Jak dochodzi do rodzenia dziecka, nagle chcemy mieć pełną technicyzację, rozprucie brzucha – kompletnie sztuczną a nie eko rzeczywistość – mówi prof. Piotr Sieroszewski, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.
Prof. Piotr Sieroszewski. Fot. ŁUW
Beata Igielska (zdrowie.pap.pl): To dobry moment, żeby porozmawiać o cięciach cesarskich, organizował Pan XXVII Kongres Europejski Towarzystwa Ginekologów Położników, 2 tys. uczestników i 600 abstraktów, więc wiedza świeżutka.
Prof. Piotr Sieroszewski: Cięcie cesarskie było jednym z tematów poruszanych na Kongresie, bo ten zabieg jest podstawowy w położnictwie i jeden z najczęściej wykonywanych u kobiet. My na ten temat cały czas dyskutujemy. Niestety, odsetek cięć cesarskich jest zbyt duży. To trend europejski, światowy i bardzo polski, bo u nas ponad 40% porodów rozwiązuje się za pomocą cięć cesarskich. Wiemy choćby z oświadczeń WHO, ginekologiczno-położniczych towarzystw europejskich i światowych, że odsetek ten nie powinien przekraczać 10-15 proc. wszystkich porodów. To zawsze powinna być operacja ratująca zdrowie i życie matki i dziecka. Wszystko co odbywa się ponad te wskazania, jest powodowane względami niemedycznymi.
Powiedzmy też od razu, że w przypadkach takich jak śmierć młodej kobiety z Nowego Targu chodzi nie o wykonanie cięcia cesarskiego, lecz o zareagowanie na objawy zakażenia wewnątrzmacicznego poprzez farmakologiczną indukcję poronienia.
Ubolewamy nad śmiercią i nieszczęściem każdej naszej pacjentki, staramy się pomagać, jak najlepiej, ale nie jesteśmy wszechmocni i czasami choroba zwycięża. Natomiast jeśli w Nowym Targu były zaniedbania, winnych trzeba koniecznie ukarać, ale nie poprzez medialne osądy, tylko po analizie biegłych powołanych przez sąd.
Jakie okoliczności są wskazaniem do zabiegu cięcia cesarskiego?
Jest kilka punktów, o których warto pamiętać. To jest też bardzo specyficzne dla poszczególnych krajów i kontynentów. W Polsce jest kilka przyczyn nadmiarowych cięć cesarskich. Pierwsza – rośnie wiek pierwszego porodu. To trend wszystkich gospodarek rozwiniętych na świecie. W tej chwili pierwszy poród jest powyżej 30. roku życia. A im kobieta jest starsza, tym więcej ma różnych chorób towarzyszących, które mogą wymagać skrócenia porodu, a więc rozwiązania operacyjnego. Po drugie, towarzyszy nam choroba również charakterystyczna dla gospodarek rozwiniętych – otyłość. Im większy jej stopień, a niestety, w Polsce narasta dramatycznie epidemia otyłości, tym więcej obciążeń z tym związanych, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca itp. Przy skrajnym nadciśnieniu tętniczym czy rozchwianej cukrzycy cięcie cesarskie jest jedynym rozwiązaniem. Ponadto cięcie cesarskie niesłusznie jest postrzegane przez kobiety jako bezpieczniejsze, wygodniejsze, jako sposób rozwiązania ciąży, który jest pewny, gdzie można ustawić datę. Jesteśmy w takim kręgu kulturowym, który chce wszystko kontrolować, to dlaczego nie kontrolować też daty porodu.
Tu przydadzą nam się do badania Geerta Hofstede, holenderskiego psychologa społecznego, który opracował mapę geograficzną, jak się różnimy. Jednym z wyznaczników opracowanego przez niego kompasu kulturowego jest unikanie niepewności. Polacy są najwyżej wśród Europejczyków, jeśli o to chodzi. Na skali od 0 do 100 Polacy mają 93, a Duńczycy – 23. Dlatego u nas jest najwyższe zużycie antybiotyków Europie, bo z każdym kichnięciem pędzimy do lekarza i prosimy o antybiotyk. Ale jest też kwestia odpowiedzialności zawodowej położników. Ci z gabinetów prywatnych ustawiają daty cięć cesarskich: pani Kasiu, lecę na narty, to tego dnia zrobimy cięcie.
Przykład z gabinetami prywatnymi to tylko część prawdy, bo dotyczy tych, którzy żyją na wysokim poziomie ekonomicznym. Generalnie zaś niepewność dotyczy niemal wszystkich Polaków. A w dodatku im mniej kobieta wykształcona i świadoma, tym jej strach przed porodem siłami natury jest większy.
Kolejnym jest strach przed bólem, zupełnie zrozumiały. Nie ma dostępu do znieczulenia zewnątrzoponowego we wszystkich porodówkach. To błąd systemowy. Nie ma anestezjologów, nie ma kto znieczulać. Jeśli kobieta boi się bólu, woli mieć poród bezbólowy. Jedynym rozwiązaniem jest cięcie cesarskie, bo wtedy musi być znieczulenie. To nie jest rozwiązanie medyczne, ale to jest problem w Polsce bardzo rozpowszechniony poprzez braki lekarzy anestezjologów.
Kolejna sprawa to lęk lekarzy przed odpowiedzialnością karną. Chciałbym przypomnieć, że w tej chwili żyjemy w takich realiach, że każda skarga, każde roszczenie, jest natychmiast kierowane do prokuratury, gdzie jest rozpatrywane przez prokuratora i powołanych przez niego biegłych. Oczywiście, większość z tych spraw wcale nie kończy się skazaniem, ponieważ roszczenie może zgłosić każdy i ma za darmo prowadzony cały proces roszczeniowy. Mamy społeczeństwo nakręcone przeciwko lekarzom i pracownikom ochrony zdrowia, co jest dla mnie niezrozumiałe.
Ale też nakręcone przeciwko nauczycielom.
Przeciwko wszystkim ludziom wykształconym tak naprawdę. Nie rozumiem tego, ale w takiej sytuacji żyjemy. Teraz proszę sobie wyobrazić, że jeżeli składamy skargę do prokuratury, gdzie zostały stworzone specjalne wydziały do walki z lekarzami, czyli ds. medycznych, wówczas każde roszczenie jest postrzegane jako potencjalna sprawa karna. Dlatego nasze środowisko od dawna walczy o zmianę sposobu postrzegania roszczeń, ponieważ najczęściej jednak dochodzi do powikłań, a nie do błędów w sensie celowych zaniechań czy nieprawidłowości związanych z niewłaściwym leczeniem, diagnostyką i z wprowadzonym dalszym leczeniem. Powikłania powinny być rozpatrywane w sensie odszkodowawczym. Krótko mówiąc, mam nadzieję, że kolejna komisja przy Ministrze Zdrowia, która ma się tym zająć, rzeczywiście doprowadzi do tego, że lekarze przestaną się bać.
Jak się ma ta sytuacja prawna do odsetka cięć cesarskich?
Jeśli wyobrażamy sobie poród drogami natury, który jest monitorowany przez kardiotokografię i mamy jakiekolwiek zaburzenia tętna, które wcale nie muszą być zagrożeniem dla płodu, wówczas każdy z nas woli wykonać cięcie cesarskie, ponieważ wtedy będzie wiedział, że „zapobiegł” wszelkim możliwym powikłaniom. Bo w razie powikłania, jak mówiłem, możemy trafić w ręce prokuratora. Czy zostaniemy skazani, czy nie, ciągnie się za nami legenda tego, który latami chodzi do prokuratury i tłumaczy się. Kto tego chce? To jest pierwsza rzecz do zmiany w Polsce, bo to jedna z dużych przyczyn nadmiarowych cięć cesarskich.
Jak wszystko to, o czym już mówiłem, pozbieramy do jednego worka, będziemy wiedzieli, dlaczego mamy o 20% cięć cesarskich za dużo. W 1999 r, czyli 20 lat temu, w Polsce było 19% cięć cesarskich, czyli mniej więcej tyle, ile było wskazań medycznych. W tej chwili mamy ponad dwa razy tyle.
Co nie zmienia faktu, że wciąż mamy sporo przypadków, że rodzą się dzieci niedotlenione albo z innymi poważnymi problemami okołoporodowymi. Gdzie więc jest złoty środek? Pewnie neonatolodzy mają trochę inne zdanie o cięciach cesarskich niż położnicy-ginekolodzy.
Myślę, że wszyscy lekarze mają takie samo zdanie na ten temat. Jeśli rodzimy poprzez cięcie cesarskie, musimy się liczyć z bardzo wieloma niebezpieczeństwami, które czekają w dalszym życiu zarówno dziecko, jak i kobietę po pełnowymiarowej operacji brzusznej. Mówię nie tylko o takich krótkoterminowych powikłaniach, jak krwotok, zakażenie i dużo dłuższy dyskomfort niż po porodzie drogami natury. Ale są także powikłania długoterminowe: ciąże wrastające w bliznę po cięciu, które mogą dawać krwotoki zagrażające życiu. Zdarzają się nawet plamienia, bo w niszy blizny zatrzymują się skrzepy w czasie krwawienia miesiączkowego i kobieta cały czas plami. Powikłań jest naprawdę bardzo dużo. I to najważniejsze – obniżenie płodności. Jest dowiedzione w wielkich analizach medycznych, na wielu setkach tysięcy pacjentek, że zajście w ciążę i donoszenie jej po cięciu cesarskim jest związane z większym ryzykiem niż u kobiet rodzących drogami natury.
Jeśli chodzi o dzieci urodzone za pomocą cięcia cesarskiego, także mamy bardzo szerokie badania w pediatrii, pokazujące, że te, które nie przeszły stresu porodowego, które nie nabyły poprzez przejście przez drogi rodne mikrobiomu matki, mają większe ryzyko otyłości, astmy, zaburzeń oddechowych. Naprawdę jest bardzo wiele nieprawidłowości u dziecka, które urodziło się przez cięcie cesarskie. I z tymi faktami medycznymi nie da się dyskutować. 20% cięć to jest ta granica, gdzie możemy uznać, że wszelkie wskazania medyczne przy porodzie zostały zachowane.
A gdy jest sytuacja, że dziecko źle wchodzi w kanał rodny, tzw. wysokie proste stanie główki, a w niektórych klinikach nie robi się cięcia cesarskiego, czym to grozi?
Trudno na przykładzie przypadków indywidualnych sądzić o prawie wielkich liczb na niwie społecznej. Jeśli rzeczywiście głowa nie schodzi, nie wstawia się do kanału rodnego, to jest wskazanie do cięcia. Kiedyś zakładano kleszcze, żeby sprowadzić główkę do kanału rodnego, ale tego od 30 lat nikt nie robi.
Co zrobić, żeby cięć cesarskich było mniej?
To jest bardzo trudne pytanie. Po pierwsze, przydałaby się duża ogólnopolska kampania informacyjna dla kobiet, która uświadomiłaby, że cięcie to jest pełnoskalowa operacja brzuszna, dająca mnóstwo powikłań. Ludzie boją się zoperować wyrostek czy pęcherzyk żółciowy, a tu musimy rozpruć pół brzucha i wszystkie powłoki. To naprawdę może się źle skończyć. Czyli po pierwsze kobiety muszą wiedzieć, że to nie jest zdrowy sposób rozwiązania ciąży. Potem mogą mieć zespół bólowy, plamienia, o których mówiłem i kłopot z zajściem w kolejną ciążę albo powikłania w trakcie jej trwania.
Druga sprawa – trzeba uświadomić kobiety, że dzieci po porodach drogami natury dużo lepiej się rozwijają. Przez ingerencję chirurgiczną upośledzamy cały mechanizm przygotowania dziecka do życia poza ustrojem matki po urodzeniu. To nigdy dobrze się nie kończy. Wszystkie publikacje naukowe, na których opieram moją wypowiedź, są doskonale udokumentowane.
Należy też umożliwić kobietom dostęp do znieczulenia zewnątrzoponowego. To podstawa w położnictwie. We współczesnym świecie każda kobieta wchodząca na porodówkę powinna mieć zaproponowane takie znieczulenie. To od razu likwiduje lęk przed bólem porodowym. To wielka sprawa, która generalnie w medycynie powinna być istotna, czyli likwidowanie bólu. Jesteśmy na tym poziomie cywilizacyjnym, że naprawdę nie musi boleć. To nie jest prawda, co napisano w Biblii: w bólach, cierpieniach będziesz rodziła. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest dostępne w krajach skandynawskich, na wyspach brytyjskich, w Niemczech i odnosi skutek.
Kolejna sprawa to przekonanie naszych ustawodawców, że należy lekarzom zaufać, bo po to jednak kończyli trudne studia, żeby ludziom pomagać, a nie robić z nas bandytów, przestępców. Większość spraw związanych z powikłaniami należy rozpatrywać w kategoriach odszkodowawczych. Bo uważam, że pokrzywdzeni powinni otrzymać odszkodowania i wtedy będziemy leczyli bez lęku.
To dlatego nie ma w tej chwili zbyt wielu położników?
Bo się boją. Podobnie jest z chirurgami. Jeśli wykonają jakikolwiek zabieg, będzie powikłanie i mają iść do prokuratora, by się miesiącami tłumaczyć... To zrozumiały mechanizm psychiczny. Jeśli jest opresyjny system prawny w stosunku do lekarzy, to ich po prostu nie będzie. Jakoś ta prosta prawda do nikogo nie przemawia. I proszę mi wierzyć, tu nie chodzi o pieniądze, o to, że lekarze są tacy chciwi. W tej chwili głównie chodzi o strach.
Do wymienionych postulatów dorzuciłabym jeszcze jeden: przekonać kobiety, żeby w ogóle zachodziły w ciąże. Popatrzmy na statystyki demograficzne. Widzimy też, ile porodówek się zamyka. Może to i dobrze, bo rodzenie w porodówce, gdzie odbywa się jeden poród na tydzień, podnosi niesamowicie ryzyko błędu medycznego.
Liczba porodów spada w sposób dramatyczny, jest coraz gorzej. W ubiegłym roku było ledwo 305 tys., przy czym przynajmniej kilkanaście tysięcy to porody kobiet z Ukrainy. Czyli mieszkanki naszego kraju urodziły poniżej 300 tys. dzieci, co jest najgorszym wynikiem od pół wieku. Nazwijmy rzecz po imieniu – to katastrofa demograficzna. Nie mnie, położnikowi-ginekologowi, mówić, jak to powstrzymać.
Mamy w Polsce około 500 oddziałów położniczych. Jeśli rozłożymy na tę liczbę niewielką liczbę porodów, a są ośrodki, w których one się koncentrują, to te, które mają porodów mniej niż 300 rocznie, nie mają racji bytu. Już pomijam fakt, że to po prostu niebezpieczne, bo kadra nie podlega ciągłemu szkoleniu w praktyce, ale też koszty utrzymania takiego ośrodka są ogromne. Cały czas musi być położnik, anestezjolog, pielęgniarki anestezjologiczne, położne – wszystko musi funkcjonować, a nie ma dla kogo. To już łatwiej byłoby kupić helikopter i wozić rodzące do centrów położniczych. Wiadomo, że tam porodów jest dużo i personel ma doświadczenie. Tak jest w każdej dziedzinie medycyny, tak jest w życiu: jak się ma praktykę, wszystko robi się lepiej.
24 grudnia 2022 roku na oddziale ginekologiczno-położniczym szpitala w Kielcach zmarła 41-letnia pacjentka po zabiegu cięcia cesarskiego. Dziecko przeżyło. Trochę nie do uwierzenia w XXI w.
Zawsze jest mówione: na pewno lekarze zawinili. I zawsze wyrok społeczny jest wydany wcześniej, niż wyda go prokuratura. Każdy chce mieć szybkie rozwiązanie. Przy czym ci, którzy tak szybko ferują wyroki, nie znają się kompletnie na medycynie. To nas specjalnie jakoś nie dziwi.
Na koniec, czego życzyć położnikom oprócz większej liczby kobiet w ciąży?
Normalności, unormowania.
I chyba, żeby kobiety miały świadomość, że cięcie cesarskie nie jest „OK”.
Powtórzę: to jest operacja ratująca życie, a nie sposób na rozwiązanie ciąży! W tej chwili jesteśmy tacy eko, to bądźmy eko w tym jednym z najważniejszych naszych aktów życiowych. Mówimy o śladzie węglowym, ociepleniu klimatu, a jak dochodzi do rodzenia dziecka, co zdarza się raz, dwa lub trzy razy w życiu, nagle chcemy mieć pełną technicyzację, rozprucie brzucha – kompletnie sztuczną, a nie eko rzeczywistość.
Rozmawiała Beata Igielska (zdrowie.pap.pl)
Prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski – prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, kierownik I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Od ponad 25 lat zajmuje się ultrasonografią. Jest specjalistą w położnictwie, ginekologii oraz perinatologii, współpracuje z wieloma ośrodkami w kraju i zagranicą. Od wielu lat prowadzi ośrodek diagnostyki prenatalnej w Łodzi, zajmując się całościowo problematyką patologii rozwoju ciąży.
