Od 1993 roku szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu regularnie podawana jest pracownikom lasów państwowych. I w grupie zawodowej obarczonej największym ryzykiem nie mamy zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu – mówi dr hab. Joanna Zajkowska, prof. nadzwyczajny Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Dr hab. Joanna Zajkowska. Fot. Newseria
Jerzy Dziekoński: Jak wygląda obecnie sytuacja epidemiologiczna dotycząca kleszczowego zapalenia mózgu? Czy na przestrzeni lat liczba nowych zachorowań się zmieniała?
Prof. Joanna Zajkowska: Liczba zachorowań raportowanych do PZH w ostatnich latach rzeczywiście budzi duży niepokój. Gwałtowny wzrost wykrywanych przypadków nastąpił w 1993 roku. Od tego momentu przez kilkanaście lat liczba raportowanych przypadków wahała się między 200 a 300 rocznie. W czasie pandemii statystyki spadły, ale lata popandemiczne przyniosły kolejny wzrost zachorowań. W 2022 roku odnotowaliśmy 445 przypadków, w 2023 roku – 659, a rok 2024 zamknęliśmy liczbą 793 przypadków.
Co ma na to wpływ? Zmiany klimatyczne? Obecność na naszej szerokości geograficznej nowych gatunków kleszczy?
Jeśli chodzi o nowe gatunki kleszczy, pojedyncze sztuki zostały przyniesione do Europy Środkowej przez ptaki, które zmieniły swoje trasy migracyjne. W tym momencie nie ma to jednak wpływu na wzrost zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. Ogromny wpływ mają za to zmiany klimatyczne. Łagodne zimy wpływają na populację drobnych gryzoni, te natomiast mają bezpośrednie przełożenie na populację kleszczy, bo są ich pierwszymi żywicielami. Zima bez zalegającej pokrywy śnieżnej pozwala tym drobnym zwierzętom łatwiej zdobywać pożywienie. Znaczenie ma również gwałtowne przechodzenie z jednej pory roku w drugą. Dawniej ocieplało się stopniowo, dzisiaj skróciły się pory przejściowe i temperatura rośnie błyskawicznie powyżej 10 stopni Celsjusza. Powoduje to, że budzą się wszystkie postacie kleszczy – starsze, kiedy słupek rtęci przekroczy 7 stopni, a młodsze po przekroczeniu 10 stopni. Kiedy dochodzi do gwałtownego wzrostu temperatury powyżej 10 stopni, obie postaci kleszczy zaczynają żerować równocześnie, głównie na drobnych gryzoniach. To wspólne żerowanie powoduje, że mamy więcej kleszczy w tym samym momencie, i więcej kleszczy zakażonych, bo zakażają się wzajemnie.
Zmiany klimatyczne mają też wpływ na występujące na naszej szerokości geograficznej drzewa. Lasy świerkowe zaczynają wysychać i mają się coraz gorzej. Niemcy od pewnego już czasu wymieniają drzewostan z gatunków iglastych na liściaste, które lepiej adaptują się w wyższych temperaturach. Z jednej strony suche lata nie sprzyjają kleszczom, ale znacznie lepiej czują się one w lasach liściastych, w których ściółka lepiej utrzymuje wilgoć. Można zatem spodziewać się, że razem ze zmianami struktury gatunkowej lasów będzie rosło ryzyko chorób odkleszczowych.
Jakie mamy możliwości profilaktyki? I czy prowadzone są jakieś programy zdrowotne dotyczące kleszczowego zapalenia mózgu?
Mamy bardzo dobrą, skuteczną szczepionkę. Od 1993 roku regularnie podawana jest pracownikom lasów państwowych i w tej grupie zawodowej obarczonej największym ryzykiem nie mamy zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. Wiem, że niektórzy pracodawcy zatrudniający pracowników leśnych, ogrodników czy innych fachowców, których praca naraża na ukłucie przez kleszcze, zapewniają szczepienia swoim pracownikom. Czasem dla wybranych populacji szczepienia są oferowane w ramach lokalnych programów prowadzonych przez samorządy. Z reguły są to jednak działania akcyjne, jednorazowe. Szczepionka dla populacji ogólnej nie jest refundowana.
Czy możemy powiedzieć, że kleszczowe zapalenie mózgu dotyczy przede wszystkim określonych populacji?
Dawniej uważaliśmy, że zakażenia ograniczają się do regionów endemicznych, czyli głównie terenów województwa warmińsko-mazurskiego i byłego suwalskiego. Ostatnie badania pokazują jednak, że kleszczowe zapalenie mózgu występuje w całej Polsce. Z badań epidemiologicznych wiemy, że najczęściej chorują mężczyźni w wieku średnim, co z reguły, jeśli nie są zaszczepieni, wiąże się z narażeniem zawodowym. Natomiast trzeba zdawać sobie z tego sprawę, że narażony jest każdy, kto jest eksponowany na ukłucie przez kleszcze. Ani wiek, ani płeć nie ma znaczenia.
Szczepienie polecam osobom posiadającym psy, uprawiającym ogródki, uprawiającym sport na tzw. terenach zielonych. Także rolnicy powinni zadbać o swoje zdrowie i zaszczepić się we własnym zakresie. Podsumowując, ryzyko dotyczy osób zamieszkujących tereny endemiczne dla występowania kleszczowego zapalenia mózgu oraz uprawiających sport lub inną aktywność w miejscach, gdzie mogą występować kleszcze.
Jako że sam jestem „psiarzem”, na spacerach spotykam innych „psiarzy”, a jednym z tematów są kleszcze. Dzięki temu wiem, że można je spotkać nawet w warszawskich parkach. Czy mieszkańcy dużych miast także powinni obawiać się kleszczowego zapalenia mózgu?
Kleszcze są przenoszone na grzbiecie swoich żywicieli, czyli najczęściej przez przemieszczające się ptaki i drobne zwierzęta i pobierają wirusa właśnie ze zwierząt, na których żerują. Zdejmując kleszcze z własnych psów, troszczymy się o naszych pupili, natomiast rzadziej myślimy o własnym bezpieczeństwie. Mówiąc krótko, jeśli mamy w domu psa, warto rozważyć szczepienie przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu.
Czy medycyna podróży zaleca szczepienia przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu przed wyjazdem w konkretne regiony na świecie?
Amerykanie radzą szczepić się przed wyjazdem do Europy, szczególnie wskazując na Austrię. Poza tym szczepienie zaleca się osobom przyjeżdżającym do Polski, do krajów nadbałtyckich, do Niemiec, Czech, Słowacji i Białorusi. Białorusini mają bardzo dużo zachorowań. Geograficznie trend ten można zaobserwować od naszych wschodnich granic aż do Syberii. Ciekawe jest to, że ewidentnie widoczne jest poszerzenie obszaru występowania kleszczy, które pojawiają się np. w górach na wyższych poziomach. Mówią o tym także Czesi, Słowacy czy Austriacy. Jeżeli spojrzymy na północ, to coraz więcej kleszczy występuje w krajach skandynawskich.
Skandynawowie, mimo że intensywnie się szczepią, notują coraz więcej przypadków coraz dalej na północy. Problem pojawił się także we Francji czy w północnych Włoszech. Ale razem z kleszczami kleszczowe zapalenie mózgu przewędrowało też ze Skandynawii do Wielkiej Brytanii. Mapa zakażeń jest ruchoma – zmienia się i rozszerza z umiarkowanej strefy klimatycznej na północ i południe.
Czy coś ostatnio zmieniło się w zakresie profilaktyki tej choroby?
Mamy możliwość zaszczepienia się w aptece. To duże ułatwienie, które skraca naszą ścieżkę do odporności.
A czy są uproszczone protokoły szczepień, które mogą przyśpieszyć cały proces?
Szczepionki dostarczają na rynek dwaj producenci i protokoły dotyczące ich preparatów różnią się niewiele. Drugą dawkę podajemy w okresie od miesiąca do trzech miesięcy od pierwszej. Gwarantuje ona już niemal pełną odporność, którą utrwalamy trzecią dawką po roku od podania pierwszej. Dawki przypominające warto powtarzać co 3–5 lat.
Mamy też protokół przyspieszony. Jeżeli planujemy np. wyjazd do Puszczy Białowieskiej na biwak i chcemy szybciej się zaszczepić, to drugą dawkę można podać już po dwóch tygodniach, a trzecią do roku od pierwszej. W przypadku drugiego producenta zalecane jest podanie czwartej dawki. Margines dotyczący terminów dawek przypominających jest na tyle duży, że nawet jak po dwóch dawkach przeoczymy wyznaczony termin trzeciej, to i tak będziemy uodpornieni na kleszczowe zapalenie mózgu.
Czy rzeczywiście łagodne przejście zakażenia oznacza zerowe ryzyko powikłań?
To jeden z mitów dotyczących tej choroby. Łagodna postać także może spowodować zaburzenia poznawcze – po jej przebyciu możemy mieć kłopoty z pamięcią, bóle głowy i co najtrudniejsze – te konsekwencje mogą utrzymywać się długo, co zostało udowodnione na dużej grupie badanych. Mitem jest także to, że nie chorują dzieci. Chorują, tyle że łagodnie. Jest to jednak choroba ośrodkowego układu nerwowego i tak naprawdę do końca nie wiemy, jaki wpływ na rozwój dziecka ma jej przechorowanie. Badania szwedzkie pokazują, że przebycie zakażenia nawet w postaci łagodnej może przynieść odległe w czasie powikłania w postaci zaburzeń poznawczych czy trudności w uczeniu się. Myśląc o profilaktyce, warto myśleć także o dzieciakach. Zwłaszcza, że to one jeżdżą na wycieczki szkolne, na biwaki. Wydaje się nam, że jeśli mieszkamy w Warszawie, Białymstoku czy Wrocławiu, to jesteśmy wolni od ryzyka. Ale jedno- czy dwudniowy wypad do Puszczy Kampinoskiej może skończyć się pokłuciem przez kleszcza. Zwracajmy więc uwagę na populację dzieci i młodzieży.
Dużo podróżujemy i szczepimy się przeciwko innym wirusom, np. japońskiego zapalenia mózgu czy żółtej gorączki. Tymczasem to jest ta sama grupa wirusów. Niestety szczepienie przeciwko nim nie chroni nas przed kleszczowym zapaleniem mózgu.
Jednym słowem: warto się zaszczepić przeciwko KZM.
Warto. Jeżeli chociaż raz w życiu na własne oczy widzieliśmy kleszcza, to warto się zabezpieczyć. Jeśli dojdzie do zakażenia, nie wiemy, jak choroba przebiegnie. Oczywiście osoby młode, zdrowe, bez obciążeń mają większe szanse, że ten przebieg będzie łagodny, ale zdarzają się też ciężkie przebiegi u młodych, zdrowych i nieobciążonych ludzi. Nie wiemy, jakie czynniki na to wpływają. Najbardziej obciążeni są pacjenci po przeszczepieniach, leczeni immunosupresyjnie. W ich przypadku przebieg może być bardzo dramatyczny, wiązać się z porażeniami, ale też śmiercią.
Do naszej kliniki trafiła młoda, 36-letnia kobieta. Matka dwójki dzieci. Z powodów prozaicznych, jakiejś wady wzroku, miała wymienioną soczewkę. W trakcie operacji doszło do jakichś nieprawidłowości, co skończyło się transplantacją rogówki. Przyjmowała leki immunosupresyjne. Trafiła do nas z ciężkim zapaleniem mózgu. Niestety nie udało się jej uratować.
Czy można powiedzieć, że repelenty nas chronią? Albo ubrania? Długie rękawy, długie nogawki, mocne ściągacze i wysokie buty?
Warto sięgać po repelenty, bo mają one działanie zniechęcające, sprawiają, że jesteśmy dla kleszczy nieapetyczni. Wadą takiego rozwiązania jest to, że działają dosyć krótko. Zatem jeśli wybieramy się na dłuższą wycieczkę, trzeba pamiętać o tym, żeby co cztery godziny repelent zastosować.
Jeśli chodzi o ubrania, to z jednej strony nas chronią, a z drugiej nie chronią. To prawda, że utrudniamy kleszczom dostęp do naszej nagiej skóry, a tym samym znalezienie dostępu do łatwego wkłucia, czyli miejsca, w którym skóra jest cienka i wilgotna. Kłopot jednak w tym, że możemy kleszcza na ubraniach przenieść do domu, gdzie spokojnie zaczeka na okazję, kiedy bez przeszkód będzie mógł się pożywić. Podobnie powinni uważać właściciele czworonogów. Specjalne obroże i tabletki będą zniechęcać kleszcze do wkłucia się w psa, ale przecież kleszcz może przejść na człowieka.
Bezsprzecznie najlepszym zabezpieczeniem jest szczepionka, która chroni także przed inną drogą – spożywczą, przez niepasteryzowane produkty mleczne, czyli tradycyjne wyroby regionalne takie jak np. sery. Wirus kleszczowego zapalenia mózgu w okresie wiremii przedostaje się do mleka ssaków. Na przykład we Francji zanotowano ognisko zakażeń, którego źródło było właśnie w jednym z gospodarstw produkujących regionalne sery.
Zupełnie niedawno czescy naukowcy opisali przypadek dziecka, które zakaziło się kleszczowym zapaleniem mózgu poprzez karmienie piersią. Dziecko przeszło chorobę łagodnie, za to jego matka bardzo ciężko.
Pamiętajmy też, że te blisko 800 ubiegłorocznych przypadków to tylko wierzchołek góry lodowej. Tak naprawdę to tylko dane dotyczące pacjentów hospitalizowanych. Nie wiemy, ile osób przechodziło zakażenie bezobjawowo. Nie wszyscy mają postać neurologiczną choroby. Drugą fazę rozwija tylko część pacjentów.
A co należy zrobić, kiedy już znajdziemy kleszcza wbitego w skórę? Czy są jakieś specjalne techniki wyjmowania kleszcza, czy to też tylko mit? Czy należy czym prędzej udać się do lekarza?
Nie trzeba biec do lekarza, ale jak najszybciej trzeba kleszcza samodzielnie usunąć. Można to zrobić pęsetą albo specjalną kartą, którą za kilka złotych można kupić w aptece. Warto mieć ją w portfelu, bo bardzo dobrze się sprawdza. Kleszcz ma zrośniętą głowę z tułowiem; zanurza w ciele żywiciela tylko część ssącą, hypostom. Nawet usuwając kleszcza nieumiejętnie, i odrywając go od hypostomu, pozostawimy w skórze właśnie tę część. Po usunięciu kleszcza obowiązkowo należy miejsce wkłucia odkazić. Zdarzały się przypadki zropienia węzłów chłonnych z przetokami, czy zakażenia gronkowcem właśnie w miejscu wkłucia kleszcza. Oczywiście po przyjściu z lasu trzeba dokładnie obejrzeć ciało, dlatego że wczesne usunięcie kleszcza zapobiega transmisji krętków boreliozy, czyli choroby, która w społecznej wyobraźni, mimo że można ją leczyć antybiotykiem, jest dużo bardziej obecna niż kleszczowe zapalenie mózgu.
Które postaci kleszczy są bardziej niebezpieczne? Które są najbardziej żądne krwi?
Groźniejsza jest kleszczowa młodzież, czyli tzw. wiosenne nimfy. Są znacznie mniejsze, trudno je zauważyć i mają nieposkromiony apetyt.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
