Począwszy od lekarzy rodzinnych, przez ginekologów, onkologów, aż po radioterapeutów i chemioterapeutów: wszyscy powinni pamiętać, żeby zadać zdiagnozowanej onkologicznie osobie pytanie, czy ma już dzieci, czy chciałaby mieć i czy pomyślała o zachowaniu płodności – mówi prof. Robert Jach, specjalista endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, kierownik Oddziału Klinicznego Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Prof. Robert Jach. Fot. Arch. wł.
Maria Zimny: Oncofertility to stosunkowo młoda dziedzina medycyny. Termin ten dotyczy metod zachowania płodności, ale u bardzo konkretnej grupy pacjentów.
Prof. Robert Jach: Oncofertility dotyczy zachowania płodności u osób dotkniętych chorobą nowotworową i poddawanych leczeniu, którego skutkiem ubocznym jest m.in. pogorszenie lub całkowita utrata zdolności rozrodczych. To stosunkowo nowa dziedzina nauki i wiedzy. Termin został ukuty na początku tego stulecia przez Teresę Woodruff z Northwestern University w USA.
W języku polskim nie ustalono właściwego określenia dla tej dziedziny medycyny. Specjaliści z Niemiec i obszaru niemieckojęzycznego używają nazwy Fertiprotekt, co należy rozumieć jako ochrona płodności. My określamy to mianem zachowania płodności u osób dotkniętych chorobą nowotworową. Trzeba jednak pamiętać, że oncofertility nie ogranicza się tylko do skutków choroby nowotworowej, istnieją bowiem także inne sytuacje i terapie, np. leczenie chorób tkanki łącznej, które upośledzają funkcje rozrodcze.
Okazuje się, że u osób w okresie rozrodczym oraz przedrozrodczym (czyli dzieci) chorujących na nowotwory złośliwe rokowanie często jest bardzo dobre i po zakończonym sukcesem leczeniu onkologicznym mogą one posiadać potomstwo. Choroba nowotworowa coraz częściej staje się chorobą przewlekłą, a nie śmiertelną. Podobnie jest z cukrzycą, która jeszcze 100 lat temu zbierała ogromne żniwo, a teraz wiele osób funkcjonuje ze świadomością, że będzie się z nią zmagać przez całe życie. W niektórych przypadkach analogicznie jest z chorobą nowotworową – nie prowadzi do zgonu, niesie ze sobą natomiast pewne ograniczenia. Do takich przewlekłych chorób należą rak piersi, choroby układu limfatycznego i krwiotwórczego u dzieci, pewne nowotwory złośliwe jajnika – guzy graniczne oraz nowotwory trzonu macicy, a u mężczyzn nowotwory jądra.
Czy każda choroba nowotworowa wiąże się z ryzykiem utraty płodności?
Nie każda. Jednak te najczęstsze, zwłaszcza w przypadku kobiet, już niestety tak. Numerem jeden pod tym względem jest rak piersi, na który coraz częściej chorują bardzo młode kobiety.
Współczesne kobiety często przesuwają decyzję o macierzyństwie na późniejsze lata życia. Nierzadko dochodzi wówczas do przecięcia się krzywych zachorowania na raka piersi i planów prokreacyjnych. Coraz częściej spotykam trzydziestokilkuletnie kobiety, które nie urodziły jeszcze dzieci, a dowiadują się o rozpoznaniu nowotworu złośliwego. W takich przypadkach mamy oczywiście nadzieję, że pacjentka zostanie wyleczona, jednak chemioterapia może nieodwracalnie zniszczyć funkcje rozrodcze. Takim właśnie osobom wychodzi naprzeciw oncofertility.
Czy pacjenci onkologiczni mają świadomość, że mogą zachować swoją płodność? Lekarze rozmawiają z pacjentami na ten temat?
Pacjenci czytają nasze komunikaty, szukają informacji w sieci i są coraz lepiej poinformowani. Powstały organizacje, które zrzeszają chorych, np. grupę pacjentów, o której rozmawiamy. Sam na co dzień współpracuję m.in. ze Stowarzyszeniem Błękitny Motyl i jej prezesem Agatą Ślazyk oraz z Alivią – Fundacją Onkologiczną Osób Młodych czy z Ogólnopolską Organizacją Kwiat Kobiecości. Z doświadczenia więc wiem, że pacjentki są naprawdę bardzo świadome.
Natomiast lekarze często nie wiedzą, że taką rozmowę należy przeprowadzić. Z drugiej strony, lekarz ma niewiele do zaproponowania w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Kiedy przychodzi pacjent, u którego wykryto chorobę nowotworową, lekarze szybko kierują go na drogę leczenia onkologicznego – tu czas ma ogromne znaczenie i często zapomina się o kwestii płodności.
A należy zaznaczyć, że z psychologicznego punktu widzenia bardzo wskazane jest przekazanie młodej osobie informacji, że nowotwór nie musi przekreślać planów prokreacyjnych i że warto o tym pomyśleć, zanim rozpocznie się leczenie onkologiczne. Pacjentki, które zakończyły terapię sukcesem, mówią, że świadomość tego, iż będą mogły mieć jeszcze dzieci, jest dodatkowym bodźcem do walki. To bardzo mobilizuje.
Kto powinien informować i uświadamiać w tym zakresie pacjentki? Onkolodzy, ginekolodzy, lekarze rodzinni?
Chcielibyśmy, aby działania te podejmowano w ramach szeroko rozumianej ochrony zdrowia, począwszy od lekarzy rodzinnych przez ginekologów i onkologów aż po radioterapeutów i chemioterapeutów. Dobrze, by wszyscy pamiętali, żeby zadać zdiagnozowanej osobie pytanie o to, czy ma już dzieci, czy chciałaby je mieć i czy pomyślała o zachowaniu płodności.
W tym celu przygotowaliśmy dla lekarzy ankietę, w której pytamy m.in. o to, czy ich pacjenci są kierowani do programu oncofertility; czy pacjentki mają zapewnioną opiekę psychologiczną; czy instytucja prowadzi rejestr takich pacjentów; jakie są najczęściej stosowane metody zachowania płodności; czy istnieją metody zachowania płodności, które nie są oferowane z przyczyn kulturowych, ograniczeń religijnych lub innych; jaki jest przeciętny czas od postawienia diagnozy do konsultacji dotyczącej zachowania płodności; ile wynosi czas od konsultacji do zastosowania danej metody zachowania płodności; jak długo przeciętnie trwają procedury zachowania płodności do momentu rozpoczęcia leczenia choroby nowotworowej; jak wyglądał proces skierowania; czy ubezpieczenie pokrywa koszty związane z procedurami zachowania płodności, a także o to, z jakimi barierami lub wyzwaniami przychodzi się zmierzyć lekarzom w ośrodkach leczenia niepłodności. To tylko część z pytań w tej naprawdę dobrze opracowanej ankiecie, które mają nam pomóc w ulepszeniu procedur i skuteczniejszej pomocy pacjentom. Mówimy tu jednak o przyszłości, miejmy nadzieję niedalekiej.
Jak wygląda obecnie postępowanie w tej kwestii?
Niestety w Polsce nie ma systemu zachowania płodności. Sam zacząłem się na poważnie zajmować tym tematem około trzech lat temu.
Z jednej strony okazuje się, że mamy świetne ośrodki leczenia onkologicznego. Pomimo osobistych złych doświadczeń pacjentów ten system stoi na bardzo wysokim poziomie – możemy porównywać się z Anglią, gdzie jest nieco gorzej, czy z Niemcami, a nawet ze Szwecją, gdzie poziom jest wyższy. Plasujemy się powyżej średniej europejskiej, jeżeli chodzi o stosowane metody leczenia, czyli operacje, chemioterapie, radioterapie, leczenie biologiczne czy nowe leki. Wszystkie te metody są u nas dostępne, a konstytucja gwarantuje każdemu równy dostęp do opieki zdrowotnej.
Z drugiej strony mamy znakomitych specjalistów medycyny rozrodu oraz odpowiednie ośrodki – potwierdził to finansowany do 2015 roku program, który wprowadził rejestrację wyników badań zarówno klinik uniwersyteckich, jak i, częściowo, prywatnych ośrodków. Obecnie nadal realizujemy Program Kompleksowej Ochrony Zdrowia Prokreacyjnego, którego jesteśmy beneficjentami. Poza tym powstało 16 wojewódzkich ośrodków diagnostyki niepłodności. Możemy w nich zaproponować kobietom, ale też mężczyznom świetne metody, w tym diagnostykę laboratoryjną, hormonalną, histeroskopową i laparoskopową. Wydaje mi się, że w takim kraju jak Polska wystarczy jeden, góra dwa ośrodki, do których moglibyśmy kierować zainteresowane osoby.
Na czym polegają metody zachowania płodności?
Mówiąc o metodach zachowania płodności, mamy na myśli metody uznane i eksperymentalne. Do pierwszej kategorii należy bankowanie komórek rozrodczych – nasienia u mężczyzn, a u kobiet komórek jajowych, a najlepiej zarodków. Trzeba pamiętać, że mrożenie zarodków niesie ze sobą pewne implikacje natury etycznej czy religijnej, a w polskich realiach także politycznej. Dodatkowo, jeśli koncentrujemy się na mrożeniu komórek jajowych – oocytów, ostatecznie mamy na celu przeprowadzenie zapłodnienia pozaustrojowego.
Za metodę eksperymentalną – mimo postulatów, by traktować ją już jako uznaną – uważa się mrożenie tkanki jajnika; stosowana jest m.in. u kobiet, u których nie można zamrażać zarodków. W tym przypadku laparoskopowo pobiera się fragment jajnika, co jest stosunkowo bezpieczną, ale inwazyjną interwencją. Wiąże się to z koniecznością 1–2-dniowego pobytu w szpitalu i przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Pobrany fragment zamraża się, a po udanym leczeniu onkologicznym wszczepia w naturalne miejsce, skutkiem czego może być samoistnie poczęta ciąża i urodzenie dziecka. Na świecie odnotowano ponad 160 takich przypadków. W Polsce do tej pory przyszło na świat czworo takich dzieci, w tym dwoje urodziły pacjentki z ośrodka, w którym pracuję.
Żadna z wymienionych metod nie jest niestety refundowana, dlatego niewiele osób może sobie na nie pozwolić. Metody, o których wspomniałem, stanowią około 95% procedur. Pozostałe obejmują rzadkie interwencje, takie jak operacje, które zachowują narząd rodny, czy podawanie leków powodujących supresję przysadki mózgowej w celu zapobieżenia wystąpieniu jajeczkowania m.in. u kobiet chorych na nowotwór piersi.
Wszystkich zainteresowanych tą kwestią odsyłam na stronę Oncofertility Consortium (oncofertility.pl), gdzie można znaleźć wszystkie informacje na temat uznanych metod zachowania płodności, a także operacji oszczędzającej narząd rodny, którą można przeprowadzić w przypadku raka endometrium. Ta ostatnia metoda jest wprawdzie refundowana, ale tylko we wczesnej fazie choroby. Ponieważ na raka endometrium chorują zwykle starsze pacjentki, niewielu osobom możemy zaproponować pomoc.
Czy kwestie, o których rozmawiamy, są uregulowane prawnie?
Jak najbardziej. W naszym ośrodku program zachowania płodności prowadzimy w ramach badań klinicznych. Trzy lata temu Komisja Bioetyczna Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum udzieliła zgodę na mrożenie tkanki jajnikowej, oocytów i nasienia.
Czekamy jedynie na finansowanie i możemy przyjmować pacjentów. Obecnie proponujemy tylko pełnopłatne leczenie. Uważam za nieetyczne mówienie pacjentom, że owszem, możemy pomóc, ale jeśli sami za wszystko zapłacą. Na powstałym oddziale aktualnie realizujemy rutynowe procedury endokrynologii ginekologicznej i ginekologii. Mam nadzieję, że niedługo zaczniemy także stosować metody zachowania płodności u pacjentów onkologicznych.
Jeśli jednak nie dostaniemy środków z Ministerstwa, będziemy aplikować o granty naukowe; myślę tutaj o funduszach europejskich czy norweskich. Problem w tym, że te projekty są celowe, a więc dofinansowanie dostajemy na kilka lat, a w przypadku oncofertility konieczne są działania długoterminowe. Jeśli ktoś zachoruje dzisiaj, pobierzemy jego tkanki i może dopiero za 5 lat, a w przypadku dzieci nawet za 10 lat, taka osoba będzie mogła z nich skorzystać. Dlatego właśnie wymaga to finansowania centralnego.
Nawet w USA nie wszystkie procedury związane z metodami zachowania płodności są refundowane. Tam refundacją objęte jest zapłodnienie pozaustrojowe czy mrożenie tkanki jajnikowej. Stanowi to jednak pewną bazę i my też taką powinniśmy wypracować, niezależnie od tego, na które metody – uznane czy eksperymentalne – byśmy się zdecydowali. Najważniejsze to pomagać pacjentom.
Jak wygląda sytuacja w innych miastach?
Ministerialny program diagnostyki niepłodności ustanowił ośrodki w każdym województwie, jednak nie każdy z nich realizuje leczenie w tak pełnym zakresie. Z pewnością mogę powiedzieć, że świetnie przygotowany jest Poznań, gdzie działa prof. Robert Spaczyński, Białystok z prof. Sławomirem Wołczyńskim, Warszawa z prof. Mirosławem Wielgosiem czy Olsztyn z prof. Tomaszem Waśniewskim. To naprawdę sporo.
Czy osoba chora na nowotwór, która chce zachować płodność, nie opóźni tym samym leczenia onkologicznego? Ile trwają takie procedury?
Procedura jest następująca: na początku konieczna jest konsultacja z lekarzem, który posiada wiedzę na temat metod zachowania płodności. Po jej przeprowadzeniu możliwe jest wybranie odpowiedniej metody. W naszej klinice raz w tygodniu odbywa się konsylium oncofertility, na którym wspólnie z dr. Wojciechem Pabianem – ginekologiem, endokrynologiem i andrologiem – konsultuję pacjentów.
Po konsultacji następuje zabezpieczenie odpowiedniego materiału – u kobiet czas ten determinuje cykl miesiączkowy, ale możemy też przeprowadzić stymulację komórki metodami hormonalnymi w ciągu kilku dni. Jeśli natomiast mówimy o metodzie eksperymentalnej – pobraniu tkanki jajnika – zabieg taki można wykonać z dnia na dzień. U mężczyzn jest to prostsze, ponieważ wystarczy pobrać nasienie. Trudniej jest u chłopców, ale nasi specjaliści pediatrzy pobierają taki materiał także u dzieci.
Czy po zakończonym sukcesem leczeniu onkologicznym należy odczekać, zanim rozpocznie się starania o zajście w ciążę z wykorzystaniem zabezpieczonego materiału?
My, onkolodzy, zawsze mówimy, że kluczowe jest odczekanie pierwszego roku – to minimum. Później, przez następne 5 lat pacjent pozostaje objęty ścisłym nadzorem lekarskim, ale w tym czasie może już się starać o poczęcie dziecka.
Czy istnieją sytuacje, kiedy trzeba wybierać między skutecznością leczenia onkologicznego a zachowaniem płodności?
Taka sytuacja może dotyczyć przede wszystkim nowotworów pewnych części narządu rodnego, tzn. szyjki macicy i jajnika. W takich sytuacjach sposób postępowania jest jasny – pierwszeństwo ma zawsze leczenie onkologiczne, zarówno jeśli chodzi o zakres leczenia, jak i czas. To żelazna zasada.
Wspominał Pan o doktor Teresie Woodruff, która ukuła termin oncofertility. Poznał ją Pan osobiście? Jaki miała wpływ na Pana pracę?
Doktor Teresa Woodruff jest moją przyjaciółką; utrzymujemy stały kontakt, odwiedzamy się, spotykamy na konferencjach. Jako ginekolog i onkolog specjalizowałem się przez około 22 lata, zdobywając doświadczenie również w Nowym Jorku – w Polsce nie było jeszcze wówczas takiej specjalizacji. Właśnie dzięki temu poznałem dr Woodruff, a także amerykański system oncofertility.
Kiedy zacząłem zajmować się tą dziedziną, najpierw zwróciłem się w stronę Niemiec, gdzie Fertiprotekt już funkcjonowała. Krakowska klinika nie była jednak wtedy jeszcze znana, więc nawiązanie kontaktu się nie powiodło. Napisałem wtedy list do dr Wodrooff, a ona mnie zaprosiła, przyjęła z otwartymi ramionami, dzieliła się swoją wiedzą i materiałami. Natomiast koledzy po fachu z Niemiec nawiązali z nami kontakt po 2 latach działalności Oncofertility Consortium – rozpoczęliśmy wówczas trwającą do dzisiaj współpracę.
Rozmawiała Maria Zimny
Prof. dr hab. n. med. Robert Jach – ginekolog, onkolog, specjalista endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, kierownik Oddziału Klinicznego Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitalu Uniwersyteckiego w Krakowie, Przewodniczący Grupy Roboczej ds. Zachowania Płodności u Chorych Onkologicznych PTGO (Oncofertility Polska), Prezes Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy.
