem systemu ochrony zdrowia, nie wydaje się liczbą przesadzoną.
I tu dochodzimy do sedna sprawy – czyli napięcia między ochroną wartości, jaką jest życie ludzkie i ochroną czegoś, co nazwałbym dobrostanem społecznym, w tym ekonomicznym. Widać bardzo wyraźnie, że w tej fali pandemii rząd zdecydował o ochronie tej drugiej wartości.
Chyba kierując się takim przesłaniem, że skoro od ponad pół roku, czyli od kwietnia, szczepienia w Polsce są w pełni dostępne praktycznie dla każdego, to każdy mógł podjąć indywidualną decyzję o ochronie swojego życia i zdrowia. Państwo wywiązało się ze swojej odpowiedzialności. Premier mówi o tym zresztą dosyć bezpośrednio: „Rozwijaliśmy program szczepień”.
I tak, i nie. Szczepienia rzeczywiście były dostępne, choć dla części obywateli – na przykład dotkniętych wykluczeniem cyfrowym czy transportowym – tylko w teorii. Państwo zapewniło wystarczającą podaż szczepionek, rozwinęło niezbędną infrastrukturę, ale czy na pewno wyczerpuje to pojęcie „programu szczepień”? Zrezygnowano choćby z wprowadzenia drobnych zachęt, motywacji, do tego, żeby obywatele się szczepili. Decyzje takie zapadały w ciągu ostatnich miesięcy praktycznie we wszystkich krajach europejskich, ale nie w Polsce. Od wiosny eksperci ostrzegali, że kampania billboardowa, wykupione reklamy w internecie czy spoty z udziałem celebrytów nie wystarczą do promocji szczepień.
I last but not least: nie jest tak, że każdy podejmuje decyzje o szczepieniu – na tak bądź na nie – dla siebie. Tak przedstawiają to ci, którzy mówią o wolności, o podejmowaniu indywidualnych decyzji. To jest tylko część prawdy. Bo nie szczepiąc się, podejmujemy decyzję nie tylko za osoby, które nie mogły się zaszczepić z przyczyn medycznych, ale na przykład, za starszych, schorowanych pacjentów, którzy zaszczepili się dwoma dawkami, chcą się jeszcze doszczepić, żeby zwiększyć swoje bezpieczeństwo, ale nie zdążą, bo ktoś – prawdopodobnie niezaszczepiony, z wysokim mianem wirusa w organizmie – ich zakazi. Oni zrobili wszystko co mogli, żeby się chronić.
Państwo ma instrumenty, żeby zwiększyć ochronę zbiorowiskową tak, by osoby o niższej odporności czy pozbawione tej odporności, nie były skazane na ciężki przebieg choroby czy zgon. Jeśli postawimy sobie pytanie, czy nasze państwo skorzystało z tych instrumentów, odpowiedź jest jednoznacznie negatywna.
Tymczasem jest oczywiste, że każdy procent więcej zaszczepionej populacji znacząco wpłynąłby na obniżenie zapotrzebowania na łóżka covidowe, liczbę ciężkich przypadków i zgonów.
Wystarczy popatrzeć, jak wyglądają statystyki dla Francji czy Włoch, w których odsetek zaszczepionych sięga już niemal 80 proc., jak w Niemczech, gdzie jest o ok. 10 punktów procentowych niższy, i jak wygląda w Polsce i innych krajach Europy Środkowo-Wschodniej, gdzie zaszczepiona jest dużo mniejsza część populacji, mniej więcej połowa.
Będziemy niewątpliwie uważnie obserwować sytuację w województwie pomorskim. Zwłaszcza pod kątem najstarszych grup wiekowych, które mamy stosunkowo dobrze zaszczepione: między 60. a 70. rokiem życia zaszczepiliśmy trzy czwarte mieszkańców, między 70. a 80. – ponad 80 proc. W młodszych grupach wiekowych zaszczepionych jest mniej, ale też – więcej niż statystycznie w Polsce. Czy to wystarczy do utrzymania poziomu zakażeń na stosunkowo niskim poziomie i przede wszystkim, czy przełoży się na liczbę hospitalizacji? Mamy ogromną nadzieję, że tak. Że bycie liderem – w skali kraju – w obszarze szczepień przyniesie rezultat w postaci mniej dotkliwej kolejnej fali, choć oczywiście mamy świadomość, że zaszczepieni też będą chorować i też trafią do szpitali. W tej chwili stanowią oni mniejszość wśród hospitalizowanych, zarówno w wartościach bezwzględnych, jak i tym bardziej, jeśli zestawi się ich z większą bazą zaszczepionych w tych grupach wiekowych, ale oczywiście są.
I jest jeszcze kwestia egzekwowania tych przepisów, które obowiązują.
Tu również trudno nie zacytować ministra zdrowia, który kilka dni temu skarżył się, że w Polsce są obostrzenia, tylko nikt ich nie przestrzega. Długi weekend, który spędzaliśmy jako społeczeństwo na cmentarzach, w pociągach, komunikacji zbiorowej dostarczył niejednego dowodu na prawdziwość słów ministra. Tylko czy to nie znaczy przypadkiem, że władza państwowa, państwo jako takie, utraciły legitymizację społeczną? Że ani duża część z nas, żeby nie powiedzieć większość, nie widzi powodów do przestrzegania regulacji, ani aparat państwa nie widzi możliwości egzekucji. Mamy martwe prawo, czyli – martwe państwo. Bardzo groźna sytuacja, z każdego punktu widzenia.
Zgadzam się. Dodałbym jeszcze, że zapewne do największej liczby zakażeń doszło przy okazji spotkań z dalszą rodziną, skoro nikt stanowczo ich nie odradzał... Bo tak naprawdę w tej chwili przecież nie wystarczy przygotować rozsądny zestaw reguł. Braknie ludzi, którzy będą ich przestrzegać kierując się zasadą zaufania i odpowiedzialności, i braknie procedur, instrumentów do egzekwowania przestrzegania zasad. Koło się zamyka.
I mamy taką sytuację, że w polskim pendolino na trasie Warszawa-Kraków-Warszawa ekipy konduktorskie nawet nie zająkną się na temat konieczności założenia maseczki, nawet w sytuacji, gdy wagon jest wypełniony w 100 procentach, a w tym samym czasie w pociągu na trasie Florencja-Rzym, w niemal pustym wagonie konduktorka w ostrych słowach beszta pasażera, który niewystarczająco starannie zakrył nos. Wcześniej ten pasażer musiał zresztą okazać certyfikat covidowy.
Mogę tylko rozłożyć ręce. Ale prognoza dotycząca nadmiarowych zgonów, do jakich dojdzie w dwóch ostatnich miesiącach roku, nie bierze się znikąd. To również efekt tych różnic – tu między Polską a Włochami. Incydent na lotnisku w Amsterdamie, gdzie z samolotu wyprowadzono pasażerów z Polski, którzy odmówili założenia maseczek, również pokazuje, że w innych krajach rozumieją, że regulacje powinny być rozsądne, a jeśli zostały przyjęte, należy je egzekwować.
Gdy mówimy o zgonach nadmiarowych, chodzi również o osoby, które już nie mogą i nie będą mogły w najbliższych miesiącach liczyć na pomoc medyczną w obszarach innych niż COVID-19.
Dokładnie. Zgoda na rozlewanie się fali zakażeń i ograniczenie aktywności rządu, ministra zdrowia, do zwiększania bazy łóżkowej to również zgoda, że pacjenci niecovidowi po raz kolejny wypadną poza nawias systemu. Łóżka covidowe nie biorą się znikąd. Nie ma żadnych dodatkowych zasobów kadrowych, które można zmobilizować do pracy przy łóżkach covidowych. Lekarze, pielęgniarki, ratownicy, którzy pospieszą z pomocą duszącym się zakażonym pacjentom, nie będą się zajmować pacjentami z problemami kardiologicznymi, neurologicznymi i innymi. To oczywiste.
Wybór strategii polegającej na niepodejmowaniu decyzji o obostrzeniach dla niezaszczepionych, o lokalnych działaniach przerywających transmisję wirusa to jest zgoda na zablokowanie systemu dla pacjentów bez COVID-19, bez gwarancji zresztą, że system zdoła pomóc wszystkim zakażonym SARS-CoV-2. Już pojawiły się sygnały o odmowach wysłania karetki do starszych pacjentów z niską saturacją. Z powodu braku miejsc.
To wszystko znamy z poprzednich fal, niestety.
Tak, ale jesienią 2020 roku mogliśmy mówić o zaskoczeniu, wiosną – o tym, że przebieg fali nas znów zaskoczył. W tej chwili trudno mówić o jakimkolwiek zaskoczeniu. Wszystko można było przewidzieć, obserwując zakaźność Delty choćby w Wielkiej Brytanii, korygując jej sytuację o niższy poziom zaszczepienia w Polsce. Teraz można chyba mówić o świadomej decyzji, podejmowanej z premedytacją. Że nic nie robimy, czekamy.
Robimy, bo otwieramy oddziały covidowe. Kosztem, pełna zgoda, innych obszarów. Na Pomorzu mamy szpital jednoimienny, zakaźny, przeznaczony do leczenia pacjentów z COVID-19. On nie został zamknięty, działał z różną intensywnością, ale w tej chwili jest już pełny i oczywiście jest potrzeba otwierania kolejnych oddziałów. Ale również do tego szpitala, żeby działał na sto procent mocy, kadra musi zostać przesunięta z innych placówek, więc nawet jeśli fizycznie w tych szpitalach nie powstaną oddziały, i tak część pracowników wypadnie z grafików. Będą musiały być odwołane planowe wizyty i operacje, ale też zmaleje dostępność pilnej pomocy. Nie mam w tej sprawie żadnych złudzeń.
Ministerstwo Zdrowia zarządziło, by wszystkie szpitale leczyły swoich pacjentów, których dodatkowym problemem zdrowotnym jest COVID-19. Jakie to może mieć konsekwencje?
Powstają i będą powstawać, prawdopodobnie, ogniska zakażeń. O tyle jest to groźne, że w szpitalach znajdują się przecież, w większości, pacjenci w nie najlepszym ogólnym stanie zdrowia, a więc nawet jeśli zaszczepieni, to bardziej podatni na zakażenie i narażeni na ciężki przebieg COVID-19. Być może ministerstwo uzyska efekt w postaci niezamykania oddziałów kardiologicznych czy neurologicznych, na przykład, na potrzeby walki z COVID-19, ale oddziały te samoistnie przekształcą się w covidowe, bo pacjenci się pozakażają. Jest duże ryzyko takiego scenariusza. I rząd akceptuje to ryzyko.
Dlatego, że kto chciał, to się przecież mógł zaszczepić?
Mam nadzieję, że jednak nikomu nie przyszło do głowy takie uzasadnienie – bo, jak wspomniałem, wiadomo od dłuższego czasu, że szczepienie nie chroni w stu procentach przed żadnym scenariuszem. Wraz z wiekiem osoby zaszczepionej, jej dodatkowymi obciążeniami i czasem jaki mija od pełnego schematu zaszczepienia rośnie również ryzyko tych najbardziej negatywnych scenariuszy. I teraz, jeśli zaszczepiony w pełni, schorowany 75-latek trafi do szpitala na operację przepukliny, i tam zostanie zakażony i rozwinie się u niego COVID-19, to zagrożenie powikłaniami i zgonem jest stosunkowo wysokie, zwłaszcza jeśli nie przyjął w ostatnich tygodniach „boostera”.
To, czego bez wątpienia zabrakło, to porządnego audytu po dwóch poprzednich falach. Nie zebrano doświadczeń. Nie przeanalizowano, które rozwiązania się sprawdziły, a które nie. Decyzje podejmowane są, nadal, chaotycznie i w oparciu o niejasne przesłanki. Jedynym rozwiązaniem, zresztą dość kontrowersyjnym, są dodatki covidowe. Kontrowersyjnym, bo nieprecyzyjnie opisanym, przyjętym na zasadach „prawa powielaczowego”, ponad głowami zarządzających szpitalami, ponad organami założycielskimi – którzy i które, nota bene, z konsekwencjami owych rozwiązań muszą sobie już radzić bez wsparcia Ministerstwa Zdrowia.
Czwarta fala będzie się przetaczać…
… pewnie do końca roku. Jest nadzieja, że potem już COVID-19 jako zjawisko pandemiczne zacznie wygasać. O ile, oczywiście, nie pojawi się mutacja na tyle różna, że odporność poszczepienna i naturalna nie dadzą odporności krzyżowej. Być może – i to jest wyzwanie dla decydentów – trzeba będzie opracować i wdrożyć cykliczny program szczepień przeciw COVID-19, przynajmniej dla grup wysokiego ryzyka, pracowników ochrony zdrowia, seniorów, osób o obniżonej odporności. Ale wiele przemawia za tym, że w 2022 roku tę pandemię w Europie będziemy mogli pożegnać, co oczywiście nie oznacza, że zakażeń i zachorowań już nie będzie. Będą, ale w dużo mniejszym natężeniu, nie mającym przełożenia na sytuację systemów ochrony zdrowia.
Pandemia się skończy w 2022 roku?
Ta pandemia w Europie raczej tak. Co nie znaczy, że uwolnimy się od zagrożenia kolejnymi patogenami.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
